Barthel indeks til vurdering af funktionsevne: Forslag til dansk konsensus om anvendelse

Barthel indeks afspejler, hvor meget hjælp man behøver for at udføre en funktion. Selvhjulpen med hjælpemidler ved trappegang (som patienten med rød bluse) giver maksimum point (Barthel-20=2, Barthel-100=10) ... 

... mens støtte af en person (som patienten i hvid bluse) i denne situation kodes som nedsat funktion (Barthel-20=1, Barthel-100=5). Der er således stor forskel på det antal point, patienten får ved de to versioner.
Derfor skal det altid fremgå, hvilken version af Barthel indeks der er anvendt ved en given scoring. Foto: Henrik Frydkjær 
 

Den tiltagende fokusering på kvalitetsstandarder i det danske sundhedsvæsen har medført øget brug af monitorering af funktionsevne som indikator for kvalitet. I flere af sygdomsområderne i Det Nationale Indikatorprojekt indgår indikatorer for funktionsevne, ligesom funktionsevne anvendes i nogle landsdækkende kliniske databaser.

Dette nødvendiggør brug af standardiseret vurdering af funktionsevne. Måling af funktionsevne på basis af Barthel indeks indgår i Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS)-registreringen og i diagnoserelaterede grupper (DRG), hvormed man kan opfange patienter med multimorbiditet, tab af funktionsevne og behov for intervention i forhold til funktionsevne. Standardisering af indeksanvendelse på en afdeling eller institution forudsætter ensartet brug af scoringskriterier, mens brug på tværs af institutioner yderligere forudsætter, at der er enighed om, hvad der forstås ved et givet indeks. Ved internationale sammenligninger er det desuden nødvendigt at sikre, at begrebsafklaring sker med en standardiseret oversættelse (1).

Barthel indeks har i mange år været anvendt klinisk i Danmark af flere faggrupper og inden for flere specialer, men der anvendes flere versioner af Barthel indeks, ligesom der er fundet forskellige oversættelser. Vurdering med Barthel indeks i Danmark er således ikke entydig, og det er forfatternes opfattelse, at denne diversitet ikke er alment kendt. Hensigten med denne artikel er at afgrænse indhold og nomenklatur for Barthel indeks i Danmark, så anvendelsen i kvalitetsudvikling, tværsektorielle patientforløb og ved indberetning til Landspatientregistret bliver entydig.

Vurdering af funktionsevne

Begrebet funktionsevne anvendes som en karakteristik af personers evne til at klare daglige aktiviteter. Funktionsevnetab er således vanskeligheder ved at udføre relevante aktiviteter inden for alle livets områder betinget af køn, alder og social situation (2). De daglige aktiviteter (activities of daily living, ADL) omfatter basale gøremål som f.eks. personlig hygiejne, forflytninger og evnen til at spise, men også andre aktiviteter i hjemmet, på arbejde og i fritiden. Ved vurdering af funktionsevne benyttes en række forskellige termer for de redskaber, der anvendes til vurderingen, f.eks. instrument, måleredskab, evalueringsmetode og undersøgelse. I det følgende anvendes alene ordet redskab som en generel betegnelse.

Redskaber til vurdering af funktionsevne anvendes til at opstille mål for rehabilitering, løbende monitorering og efterfølgende evaluering af interventionen. Vurdering af funktionsevne er yderst kompleks, da en persons samlede funktionsevne omfatter såvel basale som mere komplekse hverdagsaktiviteter og kan være forbundet med både udtrætning, øget tidsforbrug, øget risiko og behov for hjælp. De redskaber, som oftest anvendes, vil derfor kun kunne beskrive dele af en persons samlede funktionsevne. Evnen til at udføre aktiviteter selvstændigt er angivet som den væsentligste parameter i vurderingen (2).

Et redskab skal opfylde validitets- og skalakrav som f.eks. reliabilitet, reproducerbarhed og standardisering af retningslinjer for brug og kodning af niveauer (1). Derudover er oversættelse efter internationale standarder væsentlig (1). Redskabet skal være klinisk relevant, robust i daglig praksis, og endelig skal faktorer som tidsforbrug, økonomi og etiske hensyn vurderes.

