Sygeplejersken
Graviditet - ude af kontrol
Artiklen henvender sig til gynækologiske sygeplejersker. Den er baseret på en specialeafhandling, der indeholder interview med syv gravide kvinder. Hovedbudskabet er, at de gravide henvender sig på hospitalet med pletblødning, menstruationssmerter eller oplevelsen af manglende graviditetssymptomer og ønsker at blive scannet. Spørgsmålet er, om hospitalet skal tilbyde disse kvinder akut scanning.
Sygeplejersken 2006 nr. 21, s. 40-43
Af:
Lisbet Munk, sygeplejerske
Hun er gravid i syvende uge og skal som sædvanlig op klokken seks om morgenen for at tisse. Hun sidder lidt søvndrukken på toilettet, og der går lidt tid, inden hun opdager det. Pletblødningen. Hun ser, at trusserne er røde af blod, og pludselig er hun meget vågen. Hun havde også blødt lidt for en uge siden og gik på nettet og forstod, at det kunne være helt normalt at bløde lidt i den tidlige graviditet. Hun havde for en sikkerheds skyld ringet til sin praktiserende læge, og han havde fortalt, at det formentligt ikke betød noget. Han havde dog sagt, at hvis blødningen kom igen, kunne de tale om en henvisning til ultralydsscanning.
Hun husker tilbage på dengang, hun stod med den positive graviditetstest. Hun havde været så glad. Og nu er det hele måske forbi? Hun kalder på kæresten. Han kikker søvnigt på hende og prøver at berolige hende. Men hun er rigtig bange. Hun må have vished nu. Er hun gravid, eller har hun mistet det? Han ringer efter ambulancen, og hun bliver kørt af sted til hospitalet. Her bliver hun undersøgt og scannet, og heldigvis er alt, som det skal være. Fosteret lever, og hun ser det lille hjerte bevæge sig. Hun er beroliget for en stund, ringer til kæresten, fortæller den gode nyhed og tager derefter bussen hjem.
Forskning med tre temaer
Ovenstående historie er autentisk. Det er den type patienthistorier, der skaber forundring blandt personalet på Gynækologisk Afdeling. Personalet ser bekymrede gravide kvinder komme på alle tider af døgnet med tilsyneladende minimale symptomer. F.eks. lidt pletblødning eller menstruationssmerter. En optælling viser, at ca. 50 pct. af de akutte henvendelser i aften, nat og weekend er relateret til den tidlige graviditet.
Hvordan skal disse henvendelser forstås? Er graviditet en sygdom, hvor hospitalet forventes at stille ekspertise og system til rådighed?
Med disse spørgsmål i baghovedet er der søsat en undersøgelse med det formål at blive klogere på disse tidligt gravide kvinders henvendelser. Undersøgelsen belyser tre forskningstemaer.
- Første tema sætter fokus på kvindernes oplevelse af at være gravide, og hvilke forventninger de oplever, der er til dem fra omgivelserne.
- Andet tema søger indsigt i kvindernes oplevelse af at få gener relateret til graviditeten.
- Tredje tema giver viden om kvindernes oplevelse af sundhedsvæsnets tilbud.
Da der er meget sparsom forskning på netop dette felt, er der valgt en eksplorativ og kvalitativ forskningstilgang, hvor syv kvinder er interviewet efter en forskningsguide udarbejdet over de tre forskningstemaer (se boks 1).
Undersøgelsens resultater bygger på en kvalitativ tilgang til syv kvinders forståelse og oplevelse af at være en gravid i et moderne samfund. Kvinderne er valgt efter deres henvendelse til Hvidovre Hospital, hvor inklusionskriterierne har været, at kvinden skulle være ønsket gravid, tale dansk og mindre end 13 uger henne i svangerskabet, og ultralydsscanningen måtte ikke tolkes som en spontan abort. Syv kvinder blev spurgt og danner grundlaget for empirien til dette projekt. Antallet er bestemt, efter at jeg begyndte at kunne genkende mønstre i svarene fra interviewpersonerne.
