Træning i at tænke sygepleje

På Rigshospitalet etablerede en centerchefsygeplejerske og en seniorforsker et træningsforløb for erfarne sygeplejersker for at fastholde og inspirere dem til at udvikle praksis.

29. marts 2004. Med på en kigger

Når aftenvagten går rundt og hænger skilte op på patientens sengelampe med påskriften F+T, er det udtryk for, at afdelingen ikke er fulgt med tiden. Det lærte jeg i dag på hjertecentret.

Et blinkende lysstofrør og gullig træbeklædning på væggene udgør kulissen for et etårigt uddannelses- og træningsforløb for 12 erfarne sygeplejersker. De er alle ansat på hjertecentret på Rigshospitalet i København i forskellige funktioner. Her er bl.a. en anæstesisygeplejerske, en intensivsygeplejerske og en sygeplejerske med forstand på pacemakere. Forløbet består af 21 dages undervisning over et år, og det er tredje gang, det bliver gennemført. Centerchefsygeplejerske Marianne Tewes og seniorforsker, ph.d. Preben Ulrich Pedersen tog initiativ til det lokale uddannelsesforløb i 2001.

Forløbet ækvivalerer 18 ETCS-point (European Credit Transfer System) og afsluttes med, at hver enkelt sygeplejerske præsenterer sit eget kliniske projekt i et af hospitalets auditorier den 1. april 2005 (se boks side 42).

Jeg er med på sidelinjen, dvs. jeg er med i dele af træningsforløbet for at følge udviklingen i sygeplejen og blandt sygeplejerskerne. Inden undervisningen starter, spørger jeg en af deltagerne, sygeplejerske Pernille Preisler, hvilke forventninger hun har til forløbet: "Jeg føler mig privilegeret over at komme med i et træningsforløb, der er målrettet i forhold til hverdagen," siger hun. Ideen med, at undervisningen foregår på Rigshospitalet sammen med kollegerne, er hun glad for.

"Jeg håber at kunne knytte nogle forbindelser til de andre sygeplejersker fra centret."

Udgangspunktet er en tre cm høj litteraturbunke, som forventes læst, inden undervisningen starter. Det er anden dag, sygeplejerskerne er samlet, og omdrejningspunktet er udvikling og forskning i klinisk sygepleje. Sygeplejerskerne er begyndt at tænke over, hvad deres projektarbejde skal dreje sig om. Et er sikkert. Det skal være relevant for patienterne. Det er en del af konceptet. At sidegevinsten så kan være, at nogle af sygeplejerskerne ender med at tage en masteruddannelse eller videreuddanne sig på anden vis, er en kalkuleret risiko. Bare de bliver lidt længere på Riget.

"Hver gang en sygeplejerske med nogle års erfaring rejser, koster det ca. 100.000 kr. at oplære en ny, så hvis en dygtig og erfaren sygeplejerske kan motiveres til at blive to år mere, er der både sparet penge og fastholdt værdifuld ekspertise," siger Marianne Tewes.

Faste og tørste

Underviseren skal omkring medicinsk teknologivurdering, kvalitetssikring, referenceprogrammer og evidensbegrebet på tre en halv time for at belyse, hvilke metoder der findes, hvis målet er kvalitetsudvikling.

Stilheden fylder lokalet, indtil Preben Ulrich Pedersen begynder at stille konkrete spørgsmål til sygeplejerskernes praksis.

"Hvor mange af jeres patienter faster fra midnat?" Det er der en del patienter, der gør. "Hvorfor?"

"Fordi så er ventriklen ordentlig tom, og patienten kan ikke aspirere," lyder svaret.

"Hvor har I jeres viden fra?"

"Fra procedurebøger og lærebøger."

"Det stod der i en lærebog fra 1901," fortæller Preben Ulrich Pedersen. "Men det er ikke godt nok, for ny forskning viser, at ventriklens tømning er ens for fastende og for drikkende indtil to timer før et indgreb, så hvis patienten først skal opereres klokken 10, kan han godt drikke klokken syv."

En ny diskussion udspringer af spørgsmålet om, hvad en VAS-skala er, og hvad den skal bruges til. "Hvis en patient scorer sine smerter til under tre, skal han ikke have smertestillende," siger en sygeplejerske. "Det står i procedurebøgerne."

Så bryder helvede løs. De andre deltagere sætter spørgsmålstegn ved, hvem der skal bestemme, hvor ondt patienten har, når han sætter streg ved tre på skalaen.

"Hvis en afdeling har mange scorer omkring tre, skal afdelingen revurdere sin smertebehandling," siger Preben Ulrich Pedersen. En VAS-skala er til evaluering, når patienten har fået smertestillende medicin. Ikke til identifikation af smerter. Sådan.

Slut med handlefriheden

"Kravet om evidens medfører, at sygeplejersker skal kunne kigges over skulderen. Sygeplejersker har haft en udstrakt grad af

Side 41

handlefrihed, men det er ved at være forbi," siger Preben Ulrich Pedersen og lægger en overhead på:

At arbejde evidensbaseret i praksis indebærer:

• At formulere et klart klinisk spørgsmål ud fra patientens problemstilling
• At søge i litteraturen efter relevante artikler
• Kritisk at vurdere evidensen af den præsenterede viden på baggrund af dens validitet og anvendelighed
• At integrere denne viden med egen klinisk ekspertise og patientens præferencer
• At evaluere egen præstation, så man næste gang gør det bedre og hurtigere.