Anvendelse af data om funktionsevne kan være relevant både på individ- og gruppeniveau. I forhold til den enkelte patient skal redskabet anvendes til at give overblik over funktionen og give mulighed for struktureret valg af fagpersoners indsats og opstilling af mål. På gruppeniveau ønskes et redskab, der giver grundlag for vurdering af baseline, effekt af en given intervention eller sammenligning af alternative interventioner.

Det er vanskeligt at vælge det optimale redskab for en standardiseret vurdering af funktionsevne, idet der er forskellige, delvist modstridende hensyn. I nogle sammenhænge vil et sygdomsspecifikt redskab være at foretrække for at indfange lidelsens særlige påvirkning af funktionsevnen, sådanne redskaber findes for en lang række sygdomme (1). Når ikke-selekterede patientpopulationer skal beskrives, er sygdomsspecifikke redskaber ikke hensigtsmæssige, og der må i stedet anvendes generelle (generiske) vurderinger.

Hvad er Barthel indeks?

Den amerikanske fysioterapeut Dorothea Barthel har givet navn til Barthel indeks, der blev beskrevet første gang i 1958 (3). I 1965 blev formuleringen af de enkelte dele og pointskala publiceret af Mahoney & Barthel (4). Barthel indeks er oprindeligt udviklet til monitorering af kronisk syge patienters grad af uafhængighed ved udførelse af ti basale daglige gøremål (items):

• spisning
• forflytning fra seng til stol
• personlig hygiejne
• toiletbesøg
• badning
• mobilitet
• trappegang
• påklædning
• tarmkontrol
• blærekontrol.

Patienten kan opnå en score på 0-100 point, hvor 100 angiver, at en person er uafhængig af andre ved basal ADL. Barthel indeks er et ofte anvendt redskab til vurdering af funktionsevne hos ældre og kronisk syge både i praksis og i forskningsprojekter såvel i Danmark som internationalt (5).

En simpel søgning på Barthel Index i databasen PubMed i juni 2005 gav 1.382 hits, heraf var 167 artikler publiceret i 2004. Der findes mindst 10 forskellige versioner af Barthel indeks. Uanset version scores der ud fra al tilgængelig information inden for de 10 fastlagte items, og for hvert item vurderes personens grad af uafhængighed. Indholdet i Barthel indeks er således 10 bestemte aspekter af funktionsevne. Den største forskel mellem versionerne er muligheden for at vurdere hvert item mere eller mindre detaljeret, og om der anvendes et vægtet eller et mere enkelt pointsystem.

I 1988 fandt Collin et al., at det oprindelige scoresystem var misvisende. De udviklede derfor et mere simpelt og gennemskueligt scoresystem, hvor der gives 0-20 point, en pointscore på 20 angiver, at en person er uafhængig af andre ved basal ADL (6). Shah et al. publicerede i 1989 en udbygget nuancering af Barthel indeks i den hensigt at gøre scoringen mere følsom over for ændringer inden for de enkelte items. Scoringen er samlet set uændret fra den oprindeligt publicerede udgave (0-100 point) (7). 

Uenighed om versionsnavne

Der er i litteraturen ikke enighed om, hvad man kalder de forskellige versioner af Barthel indeks. Betegnelsen modificeret Barthel indeks bruges om både versionen, der er publiceret af Shah et al., og om versionen, der er publiceret af Collin et al. Betegnelsen modificeret Barthel indeks er således ikke entydig og bør udgå. I Danmark er der traditionelt anvendt tre versioner af Barthel indeks (4,6,7). en nordisk udredning af geriatri (8) anbefalede man i 1996 den version, der er publiceret af Collin et al. (6), og i en klaringsrapport om funktionstab hos ældre fra 2003 (9) blev versionen, der er publiceret af Shah et al. (7), anbefalet.

På basis heraf og på basis af en vurdering af litteraturen finder vi, at to versioner (6,7) er velundersøgte, dækker de anvendte scoringsprincipper og kan anbefales. Det er hensigtsmæssigt at anvende en nomenklatur, som afspejler den pågældende versions maksimumpoint - ikke mindst mnemoteknisk - dvs. Barthel-20 (6) og Barthel-100 (7), hvorfor disse betegnelser anbefales.

