Når vejledningen preller af

Illustration: Craig Stephens

Langt de fleste overvægtige type 2-diabetikere evner ikke at ændre livsstil og regulere deres kost på trods af vejledning fra sygeplejersker og diætister. Jeg stødte på problematikken første gang, da jeg var i klinisk undervisning i hjemmeplejen. Her mødte jeg klienter, der knoklede med at indrette livet efter sygdommen, men som havde svært ved at følge kostrestriktionerne.

I mit bachelorprojekt fra H:S Sygeplejerskeuddannelsen "Livsstilsændringer for type 2-diabetikere - hvorfor er det så svært?" behandler jeg dette skisma. I forbindelse med projektet stillede jeg mig selv spørgsmålet: Hvad er der galt med behandlingen af livsstilsændringer inden for kost, siden patienterne ikke har succes med at følge behandlingen?

Min konklusion lyder: Der fokuseres meget ensidigt på den tekniske side af sygdommen, nemlig på vidensformidling og oplæring af færdigheder som metode til at opnå livsstilsændringer. Hensigten med denne tilgang er at give patienterne øget motivation til at arbejde på en livsstilsændring og at give dem mulighed for at kontrollere sygdommen. Men selvom denne tilgang umiddelbart virker fagligt velgennemtænkt, viser de høje tal på non-komplians (ca. 90 pct.), at tilgangen ikke virker, som den skal (1).

Under min research opdagede jeg et tilbagevendende problem i behandlingen af livsstilsændringer hos diabetikere: Der mangler fokus på, hvordan vi kan hjælpe patienterne med at integrere sygdommen i hverdagen, så patienterne opnår en vedvarende ændring i deres livsstil. Når vi kan konstatere, at øget motivation ikke fører til de nødvendige livsstilsændringer, mangler vi en ny forståelse af, hvad der afstedkommer menneskers handlinger. Der fokuseres for entydigt på kostsammensætning og ikke på patienternes muligheder for at integrere nye kostvaner i hverdagen.

Eget ansvar at indarbejde nye kostvaner

Til min forbløffelse opdagede jeg også, at der ikke eksisterer nogen overordnede retningslinjer for, hvordan man vejleder om livsstilsændringer ud over de tekniske procedurer. Både i de brochurer, patienterne får udleveret, og under vejledningen på ambulatorierne fokuseres der kun på den tekniske side af behandlingen. Det betyder, at der undervises i, hvordan man måler blodsukker, og hvordan man sammensætter sin kost hensigtsmæssigt. Men ansvaret for at implementere de nye kostanvisninger i hverdagen er overladt til patienterne selv. 

Kostændringer er en af hjørnestenene i behandlingen af type 2-diabetes. Det vil sige, at kost bruges som et helbredende middel i behandlingen af diabetes. Men kost tillægges også stor social betydning i vores samfund, og for mange patienter spiller kost en anselig rolle i deres sociale liv og fungerer ikke kun som middel (1,2). Det betyder, at patient og behandler arbejder ud fra to forskellige perspektiver. Og det afstedkommer, at parterne har forskellige forventninger til kostomlægning og til, hvordan den skal indgå i patienternes liv.

Behandlerne måler livskvalitet og komplians ud fra, hvor godt patienterne formår at følge de tekniske anvisninger, f.eks. måling af blodsukkerniveau og sammensætning af kost, mens patienterne ønsker at integrere ændringerne i deres sociale liv. Dermed betyder komplians én ting for patienterne og noget andet for behandlerne, jf. Peter Elsass' begreber illness-disease (3).

Oplysning alene motiverer ikke

På de forskellige diabetesambulatorier er det holdningen, at man skal motivere patienterne til at ændre livsstil. Dette gøres lidt forskelligt fra afdeling til afdeling, men ofte ved hjælp af Prochaskas forandringsmodel, Antonovskys kognitive mestringsteori og Banduras kontrolteori (4,5,6). Disse modeller fokuserer på at opnå kontrol med sygdommen. Kontrolfølelsen forsøger man at styrke ved at motivere patienterne gennem oplysning, nemlig ved at formidle øget viden om sygdommen og ved at oplære dem i tekniske færdigheder.

Denne tilgang ville måske virke, hvis alle patienterne var supermotiverede og ressourcestærke mennesker, men sådan ser virkeligheden ikke ud. Desuden føler mange af de symptomfrie patienter sig ikke syge, og de har derfor svært ved at forstå, hvorfor en kostomlægning skulle være nødvendig.

Jeg mener derfor, at der tænkes for snævert på mennesket som et rationelt handlende individ, jf. James Colemans teori om det rationelle menneske (7). Vejledningen tilrettelægges ud fra, at mennesket handler fornuftigt og ikke lader sig påvirke af værdier i omgivelserne. Men at mennesket ikke altid handler ud fra et fornuftperspektiv, viser sig gang på gang (8,9,10). Motivation, øget viden om diabetes og undervisning i tekniske færdigheder får ikke patienterne til at ændre sig. Der skal altså noget andet til, og jeg mener, at dette noget er en dybere forståelse af menneskets handlemønstre.

