Kom, når du vil

Længere ventelister og knappe ressourcer er begreber, enhver sygeplejerske møder. På Dermatologisk afdeling blev de sygeplejersker, der varetager lysbehandlingen, i efteråret 2004 bedt om at komme med forslag til, hvordan der kunne behandles flere patienter med den eksisterende normering. Behovet for behandling var større end tilbuddet, og ventelisten var uacceptabelt lang. Opgaven blev modtaget med en del skepsis, men også med en positiv følelse af, at nu havde vi mulighed for at få indflydelse.

Ved et sygeplejefagligt møde blev sygeplejegruppen hurtigt enige om, at deres skepsis ved at behandle flere patienter pr. dag var baseret på en frygt for, at det ville få negativ indflydelse på kvaliteten af sygeplejen. Det vigtigste var derfor at finde en løsning, som ikke medførte forringelse for patienterne, og hvor sygeplejerskerne ikke gav køb på fagligheden.

Afdelingsledelsen ønskede at involvere medarbejderne i udvikling af løsningsmodeller, og to af os blev opfordret til at udarbejde et forslag. Vi valgte at arbejde ud fra målsætningen:

• At nedbringe ventelisten til lysbehandling.
• At undgå forringelse af sygeplejen.

Sygeplejen ved lysbehandling

Dermatologisk afdelings kerneopgaver omfatter sygepleje til patienter, der har en hudsygdom med en sværhedsgrad, hvor patienten ikke længere kan klare behandling hjemme trods støtte fra egen læge eller speciallæge. Patienterne har psoriasis, forskellige former for eksem, kløe og vitiligo (pigmentmangel i huden). Aldersmæssigt spænder gruppen fra børn til ældre. De patienter, som får lysbehandling, behandles oftest to eller tre gange om ugen i en til to måneder. Mange patienter modtager flere behandlingsserier i løbet af et år. Lysafsnittet tilbyder behandling med forskellige typer af ultraviolet bestråling, og afsnittet holder åbent alle hverdage mellem klokken 8.15 og 17.30.

I forbindelse med hver lysbehandling foretager sygeplejersken en vurdering af huden med henblik på fastsættelse af lysdosis. Efterfølgende hjælpes patienten med pleje og behandling af huden med fugtgivende cremer og lokalbehandlingsmidler, ofte på hele kroppen.

Sygeplejen omfatter desuden vejledning i patientens hudsygdom, hvad enten sygdommen er nyopdaget, eller den har antaget et kronisk forløb. Vejledningen er relateret til patientens mestringsniveau, individuelle behov, sygdommen, pleje og behandling af huden, herunder smøreteknikker, behandlingsmetode samt opfølgning efter lægekonsultation. Sygeplejen dokumenteres efterfølgende.

Ny organisering af fremmøde

En af de problemstillinger, vi ønskede at tage højde for, var at tilgodese de patienter, der ofte har svært ved at passe behandlingen, samtidig med at de skal passe et arbejde eller en skole. En anden tilgang var, at personalet oplevede spildtid, når nogle patienter enten kom for sent, meldte afbud eller slet ikke kom til aftalt behandlingstid. I arbejdet med en løsningsmodel valgte vi at tage afsæt i behandlingen af patienter med ultraviolet stråling af epidermis (UVB). UVB er den hyppigst anvendte behandlingsform i afsnittet. Der er fem lysmaskiner fordelt på tre behandlingsrum til rådighed. Antallet af patienter, der har behov for behandling, varierer, idet mange hudsygdomme bedres eller forværres afhængigt af årstiden. Til hver behandlingstid var der booket 15 minutter uanset patientens behov for hjælp til pleje og behandling af huden, vejledning samt af- og påklædning.

Formålet blev hurtigt klart, idet en ændring af måden at organisere arbejdet på skulle bidrage til opblødning af det eksisterende ufleksible aftalesystem, samtidig med at personaleressourcerne skulle anvendes mere hensigtsmæssigt. Kvaliteten i sygeplejen skulle fastholdes, og behandlingsforløbene skulle intensiveres.
Disse intentioner gav ideen til begrebet drop-in, som kendes fra frivilligt arbejde og klubber for børn, unge og ældre. Drop-in betyder "kom ind ad døren, når det passer dig."

Visitation til drop-in

Udgangspunktet blev, at vi afskaffede den tidligere struktur med faste tider for behandling. I stedet valgte vi at operere med både en drop-in-ordning og faste tider til udvalgte patientkategorier. Ordningerne er et tilbud, som patienterne bliver visiteret til, når de bliver henvist til lysbehandlingen af lægerne fra det dermatologiske ambulatorium.

Ved visitationen vurderer en sygeplejerske, hvilken ordning patienten skal tilbydes. Til vurderingen er der fastsat en række kriterier (se boks 1).  