Brug af Barthel indeks

Det er væsentligt at afgøre, hvilken af de to anbefalede Barthel indeks-versioner man vil anvende, da der er afgørende forskelle på dem. I Barthel-20 er der mellem to og fire svarkategorier, mens der i Barthel-100 er fem svarkategorier til hvert item. Med Barthel-20 kan der opnås en hurtig oversigt over funktion på de 10 items, mens Barthel-100 giver mulighed for en finere graduering. Til brug i praksis bør der være adgang til uddybende materiale om vurdering af de enkelte items, således at ensartet brug sikres, ligesom en lokal opfølgningsprocedure til afklaring af tvivl og sikring af ensartethed bør etableres. Da vurderingen kan foretages ud fra alle tilgængelige oplysninger fra både patient/borger, familie, samarbejdspartnere m.fl., kan rækkefølgen af items, udformning af skemaer mv. tilpasses lokale hensyn.

I tabellen ovenfor er svarkategorier for de to anbefalede versioner vist. Det skal bemærkes, at svarkategorierne for overskuelighedens skyld er forenklet, til hvert item findes der udførlige svarkategorier (6,7). Ved publiceringen af pointskala til Barthel indeks blev der angivet nogle overordnede retningslinjer for vurderingen (4), disse retningslinjer er senere blevet revideret (6).

Retningslinjerne bør anvendes ved vurdering med Barthel indeks, uanset hvilken version der anvendes. Det er afgørende at vide, om en given vurdering med Barthel indeks er indhentet med den ene eller den anden version. Ved en vurdering på f.eks. 19 point opnået med Barthel-100 findes en meget plejekrævende patient, mens den samme værdi opnået med Barthel-20 angiver en patient, der næsten er uafhængig af hjælp.

Barthel indeks-værdi uden angivelse af version har således ingen mening. I den landsdækkende kliniske database for geriatri anvendes Barthel-100. I Fyns Amt anvendes Barthel-20 i den akutte monitorering i apopleksibehandling og i patientforløb for hoftenære frakturer, ligesom Barthel-20 indgår i samarbejdet med kommunerne om udførelse af genoptræning på amtets regning.

Yderligere standardisering

Der er ved gennemgang af litteraturen ikke fundet publicerede danske oversættelser af Barthel indeks, der følger internationale standarder. Denne artikels forfattere arbejder i øjeblikket på en nyoversættelse af Barthel-20 og Barthel-100. Det må antages, at man i forskellige monitoreringsprojekter og på forskellige afdelinger vil vælge mellem Barthel-20 og Barthel-100. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis der fastlægges en omregningsfaktor mellem Barthel-20 og Barthel-100, ligesom en grundigere sammenligning af de to versioner anbefales. 

Thomas Maribo er faglig konsulent ved Danske Fysioterapeuter og redaktør på Danske Fysioterapeuters hjemmeside om måleredskaber.
Jens M. Lauritsen er overlæge på Ortopædkirurgisk afdeling O, Odense Universitetshospital.
Eva Wæhrens er ansat som konsulent i Ergoterapeutforeningen, København.
Ingrid Poulsen er ansat som forsker på forskningsenheden, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital.
Bjørn Hesselbo er ansat som kvalitetskonsulent på Bispebjerg Hospital.

Artiklen er bragt første gang i Ugeskrift for læger 2006; 168(34):2790. Endvidere er artiklen bragt i Fysioterapeuten 2006;(15):4-9.

Litteratur

1. McDowell I, Newell C. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. 2. ed. New York: Oxford University Press, 1996.
2. Avlund K. Disability in old age. Longitudinal population-based studies of the disablement process (disp). København: Munksgaard, 2004.
3. Mahoney F, Wood O, Barthel D. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on the final goal. South Med J 1958; 51:605-9.
4. Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-5.
5. Torenbeek M, Caulfield B, Garrett M et al. Current use of outcome measures for stroke and low back pain rehabilitation in five European countries: First results of the ACROSS project. Int J Rehab Res 2001; 24:95-101.
6. Collin C, Wade DT, Davies S et al. The Barthel ADL Index: a reliability study. Int Disabil Stud 1988; 10:61-3.
7. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989; 42:703-9.
8. Sletvold O, Tilvis R, Jonsson A et al. Geriatric work-up in the Nordic countries. Dan Med Bull 1996;43:350-9.
9. Matzen LE, Hendriksen C, Schroll M et al. Forebyggelse og behandling af funktionstab hos ældre. Ugeskr Læger, 2003;165 (suppl).
10. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press, Oxford medical publications, 1992:175-8.