Den kvalitative metode med interview med syv kvinder giver ikke mulighed for at operationalisere med statistisk gyldighed. Men valget af kvalitativ metode må forstås ud fra denne metodes særlige mulighed for at begribe den komplekse virkelighed, der ønskes undersøgt. Videnskab er i den kvalitative tilgang frembringelse af viden, som en anerkendelse af indsigt i nye sammenhænge og nye anskuelser, der giver en oplevelse af resonans hos modtageren (5). Jeg har i min analyse arbejdet efter Steiner Kvales tre analysetrin med en hermeneutisk tilgang (6).
Fortolkning og meningstilskrivelse er et vilkår for videnskab, der omhandler forhold omkring menneskelige interaktioner. I naturvidenskaberne anskuer forskeren genstande, hvor hensigten er at optælle, sammenligne og systematisere for ud af dette at kunne forklare indbyrdes relationer og formulere iagttagelser i almene love. Denne bestræbelse på at forklare fænomener har udgangspunkt i et forhold mellem årsag og virkning. I den hermeneutiske tilgang, som er valgt i dette projekt, ønsker jeg at forstå, hvorfor gravide kvinder henvender sig til hospitalet. Hvor naturvidenskaben er rationel og begrebslig, vil jeg med hermeneutikken begribe kvindernes oplevelser ved at basere forståelsen på indføling og forståelse af sammenhæng (6).
Det er essentielt for den kvalitative metodes validitet, at der er gennemskuelighed og synlighed i alle analyseniveauer, og undersøgelsens resultater skal virke overbevisende og troværdige (5).
I de traditionelle kulturer æres fortiden, og symboler værdsættes, fordi de rummer og bevarer generationers erfaring. Kvinderne i denne undersøgelse agerer derimod i en modernitet, hvor kravet om tradition er blevet erstattet af kravet om fornuft. Men fornuften udfordres af modernitetens refleksivitet (1). Her må plejepersonalet forholde sig til en tendens, hvor brugerne i højere grad er oplyste og kritiske over for information, vejledning, undersøgelse og behandling. Patienterne ønsker mere viden, og en ny patientrolle træder frem under betegnelsen kritiske forbrugere (2).
Patienterne får sundhedsfaglig viden om symptomer og behandlinger om så at sige alle sygdomsforhold fra kilder som månedsbladet Helse, Radiodoktoren, Lægens Bord, Sundhedsstyrelsens hjemmeside, Sundhed.dk og Netdoktor.dk. En dansk undersøgelse viser, at ca. 40 pct. af patienterne/klienterne har brugt internettet til oplysninger om sundhed og sygdom som en slags forberedelse inden en konsultation hos egen praktiserende læge (3).
I denne undersøgelse har tidligt gravide kvinder viden om vanlige graviditetssymptomer som kvalme, opkast, brystspænding og træthed. Kvinderne er meget opmærksomme på deres graviditetssymptomer, og almindelige graviditetssymptomer opleves og accepteres af kvinderne som forventelige. Men kvalme, opkast, træthed og brystspænding bliver også brugt af kvinderne som en positiv markør på en normal graviditet med et levende foster. Kvinderne reflekterer over et ophør af forventelige graviditetssymptomer, og manglende graviditetsgener bliver derfor til en bekymring for manglende produktion af graviditetshormoner. Kvinderne bliver usikre på, om manglen på graviditetsgener kan være et tegn på en begyndende abort.
Kvinderne oplever, at de har det bekymrende godt, og søger hospitalet for en akut ultralydsscanning.
Graviditet udløser stærke følelser
De tidligt gravide kvinder i undersøgelsen har en eksplicit viden om den tidlige graviditets forventelige gener og er meget bevidste om symptomer og risiko for spontan abort inden for de første tre måneder af svangerskabet. Når viden om risiko for at miste fostret udfordrer glæden ved at være gravid, opstår der tvivl og usikkerhed. Både glæden ved at være gravid og tvivlen om muligheden for gennemførelse af svangerskabet udløser stærke følelser, der fylder meget hos kvinderne. De forsøger at håndtere følelserne med forskellige strategier.
