Sundhedsvæsenets havarikommission finder årsagen

En patient vågner op under en operation uden at kunne give sig til kende. Efterfølgende lider patienten af mareridt og må følges ambulant.

Huskeanæstesi er et eksempel på en alvorlig utilsigtet hændelse, hvor det vil være oplagt at gennemføre en kerneårsagsanalyse. Metoden er velegnet til at opnå dybere indsigt i et hændelsesforløb for at lære af det skete og dermed undgå, at en lignende hændelse kan finde sted igen (1).

I analysen af tilfældet af huskeanæstesi var der, som i alle utilsigtede hændelser, flere forklaringer og faktorer, der bidrog til identifikation af den egentlige årsag til, at hændelsen kunne ske.

Den egentlige årsag var, at droppet gik fra hinanden, så anæstesimidlet ikke løb ind i patienten. 3-vejs-hane og dropslange var konstrueret, så det var muligt kun at skrue den delvist fast, og da der blev givet antibiotika, kom der øget tryk i droppet, hvilket fik slangen til at løsne sig. Ydermere varede det lidt, før defekten blev opdaget. Det skyldtes, at der var mørklagt på operationsstuen på grund af laparaskopisk kirurgi. Laparaskopisøjler, anæstesiapparat og dropstativ var placeret helt tæt på patienten for at give plads til det kirurgiske indgreb.

Derudover var patienten tildækket med et varmetæppe. Endnu flere faktorer gjorde sig gældende, men er udeladt her af hensyn til patients og personales anonymitet og fortrolighed.

Bedre sikkerhed

Sammenfattende var de faktorer, der førte til hændelsen, en kombination af problemer med udstyret samt begrænsede muligheder for at observere patienten. Det førte til, at man i den pågældende afdeling indførte:

• en mere sikker måde at samle et drop på
• en anden måde at stille udstyret op, så der bliver mere plads omkring patienten og derved mulighed for at lejre patientens arm, så den er synlig og ikke tildækket
• forbedring af lysforholdene.

Ofte er det enkle løsninger, der skal til for at opnå øget patientsikkerhed. Nogle vil nok tænke, at hvis det er tilfældet, må der også være simple måder, hvorpå man helt kan undgå fejl. Her er det, at man skal holde fast i, at hændelser netop sker utilsigtet. Det var ikke meningen, det skulle gå sådan, men en kombination af særlige omstændigheder, utilstrækkelige sikkerhedssystemer og menneskelige faktorer på det pågældende tidspunkt kan udløse, at en patient bliver skadet.

I det lys er der fem farlige ord, som professionelle i sundhedssektoren skal gå uden om, nemlig: "Det sker ikke hos os!" Det er ord, der indebærer skyklapper for øjnene og begrænser evnen til at få øje på risici, der kan foregribes, før der sker en hændelse.

Hændelsen lag for lag

Med Lov om Patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, blev grundlaget lagt for et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. Mange sygeplejersker har i den anledning rapporteret en eller flere hændelser; typisk medicineringsfejl, men også hændelser af anden karakter.

Et rapporteringssystem kan imidlertid ikke stå alene, men må understøttes af forskellige metoder til at lære af hændelserne. Her er det, at kerneårsagsanalysen kommer ind i billedet.

En kerneårsagsanalyse kan beskrives som en systematisk skrællen lag på lag af et hændelsesforløb for på den måde at nå ind til den inderste kerne, dvs. de egentlige årsager til, at det kunne gå galt (1). Hensigten er at opnå læring for dermed at forhindre, at en lignende hændelse kan ske igen. Sagt ganske kort så besvarer analysen de tre grundlæggende spørgsmål:

• Hvad skete der? Her bliver det faktuelle hændelsesforløb beskrevet i et flowdiagram eller i ord. I kronologisk rækkefølge bliver begivenhederne, der førte frem til den utilsigtede hændelse, klarlagt.
• Hvorfor kunne det ske? Med afsæt i det faktuelle forløb bliver mulige problemer med kommunikation, arbejdsmiljø, udstyr, procedurer, oplæring m.v. afdækket. Det sker ved at undre sig og spørge hvorfor, hvorfor, hvorfor og svare fordi ..., indtil det ikke længere giver mening. På den måde opbygger man en logisk kæde af forklaringer, der slutter med den egentlige begrundelse: Kerneårsagen til, at hændelsen kunne ske.
• Hvordan undgå, at det sker igen? Med afsæt i kerneårsagerne, typisk en til tre årsager i den enkelte analyse, bliver der udarbejdet en handlingsplan, der forventeligt vil kunne bidrage til at forhindre en lignende hændelse. 

Lær af det skete

Analysen gennemføres af et tværfagligt team, som afdelingens ledelse eller hospitalets direktion sammensætter. En repræsentant herfra er samtidig leder af teamets arbejde. Den pågældende er også ansvarlig for at gennemføre de ændringer, som teamet foreslår. Når analysen er gennemført, bliver teamet opløst. Den gennemgående person i kerneårsagsanalyser er hospitalets risikomanager, der har erfaring med metoden og viden om patientsikkerhed.

En analyse gennemføres som regel i løbet af to møder af to timers varighed. Risikomanageren udarbejder på baggrund af analysen en rapport, der først godkendes af teamet, hvorefter den bliver sendt til hospitalets øverste ledelse til godkendelse. Herefter bliver der taget stilling til, hvordan man sikrer læring først og fremmest lokalt, hvor hændelsen skete, men også på tværs af hospitalet og evt. på tværs af et amt. Endelig skal resultatet af analysen sendes til det nationale rapporteringssystem for utilsigtede hændelser.

