Sygeplejersken skal tale med selvmordstruede

Overalt hvor sygeplejersker arbejder, er de i kontakt med mennesker, der taler om døden, ønsker at dø eller har egentlige selvmordstanker. I Danmark begår omkring 730 mennesker pr. år selvmord, mens 10 gange så mange forsøger på det (1). Bag tallene gemmer sig dybt ulykkelige mennesker, som har haft eller har brug for hjælp.

I gennemsnit berøres fem personer af et selvmord. Det kan være pårørende eller professionelle - f.eks. kontaktsygeplejersken til en gammel mand, der tager sit liv to uger efter indflytning i et plejecenter.

Foto: Morten Nilsson

I Danmark er selvmord lovligt. Det er heller ikke moralsk fordømt. Men hvis sygeplejersken for alvor vil tage ansvar for den svage, respektere, at fuld autonomi kræver visse forudsætninger, og tage vare på livets ukrænkelighed, må hun arbejde ud fra et princip om, at selvmord ikke er en løsning. Hun bør bestræbe sig på til enhver tid at forsøge at forebygge selvmordet (2,3,4). Først og fremmest for at hjælpe den selvmordstruede. Psykolog Jan-Henrik Winsløvs forskning (5) har vist, at ældre personer, der har forsøgt selvmord, bagefter er tilfredse med, at de overlevede.

Selvmord og selvmordsforsøg

WHO definerer selvmord som en handling med dødelig udgang, som afdøde med viden eller forventning om et dødeligt udfald havde foranstaltet og gennemført med det formål at fremkalde de af den afdøde ønskede forandringer (6).

Selvmordsforsøg defineres som en handling uden dødelig udgang, hvor en person med vilje indtager en overdosis medicin eller lignende - eller udviser anden ikke-vanemæssig adfærd, der vil være skadevoldende, hvis andre ikke griber ind, og hvor hensigten har været at fremme vedkommendes ønskede forandringer via handlingens konsekvenser (6).

Et dødsønske er altså ikke en forudsætning for, at der er tale om et selvmordsforsøg. En vanemæssig forgiftning med for eksempel alkohol kategoriseres heller ikke som selvmordsforsøg, selvom det af og til også i fagkredse fejltolkes som et langsomt selvmord. Handlingens fysiske farlighed er heller ikke af betydning for, om der er tale om selvmordsforsøg. En tilsyneladende ufarlig indtagelse af tabletter kan være udtryk for overhængende selvmordsfare lige så vel som et velforberedt selvmordsforsøg med kulilte.

Sygeplejerskens holdning

For at sygeplejersken kan gå aktivt ind for at forebygge selvmord, må hun være bevidst om sine egne holdninger, for de har afgørende betydning for, hvordan hun handler.

Holdninger består af flere komponenter (7): Følelser, viden og handletilskyndelse.

Den emotionelle del handler om sygeplejerskens følelser i forbindelse med selvmord. Følelser kan forstærkes, når man konfronteres med en konkret virkelighed. Hvis sygeplejersken sidder sammen med en person, der taler om sine selvmordstanker, eller hvis hun skal tale med en efterladt, kan vrede, angst eller ligegyldighed påvirke udfaldet af samtalen.

En anden komponent er det kognitive, der har med viden og fornuft at gøre. Fornuften siger måske, at den gamle og meget syge alligevel skal dø inden længe, så det gør ikke den store forskel, om han tager sit eget liv. Den enkelte bestemmer over sit eget liv.

Den sidste komponent er ens tilskyndelse til at handle i situationen. Oplever sygeplejersken en trang til at yde omsorg, til at handle, eller bliver hun afvisende? 

En holdningsafklaring og en holdningsdiskussion kan indledes med, at man svarer på spørgsmålene:

• "Må du tage dit eget liv?"

• "Må din kæreste tage sit eget liv?"

• "Må din mor eller far tage sit eget liv?"

• "Må dit barn tage sit eget liv?"

Ved at skulle tage stilling hertil kommer sammenhængen mellem fornuft og følelser på prøve, og man bliver nødt til også at forholde sig emotionelt til spørgsmålet, hvorved ens holdning sættes under pres. Man skal bruge både hovedet og maven (8), det vil sige både forstand og følelser.

Det samme gælder, når sygeplejersken konfronteres med en konkret situation.

Selvmordstruede

En 13-årig pige, Anna, har taget 15 Panodil-tabletter og bliver indlagt på børneafdelingen til antidotbehandling. Hun virker som en helt almindelig skolepige, snakker med de andre piger på stuen og synes tilsyneladende upåvirket af den alvorlige situation. Familien er forskrækket og uforstående.

I dette eksempel er vi ikke i tvivl om, at der skal følges op. Sygeplejersken er nødt til at tale med pigen om, hvad der gik forud for selvmordsforsøget, og hvad hun tænker og føler nu. 