En strategi kan være at indstille sig på, at graviditeten formentlig ender som en spontan abort. Disse kvinder ønsker ikke at udbrede den glade nyhed om graviditeten til andre end de allernærmeste. De opsøger ikke viden om den normale graviditets udvikling, eksempelvis i form af billeder af fosteret i forskellige udviklingsstadier. De forbereder sig på det værste, nemlig en spontan abort.
En anden strategi for håndtering af bekymring for graviditetens udvikling er aktivt at opsøge mere viden om den tidlige graviditet på internettet eller i graviditetsbøger som eksempelvis Politikens graviditetsbog. Kvinderne opsøger al tilgængelig viden, de ønsker, at andre lytter til deres tanker, tvivl og usikkerhed, og de opsøger andres erfaringer på området.
Ingen af strategierne er succesfyldte. Kvinderne befinder sig i en uløselig konflikt mellem at turde glæde sig over graviditeten og samtidig forholde sig til muligheden for spontan abort. De søger sundhedsvæsnet frem for at acceptere, at graviditetens udfald er bestemt af naturen, Fortuna eller Guds vilje. Risikobegrebet (4) kan anskues som foregribelse af endnu ikke opståede skader, som for så vidt allerede er realistiske og reelle.
I denne forståelse af risikobegrebet er det svært for de gravide kvinder at reducere abortrisikoen til sandsynligheder og konsekvenser, der måles med videnskabelige metoder og beskrives i statistiske termer. Her forhandles og overvejes risiko i den enkelte kvinde. I risikoopfattelsen hos den enkelte gravide kvinde indgår en række subjektive risikofaktorer (4), hvoraf kvindernes oplevelse af manglende indflydelse på eller kontrol over graviditetsforløbet har betydning for deres accept af en abortrisiko.
De er overladt til en venteperiode og må passive se tiden an i forhold til, hvordan graviditeten udvikler sig. Kvinderne har svært ved at se nytteværdien eller retfærdigheden i en spontan abort.
En oplevelse af manglende kontrol og muligheden for en meningsløs spontan abort er subjektive risikofaktorer, som kvinderne reagerer på. Resultatet bliver en søgning efter en slags forsikring for graviditetens fremtid. Her bliver hospitalets mulighed for at stille en ultralydsscanning til rådighed den baglinje, hvorfra kvinderne tror, de kan få vished og sikkerhed for graviditetens udfald.
Søg straks læge
Symptomer i graviditeten som blødning eller smerte kan (foruden at være et tegn på en begyndende ufrivillig abort) være et tegn på en livstruende graviditet uden for livmoderen. Derfor vil kvinder, der søger viden i det medicinske felt om disse symptomer, f.eks. på Netdoktor.dk, finde en opfordring til straks at søge læge. De kan ikke beroliges gennem faglige og generelle informationer, men følger opfordringen om at kontakte sundhedsvæsnet. Kvinderne i undersøgelsen oplever ikke sig selv som akut syge eller behandlingskrævende. De søger en særlig indsigt og en afklaring på deres graviditetsforløb, som de kan erhverve ved kontakt til en institution, der ellers henvender sig til aktuelt eller potentielt syge mennesker.
De tidligt gravide kvinder forventer ikke yderligere omsorg eller psykologisk hjælp fra sundhedsvæsenet. De efterlyser ikke dybere samtaler i hospitalsregi omkring deres bekymringer for graviditeten, og de giver ikke udtryk for at have behov for mere tid til omsorg og forståelse for deres tanker og følelser.
Kvinderne har sociale netværk, hvor der er mulighed for at dele graviditetens glæder og bekymringer. Det er særligt veninders erfaring med graviditetsbekymringer, der opleves som centrale og værdifulde. De gravide finder samhørighed med og forståelse hos andre kvinder, der på egen krop har oplevet lignende situationer.
