Folkesundhed på dagsordenen

Forebyggelse er en vigtig strategi i relation til de folkesygdomme, som præger dagens Danmark. Middellevetiden er stigende, men stadigt flere lever med kroniske eller langvarige sygdomme, og der ses en vækst i flere sygdomme, som ikke er dødelige, f.eks. muskel-skelet-sygdom og psykisk sygdom. Særlig opmærksomhed får sygdomme og tilstande, som kan være delvist betinget af livsstil, som type 2-diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdom og fedme.

Foto: Søren Svendsen

Ordet forebyggelse følges meget ofte af ordet sundhedsfremme - eller omvendt. Denne artikel handler om forebyggelse og sundhedsfremme - dels definitioner af begreberne, dels eksempler på, hvor forebyggelse og sundhedsfremme er mulige i de rammer, som sygeplejersker nu og i fremtiden kan forventes at komme til at arbejde i, på sygehus og i kommunalt regi. Derudover gives eksempler på strategier og metoder, der kan benyttes i forebyggelse og sundhedsfremme.

Området forebyggelse og sundhedsfremme er multidisciplinært. Der anvendes forskningsbaseret viden fra mange videnskabelige områder, sociologi, psykologi, sygepleje, medicin, kommunikation og økonomi, hvilket gør arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme både komplekst og udfordrende.  

Tre slags forebyggelse

I de seneste år er der kommet en række mere eller mindre forskellige bud på definitioner af forebyggelse og sundhedsfremme.

Side 35

Billede

Side 36

 Begreber er sociale konstruktioner, der er bærere af faglige traditioner og faglig viden. For forebyggelse og sundhedsfremme gælder, at det er dynamiske begreber, som defineres og forstås forskelligt over tid, og som kan påvirkes af politiske holdninger. Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, som er oprettet af Sundhedsstyrelsen, er for øjeblikket i færd med at udvikle en række definitioner, bl.a. inden for forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. En indledende terminologiworkshop i oktober 2004 viste, at der er mange forskellige holdninger i spil, når det drejer sig om definitioner inden for dette område.

Forebyggelse eller sygdomsforebyggelse defineres oftest som en indsats, der har til formål at fjerne sygdom eller risikofaktorer for sygdom. Forebyggelse opdeles oftest i primær, sekundær og tertiær forebyggelse (1): 

• Primær forebyggelse. Indsatser, der har til formål at forhindre, at sygdom opstår - også kaldet den borgerrettede forebyggelse, fordi den foregår blandt raske mennesker.
• Sekundær forebyggelse. Indsatser, der har til formål at opspore personer med de første tegn på sygdomsudvikling for at hindre videreudvikling af sygdom (f.eks. ved screening).
• Tertiær forebyggelse. Indsatser, der har til formål at forebygge forværring af allerede opstået sygdom og at fastholde funkti- onsevnen hos den syge (rehabilitering) - også kaldet den pa tientrettede forebyggelse.

Sundhedsfremme har et bredere sigte og handler om at styrke individuelle og sociale forandringsprocesser, der gør det muligt at leve sundere (1). Sundhedsfremme kan defineres som en indsats, der øger individets modstandskraft og almene evne til at klare sig, eller som en indsats, der styrker sundhed og livskvalitet. Man kan også definere sundhedsfremme som indsatser, der har til formål at sætte mennesker i stand til at kontrollere eller påvirke deres sundhed for at forbedre eller bevare den bedst muligt (1,2).

Ved sundhedsfremme er målet først og fremmest at øge følelsen af sammenhæng, dvs. følelsen af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed - eller med andre ord at styrke livsmod, livsglæde, handleevne og fornemmelse af overskud i hverdagen (såkaldt salutogenese).

Foto: Søren Svendsen

Nogle finder, at der er meget stor forskel på sundhedsfremme og forebyggelse, afspejlet i metoderne, der karakteriseres som henholdsvis moraliserende og deltagerorienterede. Forebyggelse og sundhedsfremme sættes op som modsætninger, hvor sundhedsfremme skulle være drevet af håb og forebyggelse af frygt (2).

Denne skarpe skelnen mellem begreberne er problematisk. Begreberne kan i stedet ses i sammenhæng, og deltagerinvolvering og handlekompetence kan tænkes ind i både forebyggelse og sundhedsfremme (3). Sundhedsfremme kan måske også beskrives som en særlig forebyggelsesmetode, der har til formål at styrke individer og grupper, og som kan anvendes i primær, sekundær og tertiær forebyggelse, evt. i samspil med andre forebyggelsesmetoder. 