En 65-årig dame, Birthe, er indlagt pga. opblussen af sin kronisk obstruktive lungelidelse. Hun er træt, har intet overskud, er apatisk og udtrykker tanker og ønsker om, at hun gerne vil dø. Måske har hun konkrete selvmordstanker ud over en kraftig følelse af håbløshed.

Hvad med hende? Vil det ikke bare gøre ondt værre og måske give hende "gode ideer" hvis vi spørger ind til det, kan sygeplejersken tænke. Og er det da ikke hendes egen sag?

Langvarig proces

Selvmordsadfærd udtrykt gennem ord og handlinger kommer sjældent pludseligt. Som regel vil der være bagvedliggende problemer og udløsende faktorer.

Retterstøl m.fl. beskriver det i en figur, der viser suicidalitet som en langvarig proces, der veksler fra vage indre fornemmelser af, at livet er ubrugeligt for én, over udtrykte tanker om at overveje selvmord og frem til et fuldbyrdet selvmord (9). Denne opfattelse kan give en forståelse for, hvordan det kan være, at det for omgivelserne tilsyneladende kommer pludseligt, mens personen, der udfører selvmordshandlingen kan synes, at vedkommende allerede har udtrykt sin lede ved livet og sine tanker om selvmord.

Efter en række selvmordsmeddelelser kan der komme en slags stilstand, hvor personen holder op med at tale om selvmordstanker og give udtryk for, at livet er håbløst. Her kan der være tale om, at personen har eller er i færd med konkrete planer om selvmord, hvilket kan give en form for lettelse. Her er der ekstra grund til at være opmærksom.

Kort efter et selvmordsforsøg synes selvmordsintentionen at være svag, men hvis livssituationen fortsat opleves som fastlåst, uafklaret eller håbløs, kan den dukke op igen.

Risikofaktorer

Risikofaktorer er vigtige alarmklokker, men ikke alle i risikogruppe har selvmordstanker. Omvendt er det ikke sikkert, at personer, der ikke er i risikogruppe, er uden for risiko. Sygeplejersken må derfor skærpe sin opmærksomhed over for mennesker, der kan være selvmordstruede. Hun må spørge for at få at vide, hvordan det forholder sig hos det menneske, hun står over for. Man fremprovokerer ikke selvmordstanker eller handlinger ved at spørge (10,11). Sygeplejersken kan spørge om alt, blot det gøres omsorgsfuldt og medmenneskeligt, og hun tør høre svaret og ved, hvad hun skal eller kan gøre med det.

I Sundhedsstyrelsens "Vejledning til sundhedspersonale" (10) er nævnt de vigtigste risikofaktorer:

• Udskrivelse fra psykiatrisk afdeling inden for de seneste uger.

• Tidligere selvmordsforsøg.

• Aktuel psykiatrisk lidelse, herunder misbrug.

• Nyligt tab af nærtstående, specielt ved selvmord i familien.

• Nydiagnosticeret alvorlig fysisk sygdom.

• Enlig civilstand.

• Detaljerede planer for selvmord. 

Psykologiske karakteristika

De fleste mennesker, som forsøger eller gennemfører selvmord, er deprimerede. Træk, der karakteriserer den selvmordstruede, omfatter derfor også tegn på depression.

Andre psykologiske karakteristika ved den selvmordstruede person kan være (9):

• Håbløshed.

• Manglende evne til at forestille sig ændringer i fremtiden; indsnævret problemløsningsevne, også kaldet kikkertsyn.

• Følelse af at være ladt alene.

• Følelse af at være hårdt ramt.

• Logiske fejl i tænkningen, f.eks. negative automatiske tanker eller flugtfantasier.

• Lav selvværdsfølelse.

• Skamfølelse.

• Lav tærskel for modgang og skuffelser.

• Selvdestruktiv adfærd.

Et eksempel kunne være 94-årige Clara, der er indlagt på geriatrisk afdeling til genoptræning efter collum femoris-fraktur med kompliceret efterforløb, herunder behov for kørestol i flere måneder pga. dårlig heling, lungebetændelse, hjerteproblemer og mange smerter. Hun har været enke i en årrække og været fysisk, mentalt og socialt aktiv. Nu har hun ikke lyst til noget, er ligeglad med mad, ser ingen mening i at træne, føler sig ensom og alene og har svært ved at være afhængig af hjælp. Hun har ingen tiltro til fremtiden. Clara er i risikogruppe, aktuelt belastet, har udpræget kikkertsyn og mangler håb for fremtiden. 

Risikovurdering
Dataindsamlingen skal munde ud i en vurdering af, hvor overhængende faren er for, at den selvmordstruede person gennemfører selvmord.

