Akutte patienter oplever flere smerter

Akut opererede mave-tarm-kirurgiske patienter oplever flere smerter end dem, der gennemgår en planlagt operation. En af årsagerne er, at patienter, der gennemgår en planlagt operation, oftere får epidural smertebehandling end patienter, der opereres akut.

Det viser et beskrivende studie lavet på baggrund af data fra en sygeplejedatabase på Bispebjerg Hospitals Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling K, PS-KORK (se boks 1).

Undersøgelsen havde til formål at vurdere kvaliteten af den postoperative smertebehandling til henholdsvis planlagte og akutte patienter.

Baggrunden for undersøgelsen er en erkendelse af, at den postoperative smertebehandling ofte er utilstrækkelig og derved forsinker rehabiliteringen og øger risikoen for postoperative komplikationer.

Data stammer fra 364 patienter, som fik foretaget en større mave-tarm-kirurgisk operation på Bispebjerg Hospital mellem august 2001 og januar 2004. Patientgruppen bestod af 214 akut opererede og 150 planlagt opererede patienter. Patienterne havde fået målt deres smerteintensitet med en visuel analog skala (VAS) de fem første postoperative dage (se figur 1).

I databasen var også registreret, om patienterne havde fået epidural smertebehandling eller var blevet smertelindret intravenøst eller peroralt. 

 Markant forskel i smertebehandlingen

Den gennemsnitlige smerteintensitet målt var signifikant højere i den akutte patientgruppe end blandt de planlagte patienter (se figur 1).

18 pct. af de planlagte patienter scorede VAS > 4 den første postoperative dag. 26 pct. af de akutte patienter scorede VAS > 4.

Der var markant forskel i smertebehandlingen af henholdsvis de planlagte og de akutte patienter.

Dobbelt så mange af de planlagte patienter fik epidural smertebehandling som de akutte patienter. Godt en tredjedel af de planlagte patienter blev smertelindret med intravenøs eller peroral morfin mod godt to tredjedele af de akutte patienter (se tabel 1).

Patienter, der blev smertebehandlet epiduralt, havde en gennemsnitlig VAS-score på 1,4 fra dag 0-4 mod en gennemsnitlig VAS-score på 2,3 blandt patienter, der blev smertebehandlet med intravenøs eller peroral morfin.

Flere internationale undersøgelser bekræfter, at epidural smertebehandling er mere effektiv end intravenøs eller peroral smertebehandling (1,2).

VAS-scoren indgik som et vigtigt parameter ved sammenligning af de planlagte og akutte patienters smertebehandling. Der var dog ikke registreret nogen VAS-score på første postoperative dag for 22 pct. af de planlagt opererede og for 40 pct. af de akut opererede patienter.

De manglende data forringer pålideligheden, hvorfor man skal fortolke resultaterne med forsigtighed. At der mangler oplysninger i sygeplejedatabaser, er også erfaret i en svensk undersøgelse af dokumentationen i en database, der er udviklet med det formål at kvalitetssikre og forbedre den postoperative smertebehandling.

Her fandt man ved regelmæssig audit gennem to år, at 40 pct. af de ønskede data manglede. Det blev dog alligevel vurderet, at de indsamlede data kan bidrage til frembringelsen af ny viden (3).

På baggrund af disse resultater er det altså et udtryk for bedre kvalitet, når patienterne får epidural smertebehandling. Da en større procentdel af de planlagte patienter modtog epidural smertebehandling sammenlignet med de akutte, var kvaliteten af den planlagte patientgruppes smertebehandling bedre end den, de akutte patienter modtog.

Dataregistrering halter

Et af målene for smertebehandlingen i afdelingen var, at ingen patienter oplevede smerter i bevægelse, svarende til VAS > 4. I forhold til dette mål er der stadig mulighed for forbedring.

En forudsætning for at kunne vurdere og forbedre sygeplejeprocedurerne er, at sygeplejerskerne får tilbagemelding på de dokumenterede data. Dette kan ske hurtigt og effektivt ved brug af en klinisk database (4).

En af fordelene ved databaser er, at det er muligt at måle variationer i kvaliteten over tid f.eks. ved at sammenligne resultater på månedsbasis.

Når data er indtastet, kan man til enhver tid trække tal og resultater ud, så man kan sammenligne mange patientforløb i løbet af kort tid og evt. sammenligne kvaliteten med tilsvarende afdelinger.

Eventuelle afvigelser kan danne baggrund for at gennemføre forbedring af kvaliteten.

En af årsagerne til den manglende registrering af data kan være, at det er en ekstraopgave for sygeplejerskerne, som først registrerer data på papir og dernæst i et computerprogram. Derfor tilsidesætter de ofte registreringen af data til fordel for selve plejen. Dette dobbeltarbejde må man dog forvente at kunne undgå ved indførelsen af den elektroniske patientjournal (5,6).

En anden årsag til, at dataregistreringen halter, kunne være, at sygeplejerskerne mangler feedback. Når der fremkommer resultater på baggrund af de indsamlede data, vil tilbagemelding til sygeplejerskerne kunne motivere til fortsat forbedring af sygeplejen.

Det må være et mål i al kvalitetssikring og -udvikling at inddrage plejepersonalet, så det ikke blot bliver et krav, der dikteres fra ledelsen, men en fælles sag og et fælles mål.

Bacheloropgaven "Kvaliteten af den postoperative smertebehandling til akutte og elektive mave-tarm-kirurgiske patienter," som danner baggrund for denne artikel, kan rekvireres ved henvendelse til Lisbeth Roesen Rahbek Leinum: roesenrahbek@hotmail.com eller telefon: 2818 3610.

Litteratur

1. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, et al. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. A Meta-analysis. JAMA 2003;290(18):2455-63.
2. Flisberg P, Rudin A, Linner R, et al. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:457-65.
3. Stomberg MW, Lorentzen P, Joelsson H, et al. Postoperative Pain Management on Surgical Wards - Impact of Database Documentation of Anesthesia Organized Services. Pain Manag Nurs 2003;4(4):155-64.
4. Laustsen S, Krøll V, Madsen I, et al. Grundbog og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Sygeplejefaglig Klaringsrapport, Dansk Sygeplejeråd 2002; p. 4-24. 
5. Egerod I, editor. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000. s. 60-1, 149.
6. Bjørnsson K. Registrerer sygeplejen efter tarmoperationer. Sygeplejersken 2003;(38):10-3.
7. Glindvad J. Udvikling af indikatorer for postoperativ ernæring. København: Master of Public Health Uddannelsen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det sundhedsvidenskabelige fakultet; 2000.