Spørgsmålet er, hvilken betydning denne teoretiske diskussion har for den praktiske forebyggende og sundhedsfremmende indsats, som f.eks. sygeplejersker yder. Der er et stort overlap mellem forebyggelse og sundhedsfremme, og i praksis kan det ofte være svært at skelne forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter fra hinanden (1). I de fleste indsatser vil det være naturligt og relevant at have både en forebyggende og en sundhedsfremmende tilgang.

Nye tiltag på sygehuset
Sygeplejersker arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme mange steder i det danske samfund. På sygehusene har forebyggelse i særlig grad været på dagsordenen i de sidste ti år. 

I Lov om forebyggelse i sundhedsvæsenet fra 1995 står der, at sygehusvæsenet skal medvirke til at udvikle den sundhedsfremmende og forebyggende indsats. I den daværende regerings Folkesundhedsprogram 1999-2008 (4), står der, at forebyggelsesindsatsen på sygehusene skal videreudvikles og kvalitetsudvikles, og at forebyggelse og sundhedsfremme skal indføres systematisk på sygehusene. Den nuværende regerings sundhedsprogram Sund hele livet (5) har bl.a. fokus på kronisk sygdom og den indsats, der skal sikre, at mennesker med kronisk sygdom påvirkes mindst muligt af deres sygdom i hverdagen. 

Hvis sygehusene skal nå disse mål, er det indlysende, at sygeplejersker på sygehuse må engagere sig i forebyggelse og sundhedsfremme - og der er mange muligheder for dette. På sygehus er der først og fremmest mulighed for sekundær og tertiær forebyggelse. 

Eksempler på forebyggelse på sygehus er typisk rettet mod kendte komplikationer. F.eks. får operationspatienter antikoagulerende medicin som tromboseprofylakse, de smertebehandles, mobiliseres og ernæres aktivt for at undgå funktionstab og forskellige komplikationer, og før planlagte operationer kan de motiveres og støttes i et rygestop og/eller reduktion af et alkoholmisbrug, som forhøjer risikoen for postoperative komplikationer. Et andet eksempel er kræftpatienter med pårørende, som tilbydes hyppig kontakt telefonisk og ambulant af bl.a. kontaktsygeplejersken fra sygehuset, hvor formålet er psykosocial støtte og forebyggelse af depression og angst (6,7). 

Rygestop er i stadigt stigende grad en del af patientforløb på sygehus, og det har vist sig, at det i høj grad er sygeplejersker, der varetager vejledning om rygestop (6,8,9). Ligesom sygeplejersker varetager generelle forebyggelsessamtaler og samtaler om alkoholforbrug samt eventuelt henviser patienterne til relevante tilbud som vejledning om kost og fysisk aktivitet (8-13). 

For patienter fra specifikke patientgrupper kan der etableres rehabiliteringsforløb, hvor sygeplejersker spiller en meget væsentlig rolle for gennemførelsen af den systematiske rehabilitering. F.eks. for patienter med hjerte-kar-sygdom, KOL og type 2-diabetes. Rehabiliteringstilbud indeholder oftest undervisning om en specifik sygdom samt behandling og forebyggelse, træning i relevante praktiske og tekniske færdigheder som måling af blodsukker eller brug af medicin samt træning i at sætte mål for sig selv og nå dem (opnåelse af handlekompetence). 

Derudover kan der gives social støtte og træning i at få hverdagen til at fungere med en kronisk sygdom, hvilket ofte sker

Side 37
 

ved gruppebaseret patientundervisning i såkaldte patientskoler. Her er der ideelt set mulighed for, at patienter kan udveksle erfaringer og støtte hinanden. Imidlertid har det vist sig, at der er sparsom dokumentation for effekten af gruppebaseret patientundervisning inden for folkesygdommene, så det er nødvendigt fortsat at monitorere og evaluere specifikke indsatser for at se, om de faktisk har den ønskede effekt. 

Der findes efterhånden en del relevant litteratur, som beskriver effektive metoder til forebyggelse på sygehus (6-16). 

Ældre og sundhedspleje

I kommunalt regi kan sygeplejersker arbejde med både primær, sekundær og tertiær forebyggelse og sundhedsfremme til borgere i alle aldre. Sundhedsplejersken ser de nyfødte og børn på forskellige alderstrin, primærsygeplejersken kommer i hjemmet hos borgere i alle aldre, men ikke mindst hos de ældste borgere. 