Sygeplejersker, der har deltaget i kerneårsagsanalyser, har ud fra mine erfaringer som risikomanager været tilfredse med, at sådanne analyser kan gennemføres sagligt, fagligt og ved en åben dialog i teamet. Der er trods alt tale om en følsom situation, hvor en patient utilsigtet blev skadet. Udtrykket det andet offer (3) henviser til, at der ud over patienten, der er det første offer, kan være professionelle, der er dybt påvirkede af det skete.

Personalet skal debriefes

Her er det værd at bemærke, at der naturligvis skal ske en opfølgning, umiddelbart efter at en utilsigtet hændelse er sket. Patientens fortsatte behandling skal sikres, og det er korrekt at beklage det skete over for patienten. For de professionelles vedkommende bør der ske en debriefing, men det skal foregå uafhængigt af kerneårsagsanalysen. Kerneårsagsanalysen har alene fokus på problemer med arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedsforanstaltninger og ikke de eventuelle følelsesmæssige reaktioner hos de involverede. Dog har jeg deltaget i analyser, hvor medlemmer af teamet er blevet vrede eller kede af det. Her er det min erfaring, at det kollegiale sammenhold træder til og måske endog bliver styrket, fordi teamets medlemmer har en fælles interesse i at skabe større sikkerhed for patienterne.

Af og til får jeg stillet spørgsmålene: "Kan vi være sikre på, at ændringer som følge af kerneårsagsanalyser ikke blot giver nye huller i sikkerhedssystemerne?" "Hvordan ved du, at det hjælper?" Til det vil jeg svare, at to væsentlige forhold gør sig gældende. For det første skal man være bekendt med de mest effektive principper for sikkerhed. For det andet kan kerneårsagsanalysen ikke stå alene, den er et supplement til de øvrige initiativer, der ligger i arbejdet med patientsikkerhed (se faktaboksen "Effektive principper for patientsikkerhed" på side 24).

Målet er en sikkerhedskultur

Kerneårsagsanalysen er et element blandt øvrige tiltag, der omhandler patientsikkerhed. Her tænker jeg bl.a. på dagligdagens systemer, der sikrer, at den rette patient bliver opereret det rette sted, og at den rette patient får den rette medicin på rette måde. Jeg tænker på kontrolforanstaltninger, der sikrer korrekte blodprøve- og biopsisvar. Og ikke at forglemme de tekniske systemer, der sikrer it, telefonsystemer, elektricitet, vand, varme og forsyninger af ilt og medicinske gasser, også i nødsituationer.

Kerneårsagsanalysen er et valg blandt andre metoder. Metoden er reaktiv og tages udelukkende i anvendelse, når den alvorlige utilsigtede hændelse er sket. Metoden er velegnet pga. sin systematik og den tænkemåde, der ligger bag. Den er velegnet, fordi den er med til at skabe en sikkerhedskultur dels hos de personer, der deltager i analyserne, dels hos de ledere, der er ansvarlige for at gennemføre handlingsplaner og formidle resultater.

Kerneårsagsanalyser er et skridt på vejen mod en sikkerhedskultur, der tillige inkluderer proaktive analyser, hvor man identificerer risici, før de udløser en utilsigtet hændelse.

I arbejdet med at opnå øget patientsikkerhed er kerneårsagsanalysen at sammenligne med andre sektorers havarikommissioner. Her er der tale om Sundhedsvæsenets havarikommission, hvor man ved en dybtgående analyse undersøger, hvorfor det gik galt.

Dog er der en væsentlig forskel, idet kerneårsagsanalysen ikke pålægger ansvar hos enkeltpersoner. Et spørgsmål, der aldrig bliver stillet i analysen, er: Hvem har skylden? Udgangspunktet er, at de involverede handlede med omhu og samvittighedsfuldhed. Når ulykken alligevel kunne ske, må det henføres til utilstrækkelige systemer i organisationen. At hændelsen skete for netop den patient, var forfærdeligt. At netop nogle bestemte professionelle var involveret, var slemt. Men fordi der var huller i sikkerhedssystemet, kunne det være sket for en anden patient og for andre professionelle.

En sådan tilgang er understøttet af § 6 i Lov om Patientsikkerhed (3):

"En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene."

Paragraffen betyder, at sundhedspersoner er beskyttet mod sanktioner som følge af selve rapporteringen og den sagsbehandling og analyse, der finder sted. Det skal dog nævnes, at den samme hændelse kan give anledning til påtale, såfremt patienten vælger at klage til Patientklagenævnet og her får medhold i sin klage.

For god ordens skyld må det også nævnes, at skulle det forekomme, at en patient bliver skadet på grund af forsømmelse eller misbrug af alkohol eller medicin hos en ansat, så har kerneårsagsanalysen intet ærinde. Her skal de bemyndigede systemer træde til.  

Elisabeth Brøgger Jensen er risikomanager i H:S Enhed for patientsikkerhed.

Litteratur

1. Jensen EB. Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed august 2004.
2.  Hermann et al. Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. Forskningscenter Risø september 2002.
3. Lov om Patientsikkerhed i sundhedsvæsenet af 10. juni 2003. Kan downloades fra Dansk Patient-Sikkerheds-Database, dpsd.dk