Nye problemer tackles med kendte midler

Men hvorfor handler vi mennesker, som vi gør? Dét, at patienterne ikke gør, som de skal, kan man finde forståelse for på flere områder. Den franske sociolog Pierre Bourdieu mener, at mennesket handler efter særlige mønstre, som er bestemt af en kompleks sammensætning af påvirkninger fra forældre, omgangskreds, arbejde, miljø og opdragelse. Disse mønstre danner ramme for, hvilke muligheder man ser for sig i livet, og dermed hvordan man handler. Rammerne er med til at skabe et sæt af værdier, som har stor indflydelse på, hvordan man handler (11).

Mennesker er altså spundet ind i nogle handlemønstre, som de tager med sig, når der opstår nye og ukendte situationer. Det vil sige, at vi tackler nye problemer med kendte midler, og at patienterne bruger gamle erfaringer i nye situationer. Forandringer - såsom ændrede kostvaner - er svære at igangsætte og fastholde, fordi patienterne ikke har erfaringer med, hvordan tingene kan gøres anderledes. Groft sagt kan de simpelthen ikke se alternative måder at gøre tingene på.

Gamle vaner er følsomt område

Sygeplejerskernes opgave bliver derfor at påvirke patienternes fastforankrede mønstre, vaner og værdier og hjælpe dem til at se nye handlemuligheder. Ofte skal sygeplejersker ind at påvirke områder, hvor patienterne ikke ser det som en mulighed at handle anderledes. Det er derfor et meget sårbart og komplekst område, sygeplejerskerne bevæger sig ind på, når de skal foreslå ændringer til patienterne. Det er et stort arbejde at identificere patienternes handlemønstre, men jeg mener, at denne identifikation kan hjælpe sygeplejerskerne til at vise patienterne nogle mulige udvidelser af deres handlerum. Disse forslag til udvidelser giver patienterne mulighed for at se, at der er andre måder at handle på.

Der mangler grundig forskning og metoder for at finde oplysninger om den enkelte patients baggrund og om, hvordan lige netop han kan hjælpes. Men der bør lægges vægt på patientens fortolkning af, hvad livskvalitet er. Det vil kunne give sygeplejersken en idé om, hvorfor den enkelte patient finder det svært at efterleve retningslinjerne for hensigtsmæssig kost.

Mangler sociologisk forståelse

En sammensmeltning af patientens og behandlerens perspektiver mener jeg kan ske gennem et nært samarbejde mellem de to parter (se boks 1). Sygeplejerskerne må sætte sig grundigt ind i, hvilken funktion og betydning kost har for patienterne. Det kan være svært for patienterne at sætte lighedstegn mellem hensigtsmæssig kost og et godt liv. Mange patienter føler, at det har store sociale omkostninger at følge nye kostanvisninger. De nye kostvaner kan virke socialt stigmatiserende. Så kostændringer skal ikke kun være et behandlingsmiddel. Det drejer sig derimod om at bevare nogle værdier hos patienterne eller hjælpe med at skabe nogle nye. Patienterne skal kunne integrere sygdommen i deres liv, og det er det, vi skal blive bedre til at hjælpe dem med. Derfor er udfordringen for sygeplejerskerne at skabe bredde i behandlingen af livsstilsændringer. Vi er nødt til at opgive fokus på, at patienterne handler rationelt ud fra, hvad der sundhedsmæssigt er det bedste for dem.

Hvis patienten skal integrere den nye måde at leve på i sin hverdag, må sygeplejersken sætte sig ind i, hvilken betydning sygdommen har i patientens univers, og hvordan den kan integreres som en del af livet hos netop ham.

Her kommer praksis dog til kort. Der er ikke tid nok til at fordybe sig i patienterne, men måske heller ikke uddannelse nok til at forstå menneskers handlemotiver. Der mangler en sociologisk forståelse, som kan medvirke til at begribe handlemønstre, som er så dybtliggende, at end ikke patienterne selv kan gøre rede for dem.

Signe Belling er sygeplejerske på et plejehjem i Frankrig.

Litteratur

1. Maunsbach M. En ting er teori - noget andet er praksis. Aspekter af compliance og non-compliance blandt type 2-diabetikere. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning; 1999.
2. Simmel G. Hvordan er samfundet muligt? Udvalgte sociologiske skrifter. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag; 1998.
3. Elsass P. Sundhedspsykologi. 2. udgave, 7. oplag. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag; 2000.
4. Prochaska JO. Changing for Good. Quill; 2002.
5. Antonovsky A. Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag; 2002.
6. Iversen L et al. Medicinsk sociologi. Samfund, sundhed og sygdom. 1. udgave, 1. oplag, København: Munksgaard Danmark; 2002.
7. Colemann JS. Social Capital in the Creation of Human Capital. In: Halsey AH (ed.). Education: Culture, Economy and Society. Oxford: Oxford University Press; 1999.
8. Backett KC, Davison C. Lifecourse and Lifestyle. The Social and Cultural Location of Health Behaviours. Soc. Sci. Med. Vol 40. Elsevier Science Ltd; 1995. Side 629-38.
9. Brunsø K, Bredahl L. Fødevarerelaterede livsstile i forskellige europæiske kulturer. Dansk Sociologi nr. 4; 1997. Side 24-35.
10. Gammeltoft T, Poulsen J. Når sundhed skabes. Sundhed og livsstil blandt yngre kvinder. Magisterkonferens i kultursociologi, Institut for Kultursociologi, Københavns Universitet; 1992.
11. Bourdieu P, Wacquant LJD. Refleksiv sociologi. København: Hans Reitzels Forlag; 2002. Side 57-125.