Betydningen af sygeplejersker og sundhedsplejerskers forebyggende indsats blev dokumenteret meget klart i forbindelse med pludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød). Da sovestilling på maven blev identificeret som en substantiel risikofaktor for vuggedød, blev alle spædbørnsforældre vejledt om dette på fødeafdelingen, hos praktiserende læge og ved sundhedsplejerskekontakten. I Danmark faldt andelen af spædbørn, der sov på maven fra ca. 40 pct. i 1990 til 3 pct. i 1995, hvilket var et langt bedre resultat end i andre europæiske lande og USA (1). 

Mange sygeplejersker arbejder med forebyggende hjemmebesøg hos ældre over 75 år. I enkelte kommuner er der etableret rygestopklinikker (f.eks. Herlev og Københavns Kommuner), ligesom kommuner i Sund By-netværket har tilbud om sundhedsfremme og forebyggelse, udført af bl.a. sygeplejersker.

Primærsygeplejersker burde have mulighed for at arbejde både forebyggende og sundhedsfremmende på områderne rygning, fysisk aktivitet, alkohol, kost, netværk, fald m.m. Indsatsen kunne dels dreje sig om konkret at forebygge ubehagelige hændelser som sygdom og fald, dels at øge livskvaliteten og gøre hverdagen bedre og nemmere at håndtere. 

De fleste kommuner har formentlig også intentioner om at integrere forebyggelse og sundhedsfremme i primærsygeplejerskens arbejde, men i den budgetmodel, som kommunerne arbejder med, er forebyggelse sjældent beskrevet og prisfastsat. Det betyder, at forebyggelse og sundhedsfremme ikke struktureret og formaliseret indgår i ydelserne.  

Dermed er det oftest helt op til den enkelte primærsygeplejerske i den enkelte kontakt med borgeren at forsøge at se muligheder og at finde tid til forebyggelse og sundhedsfremme - og i øvrigt at tilegne sig relevante kvalifikationer til dette.  

Nye opgaver i kommuner

I forbindelse med kommunalreformen lægges ansvaret for en lang række forebyggelsesopgaver i kommunerne, som skal varetage genoptræning og rehabilitering, der ikke foregår under indlæggelse. Det vil sige, at en række af de forebyggelses- og sundhedsfremmeaktiviteter,

Side 38

som nu foregår på sygehuset, skal foregå i kommunalt regi. 

Det indebærer etablering af et samarbejde mellem sygehus og kommune, hvor aktiviteterne kan sættes i gang på sygehuset og føres videre i primær sektor - eller hvor patienterne på sygehuset kan informeres om tilbud i kommunen. Det indebærer imidlertid også etablering af en række forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud, som ikke systematisk findes på nuværende tidspunkt, hverken i sygehusregi eller i kommunalt regi. Det er oplagt, at der her er en lang række relevante opgaver for sygeplejersker. 

I forhold til overvægt og fysisk inaktivitet blandt børn og unge kan der etableres kommunale tilbud, som er rettet mod forebyggelse såvel som behandling. 

Sundhedsplejersker kan vejlede småbørnsfamilier om kost og trivsel for at forebygge overvægt og fedme og kan desuden medvirke i relevante tilbud til børn og unge, der allerede er overvægtige. Det er svært at overdrive betydningen af rygestoptilbud til de borgere, der er motiverede for det. Her vil sygeplejersker kunne gøre en væsentlig indsats. Sygeplejersker kan også medvirke til at skabe gode rammer for fysisk aktivitet i lokalsamfundet og generelt deltage i udformningen af en forebyggelses- og sundhedspolitik i kommunen.

Inden for den mere patientrettede forebyggelse kan kommunalt ansatte sygeplejersker indgå i tværfaglige team, der f.eks. varetager

• opsporing (f.eks. af personer med type 2-diabetes) med henblik på visitation til relevante forebyggelsestilbud og tidlig behandling
• præoperative tilbud for patienter, der venter på kirurgiske indgreb (f.eks. fysisk træning, kostvejledning og rygestop
• rehabiliteringsopgaver i relation til patienter med kroniske sygdomme som hjerte-kar-sygdom, hjerteinsufficiens, KOL, type 2-diabetes og apopleksi (f.eks. med rygestop, fysisk træning, træning i egenomsorg og træning i praktiske, sygdomsspecifikke færdigheder).