Drop-in-ordningen er skitseret som et dagligt tilbud med mulighed for fremmøde i to fastsatte tidsperioder: En mellem kl. 8 og 9 og en fra kl.13 til 17. I tidsrummet mellem disse perioder er der en blok med ni faste behandlingstider, hvor behandlingstiden er øget fra 15 til 20 minutter for at tilgodese patienter med særlige behov.

Ordningen medtænker, at en patient kan have behov for at overgå fra den ene ordning til den anden. F.eks. kan en patients behov for hjælp til pleje og behandling af huden mindskes i takt med, at patientens mestringsgrad øges.

Information til alle parter

En vigtig forudsætning for, at implementeringen af ændringsforslaget skulle lykkes, var, at alle berørte parter blev tilstrækkeligt informeret. Patienter, som allerede modtog behandling, blev informeret om ændringen gennem et personligt brev. Afdelingens læger blev informeret ved en morgenkonference, samt ved at et brev, som skitserede ordningen, blev lagt i deres personlige kasse. Sygeplejekollegerne blev informeret ved morgenmøder. Den ny praksis medførte ligeledes justeringer i afsnittets patientinformationsmateriale.

Evaluering af ordningen

Drop-in-ordningen har nu fungeret i et år, så det har været relevant at evaluere den. Ventelisten til behandling med UVB var for et år siden fire til seks uger. Nu er den væk.

Drop-in-ordningen har medført, at behandlingskapaciteten med UVB er øget fra 175 til 200 behandlinger pr. uge, dvs. en stigning på 15 pct.

Før var ordningen begrænset ved, at der skulle være to eller tre faste behandlingstider ledige på en uge, for at en patient kunne starte et behandlingsforløb. Behandlingstiderne skulle også tilgodese patientens mulighed for at komme til behandling. Nu indplaceres patienten blot i ordningen, dog med det forbehold, at der er et dagligt loft for antal behandlinger.

Allerede da ændringen blev introduceret, var patienternes reaktioner umiddelbart positive (se boks 2). 

Sygeplejepersonalets skepsis ved ordningen har i praksis vist sig ikke at holde stik, på trods af at konceptet med drop-in-ordningen gennemsnitlig giver mindre tid til den enkelte patient. Det er der taget højde for, ved at den indledende sygeplejevurdering, som hidtil skulle være gennemført ved den første lysbehandling, nu kan bredes ud på de tre første behandlingsbesøg. Samtidig har vi implementeret et nyt dokumentationsark, hvor sygeplejersken inden for en række områder skal krydse af frem for at skrive en blødere tekst.

Personalet ser det som en fordel, at spildtid, når patienter f.eks. kom for sent, nu er svundet.
Sygeplejerskerne fremhæver også, at udvalgte patienter med et øget behov kan sættes til en fast behandlingstid, hvor behandlingstiden er øget fra 15 minutter til 20. Sygeplejerskerne udtrykker særlig tilfredshed med, at de har mere tid og derved ro til den komplekse patient.

Sygeplejerskernes anerkendelse af drop-in-ordningen har også vist sig ved, at de selv har foreslået, at andre patientkategorier kan behandles under ordningen, såfremt der er ledig kapacitet, hvorfor ordningen nu omfatter patienter, der regelmæssigt skal komme til injektion.

Ingen problemer med ventetider

En af de ulemper, sygeplejerskerne forventede, der ville opstå ved drop-in-ordningen, var, at der kunne opstå lang ventetid for patienterne, når de kom til behandling. Ventetiden i Lysafsnittet fra fremmøde, til patienten kaldes ind til behandling, bør være kort, da patienterne skal komme til behandling to eller tre gange om ugen i en længere periode. En ventetidsregistrering viser dog, at problemet er yderst begrænset. I afsnittet er der flere behandlingsrum, som kan anvendes.

Det udnyttes på den måde, at hvis der er ventende patienter, så går sygeplejersken fra en patient, når belysningen er afsluttet, selvom patienten endnu ikke har klædt sig på.

Derved kan sygeplejersken allerede være godt i gang med behandlingen af den næste patient, når den foregående patient går ud af afdelingen.

De tidspunkter, hvor der ikke er ventende patienter, udnyttes til vejledning og undervisning af patienten i mestring af sygdom og behandling, en indsats som er en kontinuerlig proces hos patienter med kroniske hudsygdomme.

Patienttilfredshedsundersøgelsen viste i øvrigt, at alle fandt ventetiden passende.

Malene Folkersen Ryborg er sygeplejerske på Dermatologisk afdeling, D/S, Bispebjerg Hospital.
Jette Skiveren er klinisk oversygeplejerske på Dermatologisk afdeling, D/S, Bispebjerg Hospital.