Ud fra denne undersøgelse kan det ikke forklares, hvorfor disse hospitalskontakter netop foregår i weekenden og om aftenen. Kvinderne angiver som årsag til den akutte henvendelse, at de enten har været i nærheden af netop dette hospital, eller at de er blevet vurderet af en vagtlæge, som har skønnet, at der var behov for en hurtig og akut scanning. Her er det især påfaldende, at manglende graviditetssymptomer vurderes at være en akut opgave for hospitalet.
De bekymrede gravide kvinder henvender sig til et hospitalssystem, der i sin organisationsstruktur skarpt skelner mellem patienter, der er akut syge - og dermed kræver akut behandling, og de patienter, hvor diagnosticering, undersøgelse og behandling kan tilrettelægges og planlægges i dagsarbejdstiden på hverdage. De tidligt gravide kan via egen læge, vagtlæge eller skadestue få tid til en gynækologisk undersøgelse og ultralydsscanning på hospitalet en af de førstkommende hverdage. Organiseringen er foranstaltet ud fra et serviceønske, hvor patienten ikke bør sidde og vente i timevis på at blive undersøgt, og giver endvidere mulighed for planlægning af de undervisnings- og oplæringsopgaver, der er en betragtelig og ressourcekrævende funktion for et hospital.
Mødet mellem den bekymrede kvinde og hospitalssystemet kan derfor betragtes som et læringsrum. Lægen får mulighed for træning i ultralydsscanning og klinisk observation, og kvinden oplever tryghed og sikkerhed i forhold til risikoen for abort.
Denne undersøgelse afspejler ikke det, der i folkemunde betegnes som "den søde ventetid" eller som "lykkelige omstændigheder." Kvinderne fyldes i de første tre måneder af graviditeten med stærke følelser af både glæde, angst, tvivl og usikkerhed. Den tidlige graviditet opleves som en følelsesmæssigt belastende og svær ventetid, hvor modernitetens kendetegn som kontrol, valgfrihed og selvbestemmelse ikke er til rådighed.
Diskutér følgende på næste personalemøde:
- Har gravide kvinder ret til en scanning, når de bliver bekymrede over uventede symptomer i graviditeten?
- Hvilken sygepleje yder du til tidligt gravide kvinder, der henvender sig med bekymringer over graviditeten?
Lisbet Munk er ansat som klinisk vejleder på Hvidovre Hospital, Gynækologisk afsnit 420.
Litteratur
- Giddens A. Modernitetens Konsekvenser. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.
- Hjort K. Moderniseringen af den offentlige sektor. Roskilde: Erhvervs- og voksenuddannelsesgruppen RUC; 2001.
- Budtz et al. Consulting the internet before visit to general practice. Scand J prim Health care. 2002:174-6.
- Breck T. Dialog i det usikre. København: Akademisk Forlag A/S; 2001.
- Jacobsen JK. Interview. Kunsten at lytte og spørge. København: Hans Reitzels Forlag A/S; 1993.
- Kvale S. Interview. København: Hans Reitzels Forlag A/S; 2002.
Munk L. Pregnancy - out of control. Sygeplejersken 2006;(21):40-3.
Women in early pregnancy approach their hospital for an acute scan even though they are experiencing minimal discomfort. They have difficulty dealing with the risk of losing their planned child and worry when they observe unexpected symptoms during pregnancy. Although thrilled to find they are pregnant the women are acutely aware of the possibility of miscarrying during the first three months. They actively seek more knowledge of unexpected problems during pregnancy but are not put at ease by the general information given them by professionals. They want to be sure that they are not about to lose their child.
The women have social networks, and they find friends' experiences with pregnancy problems particularly helpful.
The results of the survey are based on seven interviews with women bearing planned children, carried out during the first three months of pregnancy. The women had approached Hvidovre Hospital emergency clinic for examination and to have an ultrasonic scan. None of the women's pregnancies were diagnosed as a miscarriage.
Keywords: Early pregnancy, ultrasonic scanning, risk, checkups.