"Men hvor får sygeplejerskerne sidste ny viden fra?" spørger han og giver selv svaret. "Nogen skal hjælpe. Ledere og kliniske oversygeplejersker blandt andre."

Klinisk afdelingssygeplejerske Heidi Glud, som deltog i træningsforløbet for et år siden, fortæller det ny hold om sit projekt: "Vurdering af intensive patienters ernæringsbehov. Et pilotprojekt udarbejdet i forbindelse med Hjertecentrets træningsforløb 2002/2003."

Hun underviser i, hvordan de erfarne sygeplejersker kan komme i gang med deres projekt. På hendes overhead lyder det: Metodevalg er afhængigt af:

• Hvad man ønsker at undersøge
• Hvilke midler der er til rådighed
• Hvor præcis en måling der er behov for
• Hvad der er praktisk muligt.

"Det er godt at bruge ekspertbistand og se på, hvordan andre har undersøgt det samme," siger hun og taler videre om dataindsamling, in- og eksklusionskriterier, bearbejdning af data og formidling af resultater med en forbavsende lethed, som får en sygeplejerske til at mumle et "man kan godt blive sådan lidt puha af at høre hende." 

Dagen efter er der fokus på kvalitativ forskning og identifikation af klinisk problemområde. Deltagerne i træningsforløbet skal beslutte, hvad deres projekt skal handle om.

7. juni 2004. Find artiklen

En formiddag med introduktion til litteratursøgning. Bibliotekar Vibeke Witt fra medicinsk bibliotek på Rigshospitalet har tilrettelagt et undervisningsforløb, der både indeholder teori og praktiske øvelser. Vi skal f.eks. finde bøger og artikler skrevet af Kari Martinsen og svare på, om der har været offentliggjort artikler i tidsskriftet Vård i Norden om livskvalitet.

"Begynd at søge litteratur til jeres projekt i god tid," råder hun sygeplejerskerne. "Litteratursøgning er ikke noget, man bare lige lærer." Man kan altid stjæle søgeord i abstract, fortæller hun og understreger flere gange, at sygeplejerskerne gerne må bestille en tid på biblioteket, så de kan få den hjælp, de har brug for.

Om eftermiddagen er emnet kritisk læsning af videnskabelige artikler.

Side 42

Opbygningen af en videnskabelig artikel bliver gennemgået og en konkret artikel skrevet af Preben Ulrich Pedersen dissekeret. "Resultaterne skal formidles nøgternt," fortæller Preben Ulrich Pedersen. Argumenterne skal bringes i diskussionen. Ikke før.

Artiklen giver anledning til en diskussion om evidens. "Må man sove på venstre side, når man er opereret i hjertet?" På nogle af afdelingerne i hjertecentret er svaret: Absolut nej. Andre afdelinger lader det være op til patienten.

Jeg kan høre, at der er mange områder, hvor sygeplejen beror på personlige erfaringer, afdelingens rutiner eller slet og ret tilfældigheder. Hvis man får smag for forskning, er der nok at tage fat på. 

13. september 2004. Faglig kritik
Syv sygeplejersker skal fremlægge det problem, de har valgt at arbejde med, og resten af gruppen stiller spørgsmål. De syv er alle velforberedte og gode til at identificere de svagheder, deres projektarbejde evt. lider under. Preben Ulrich Pedersen, Marianne Tewes og en oversygeplejerske fra hjertecentret deltager, kommenterer og supplerer.

Sygeplejerske Grethe Bendixen vil observere, hvordan og hvor meget patienterne på intensiv afdeling bliver inddraget i plejen. Får de f.eks. en vaskeklud i hænderne, hvis de kan vaske deres eget ansigt? Det fører til en længere diskussion om, hvordan sygeplejerskerne på hendes afdeling vil reagere, når hun observerer deres praksis.

Pernille Preisler vil koncentrere sig om en gruppe patienter, der ofte bliver glemt, stabile patienter med endokarditis, som er indlagt i seks uger for at få intravenøs antibiotika. Sygeplejerskerne har fokus på det fysiske, men hvordan oplever patienterne den lange indlæggelse, hvad er de optaget af?

Dagen går med fremlæggelser og debat. Deltagerne argumenterer fagligt for deres projektforslag. Jeg kan høre, at tonen er mere fri end i starten af træningsforløbet. Der er plads til både ros, kritik og almindelig skepsis.

"Træningsforløbet er blevet til uden at afsætte ekstra ressourcer," fortæller Preben Ulrich Pedersen. "Men oversygeplejerskerne skal have en strategi parat, når sygeplejerskerne er færdige med forløbet, for så har de en masse energi og vil gerne arbejde videre. Det dur ikke, hvis det hele bliver tabt på gulvet. Opgaverne skal være der."

Pernille Preisler har selv defineret opgaven. Hun har dannet et team med sygeplejersker og en afdelingslæge, som skal arbejde videre med sygeplejen til patienter med endokarditis. "Jeg vil gerne prøve tingene af i praksis, arbejde videre med det, jeg har lært." Forventningerne til træningsforløbet er blevet indfriet, synes hun. "Der er en verden, der har åbnet sig. Jeg tænker på en anden måde nu, og jeg har fået et indblik i, hvordan organisationen arbejder med at udvikle sygeplejen," tilføjer hun.

Det er helt i tråd med intentionerne for træningsforløbet: "Sygeplejerskerne skal forstyrres mentalt, så de får lyst til at udvikle praksis," siger Marianne Tewes. "Og vi skal følge op på forstyrrelserne."