I Sundhedsstyrelsens vejledning er der overvejende lagt vægt på sundhedspersonalets vurdering. Hvis den selvmordstruede også inddrages i vurderingen, kan det være medvirkende til at fastholde livsviljen, fordi personen oplever sig set, hørt og inddraget i sit eget liv (12). Det i sig selv er livsbevarende, hvorfor den selvmordsforebyggende handling allerede er sat i værk. Det kan f.eks. gøres ved at bede personen om at vurdere, hvor tæt hun eller han er på at udføre en selvmordshandling på en skala fra 1-10. Selv et menneske, der har det meget dårligt, kan gøre det, hvis sygeplejersken samtidig yder empatisk støtte og omsorg (13).

Det er tegn på akut selvmordsfare, hvis personen (10):

• for nylig har foretaget selvmordsforsøg eller haft påtrængende selvmordstanker

• fortsat fremsætter tanker og ønsker om selvmord og er ude af stand til at tage afstand fra dem

• aktivt forsøger at komme til at foretage selvmordshandlinger

• virker stærkt psykisk ustabil og f.eks. udviser svingende sindstilstand med affektudbrud eller apati

• er præget af stærk håbløshed

• har depressive vrangforestillinger

• over for pårørende har givet udtryk for at ville dø

• Hvis personalet har en fornemmelse af, at personen har stærke selvmordsimpulser, selvom vedkommende benægter det.

Foto: Morten Nilsson  

Mål og handlinger
Målet for sygeplejen til den selvmordstruede person fastsættes ud fra situationen og personens ønsker og behov. Selvmord må dog aldrig være en løsning. Det mål er sygeplejersken moralsk forpligtet på og skal styre efter.

Sygeplejersken kan benytte to metoder til at nå målet. Dels samtale med den selvmordstruede person, dels tiltag til at beskytte personen, der vurderes i akut og/eller overhængende selvmordsfare. Handlingerne kan f.eks. bestå i en indlæggelse som med den 13-årige Anna. De kan også bestå i at fjerne farlige ting som knive fra personens omgivelser, eller at en fast vagt overvåger den selvmordstruede.

Hvis sygeplejersken vurderer, at det er umuligt for hende at sikre en akut selvmordstruet person, må hun vide, hvem hun kan kontakte. Der skal være planer for, hvad sygeplejersken skal gøre, og hvem hun kan få fat i til at overtage ansvaret, hvis der pludselig opstår en situation, hvor hun ikke tør forlade personen. Hvis sygeplejersken vurderer, at der er risiko for, at personen kan begå selvmord, må hun sørge for, at personen ledsages hen til de personer, der skal tage over. Det er ikke nok at lave en telefonisk kontakt og så overlade det til personen selv at tage derhen, for undersøgelser viser, at den selvmordstruede ofte ikke har mod og gennemslagskraft til selv at henvende sig (6,10).

Samtale

Samtale med den selvmordstruede person er både et led i vurderingen af selvmordsrisikoen og det intervenerende arbejde. Det er et grundlæggende mål at indgyde håb. At personen i hvert fald får en vag fornemmelse af, at han måske skal udskyde sin beslutning om selvmord lidt endnu. Personen skal give sig selv en chance og se, om han kan få øje på nye muligheder i det liv, som lige nu er fastlåst.

Samtalen skal indeholde elementer som at vinde tid, at hjælpe med løsning af akutte problemer og modvirke kikkertsynet ved at hjælpe personen til at opdage nye løsninger og aspekter.

I eksemplet med Clara er det hende, der skal se nye muligheder. Sygeplejersken skal ikke komme med trøstende og opmuntrende forslag, da det kan virke, som om den selvmordstruede ikke bliver taget alvorligt. Sygeplejersken skal i stedet få Clara til selv at holde fast i de sider af livet, som hun holder af. Sygeplejersken skal gennem sin kommunikation vise, at hun finder hende værdifuld som menneske; hun har stadig meget at give til andre mennesker, hun skal ikke kun modtage hjælp. Hun kan stadig have en fremtid med mening.

Med aktiv lytning forenes den menneskelige kontakt og samtaleteknik. At spørge konkret og direkte kan medvirke til at bryde tabuer om, at der ikke kan tales om selvmordsforsøg. Det betyder noget, at sygeplejersken siger ordet selvmord, og at hun tillader den anden at gøre det, og dermed viser, at hun godt kan tåle at høre det sagt.

Spørgsmål til Anna efter hendes selvmordsforsøg kunne være: 

• Forsøgte du at begå selvmord?

• Hvad gjorde du konkret?

• Hvordan kom tanken om selvmord?

• Havde du overvejet, hvor farligt selvmordsforsøget var?

• Hvad vidste du om de piller, du tog?

• Hvad troede du, der ville ske ved, at du tog pillerne?