Fagmiljø i sundhedscentre
En meget væsentlig opgave er at styrke borgeres og patienters handlekompetence i relation til eget helbred mest muligt, dvs. færdigheder i det at leve et godt liv - med eller uden sygdom. Disse nye opgaver lægger op til nytænkning, og her er sundhedscentre 

Side 39

foreslået som omdrejningspunkt for forebyggelse og sundhedsfremme i de enkelte kommuner. Sundhedscentret vil kunne udgøre et lokalt sundhedsfagligt miljø, der kan sikre en kontinuerlig faglig udvikling af området. I et samarbejde mellem sygehus, praktiserende læge, primærsygepleje, sundhedspleje, patientforeninger, idrætsforeninger, skoler, arbejdspladser m.m. kan sundhedscentret betyde en væsentlig forbedring af lokalsamfundets forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud til borgere i alle aldre og i mange forskellige situationer. 

Dette kan ske i form af information om forskellige sygdomme samt forebyggelse og behandling, patientuddannelse, rehabiliteringsforløb, vejledning om sundhedsfremme, forskellige telefonrådgivninger m.m. Der kan også etableres sundhedsfremmetilbud til grupper af borgere med særlige behov, som indvandrere eller socialt udsatte grupper, kontanthjælps- og sygedagpengemodtagere.

Sundhedscentre vil kunne udvikles og organiseres forskelligt afhængigt af lokale behov. Det første sundhedscenter i Danmark for patienter med kronisk sygdom er netop etableret i Københavns Kommune - med en sygeplejerske som leder.  

Bredde eller fokus

Forebyggelse og sundhedsfremme kan gennemføres på mange forskellige måder. Overordnet skelnes mellem massestrategi og højrisikostrategi. 

Massestrategien er rettet mod grupper i lokalsamfundet eller i hele samfundet. Der gøres ikke noget for at identificere højrisikogrupper, men der gøres noget for generelt at ændre og regulere holdninger og adfærd i befolkningen. Strategien involverer ikke direkte enkeltpersoner, men den kræver aktiv medvirken af enkeltpersoner for at få effekt. Den effekt, som kan forventes, er i høj grad opmærksomhed og øget viden om en problemstilling (1).

En massestrategi kan f.eks. tage form af oplysning via tv-spots, plakater og brochurer. Et eksempel er Seks om dagen-kampagnen, som har til formål at øge indtaget af frugt og grønt. En massestrategi kan bestå i afgifter og forbud, f.eks. afgifter på tobak og alkohol samt rygeforbud, rygeregler og forbud mod salg af alkohol til unge under en vis alder. Den kan også omhandle vaccination for smitsomme sygdomme eller etablering af sundhedsfremmende miljøer ved indsatser mod mobning i skoler, stress-coaches eller adgang til motionscentre på arbejdspladser.  

Højrisikostrategien har som mål at identificere og opspore personer i højrisiko, f.eks. med ubehandlet højt kolesterol eller depression, for at tilbyde oplysning, rådgivning og behandling. Evt. kan de praktiserende læger screene for disse tilstande blandt patienterne. Denne strategi involverer enkeltpersoner, kræver flere ressourcer og er noget dyrere, men mere omkostningseffektiv, dvs. man får generelt meget sundhed for de ressourcer, som anvendes (1).

Det ideelle scenarie er ofte en kombination af forskellige strategier med oplysning og miljømæssig støtte til handling og ændring af livsbetingelser med betydning for sundhed. Et engelsk eksempel er ”The Southern Cambridgeshire Falls Prevention Project” (17, s.105), hvor man i en kommune har udviklet relevante screeningsredskaber, der kan afdække risiko for fald, har defineret hensigtsmæssige pleje- og behandlingsforløb (patientforløb, referenceprogram) samt har gennemført en række initiativer for at reducere forekomsten af fald:

• en oplysningskampagne om fald samt udlevering af oplysningsmateriale om forebyggelse af fald til alle borgere i kommunen
• adgang til fysisk træning for alle ældre, fysisk træning til alle i beskyttede boliger, på dagcentre og plejehjem
• 10-ugers programmer med uddannelse og fysisk træning for personer med særlig risiko for fald
• næste trin-programmer, organiseret i lokalsamfundet som opfølgning på ovennævnte træningsprogrammer
• brug af hoftebeskyttere til personer med høj risiko for fald i beskyttede boliger og på plejehjem.

Undersøgelser viser, at det er nødvendigt at undersøge, hvilke metoder der er effektive i en specifik forebyggelses- eller sundhedsfremmeindsats - og til stadighed at evaluere og monitorere effekten af indsatser, hvor der ikke på forhånd er solid dokumentation for effekten. 

Sundhedsstyrelsens Videns- og dokumentationsenhed har publiceret en række metodegennemgange (figur 1, side 37), ligesom Sundhedsstyrelsens Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering har udgivet medicinske teknologivurderinger og referenceprogrammer, som præsenterer dokumentation for effektiviteten af forskellige metoder til forebyggelse og sundhedsfremme, f.eks. vedrørende type 2-diabetes (18). Disse publikationer er lettilgængelige og særdeles relevante for sygeplejersker, der arbejder med eller gerne vil implementere forebyggelse og sundhedsfremme. 

Uddannelse nødvendig

At udføre forebyggelse og sundhedsfremme kræver viden og uddannelse. Hvis sygeplejersker skal være centrale aktører inden for forebyggelse og sundhedsfremme, skal de have mulighed for at udvikle de nødvendige faglige kvalifikationer, og de skal have rammer, som gør det enkelt og realistisk at gennemføre relevante aktiviteter. 

En række undersøgelser har vist, at sygeplejersker - og andet

Side 40

sundhedspersonale - ikke umiddelbart føler sig kvalificeret til at indgå i specifikke forebyggende interventioner (19,20). Det er nødvendigt med forskellige grader af målrettet uddannelse (figur 2, side 39).

Samtidig bør forebyggelse og sundhedsfremme så vidt muligt implementeres på et veldokumenteret grundlag, og kvaliteten skal til stadighed monitoreres, både hvad angår gennemførelse og effekt. Der er stadig et stort potentiale i udvikling af effektive metoder. Det gælder den faglige (indholdsmæssige) dimension, men også den organisatoriske. 

Meget tyder på, at kommunalreformen vil give forbedrede rammer for forebyggelse og sundhedsfremme. Nu gælder det om at udnytte mulighederne og få fyldt rammerne ud med det relevante praktiske indhold - og sygeplejersker bør spille en væsentlig rolle i fremtidens forebyggelse og sundhedsfremme. 

Ingrid Willaing er ansat i Muusmann Research & Consulting som chefkonsulent inden for forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering.   

Litteratur

1. Iversen L, Kristensen TS, Holstein BE, Due P. Medicinsk sociologi - samfund, sundhed og sygdom. København: Munksgaard; 2002.
2. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Næstved: Philosophia; 2000.
3. Bruun Jensen B. Pædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. In: Bruun JJ, Hanak LM, Kofoed BG, editors. Sundhedsstyrelsen, Videns- og dokumentationsenheden. Viden og evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2004
4. (www. sst.dk/publ/Publ2004/evidensviden.pdf).
5. Sundhedsministeriet. Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008. København: Sundhedsministeriet; 1999.
6. Regeringen. Sund hele livet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet; 2002.
7. Jørgensen T, Borch-Johnsen K, Iversen L, editor. Klinisk håndbog i forebyggelse på sygehus. København: Munksgaard; 2001.
8. Jørgensen SJ, Hansen HV, Hessov I, Lauritzen JB, Madelung S, Tønnesen H, editor. Operation. Komplikationer kan forebygges. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital; 2003.
9. Mundt K, Fugleholm AM, Hedegaard AM, Jepsen JM. Rygeophør på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; 2001 (forebyggendesygehuse.dk)
10. Dalum P, Sonne TF, Davidsen M. At tale om forandring. København: Tobaksskaderådet; 2000.
11. Ernæringsrigtigt sygehus. Definition og strategi for implementering. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; 2003 (forebyggendesygehuse.dk).
12. Det fysisk aktive sygehus. Definition og strategi for implementering. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; 2004 (forebyggendesygehuse.dk).
13. Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling; 2003.
14. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab; 2004. (forebyggendesygehuse.dk)
15. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Fakta, definition og anbefalinger. København: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; 2004 (forebyggendesygehuse.dk).
16. Mundt K, Jensen M, Kann A, Nielsen AS, Grønbæk M, Tønnesen H, editor. Alkohol - forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital; 2003.
17. Zwisler AD, Schou L, Sørensen LV, editor. Hjerterehabilitering. Rationale, arbejdsmetode og erfaringer. København: Bispebjerg Hospital; 2003.
18. Wanless D. Securing Good Health for the Whole Population. Final report. Crown copyright; 2004 I (www.hm-treasury.gov.uk).
19. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Type 2-diabetes. Medicinsk Teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Medicinsk Teknologivurdering; 2003
20. Willaing I. Rygning og forebyggelse i sygehusregi. Københavns Universitet: April 2000 (masterafhandling). 
21.  Willaing I, Ladelund S. Nurse counselling of patients with an overconsumption of alcohol. J Nurs Scholarsh; in press.