• Ønskede du at dø? Eller ville du blot væk fra det hele?

• Tilkaldte du selv hjælp?

• Hvordan ser du på det nu? Er du glad for, at du overlevede?

• Hvordan vil du selv forklare dit selvmordsforsøg?

Som det kan læses af spørgsmålene, undgår vi at spørge: Hvorfor forsøgte du selvmord? Hvorfor kontaktede du ikke nogen forinden? Den type spørgsmål kan virke moraliserende og forstærke skyldfølelsen hos den selvmordstruede person og bevirke en yderligere tilbagetrækning og oplevelse af, at livet er for svært. Det vil ofte være netop den type spørgsmål, den selvmordstruede person har stillet sig selv uden at kunne give tilfredsstillende svar (10).

Åben og direkte samtale

Hvis sygeplejersken er i tvivl om, at en person har selvmordstanker uden dog at havde forsøgt selvmord, kan hun også være meget åben og direkte. Det kunne være Birthe, som udtrykker tanker om at ville dø. Her kunne man spørge:

• Hvor stærkt ønsker du at dø?

• Tænker du tit på det? Hvor tit er det? I hvilke situationer? Når du er alene eller sammen med andre?

• Har du haft selvmordstanker? Har du det stadig? Hvor tit er det? I hvilke situationer? Når du er alene eller sammen med andre?

• Har du haft selvmordsplaner?

• Hvad tænkte du konkret på?

• Hvordan ville du begå selvmord?

• Har du forberedt et selvmord? Hvordan?

• Hvad ville du opnå ved at begå selvmord?

• Kan du opnå det samme på en anden måde?

En anden mulighed kan være "hvordan har du det egentlig-samtalen." Afsættet til denne samtale er, at sygeplejersken tolker, at personen tumler med problemer i sit liv. Hun kan f.eks. indlede med at sige, at hun har lagt mærke til personen, og at det, hun har set, gør hende bekymret, at hun gerne vil vide, hvordan personen har det, og at hun gerne vil hjælpe.

Evaluer forløbet

Den selvmordstruede person bør inddrages i evalueringen af, om han har haft gavn af sygeplejen, hvordan har han det, og hvad han tænker om det forløbne. De samme overvejelser må sygeplejersken gøre sig og også i sygeplejekollektivet, hvor det konkrete forløb evalueres, fordi det kan være for vanskeligt og tungt at skulle bære alene.

Ud over det tilbageskuende har evalueringen et fremadrettet perspektiv. Udarbejdelsen af lokale beredskabsplaner kræver f.eks. en grundig diskussion på arbejdspladsen og kan være med til at højne kvaliteten af det selvmordsforebyggende arbejde.

Inger Jensen og Søren Bech er begge ansat på CVSU Fyn, sygeplejerskeuddannelsen i Svendborg.  

Litteratur

1. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2004/misbrug-og-selvmordsfore... (søgt marts 2005).
2. Rendtorff JD. Selvmordets filosofi. Vera - Tidsskrift for pædagoger 2003; (23):30-9.
3. Sørensen B. Fra tabu til myte. Fakta om selvmordsadfærd. Faktaserien nr. 3. Odense: Center for selvmordsforskning; 2002. www.selvmordsforskning.dk (søgt marts 2005).
4. Stryhn H. Etik og sygepleje. 2. udgave. København: Munksgaard; 2004.
5. Winsløv J-H. Modgang, mestring og livslede. In: Tellervo J, editor. Selvmord blandt gamle mennesker: Myter, viden og forebyggelse. København: Nyt Nordisk Forlag; 2004.
6. Referencegruppen til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark. Undervisningsmateriale. Selvmordsforebyggelse. København: Referencegruppen til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark; 2003.
7. Koester Th, Socialpsykologi. In: Koester Th, Frandsen K, editors. Introduktion til psykologi. Organisme, individ, samfund. København: Frydenlund/Psykologi; 1997.
8. Fleischer E. Den talende tavshed. Selvmord og selvmordsforsøg som talehandling. Odense Universitetsforlag; 2000.
9. Madsen BH, Nordentoft M, Zøllner L. Når selvmordet truer. Livet til debat. København: Munksgaard Danmark; 2003.
10. Sundhedsstyrelsen. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Vejledning til sundhedspersonale. København: Sundhedsstyrelsen; 2004. www.sst.dk (søgt marts 2005).
11. Oestrich IH. Tankens kraft. Kognitiv terapi i klinisk praksis. 2. udgave. København: Munksgaards Bogklubber; 2000.
12. Hawton K, Heeringen K van, editors. The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2000.
13. Harris L, Hawton K, Zahl D. Value of measuring suicidal intent in the assessment of people attending hospital following self-poisoning or self-injury. Br J Psychiatry 2005;186:60-6.