Nu skal patienterne drikke inden operation

Foto: Thomas Willads

Mange patienter tørster langt ud over de to timer, der er nødvendige for at kunne gennemgå en operation ifølge de nyeste retningslinjer fra 1998. Data fra registrering i 2003 på Hjertecentrets anæstesiklinik på Rigshospitalet har vist, at over 80 pct. af patienterne tørstede mere end otte timer præoperativt, mange i 12-14 timer og nogle endda længere. Kun 6,6 pct. fik intravenøs væske præoperativt (se figur 1).

De data var grunden til, at ideen opstod til et projekt, der skulle reducere den tid, patienterne tørster. Den præoperative vurdering vedrørende faste ligger ikke inden for anæstesisygeplejerskers praksis, men den lægelige klinikchef opfordrede os til at arbejde videre med problemstillingen.

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin vedtog i 1998 nye retningslinjer for præoperativ faste og tørste (1). De erstattede de gamle retningslinjer, der foreskrev "intet per os efter midnat."

De nye retningslinjer foreskriver, at patienterne præoperativt skal være fastende i seks timer, når det gælder fast føde og mælkeprodukter, og tørstende i to timer, når det gælder tynde klare væsker som vand, sodavand, kaffe og te uden mælk. Undtaget er patienter, der har forsinket ventrikeltømning, eksempelvis smertepåvirkede patienter i morfikabehandling og diabetespatienter (se boks 1 "Patienter i risiko"). På Rigshospitalet blev reglerne rekommanderet i 2001.

(Klik på figurenfor større visning)

Begrundelsen for faste og tørst inden anæstesi er, at man vil reducere risikoen for aspiration til lungerne. En sjælden, men alvorlig komplikation (2,5).

Reglerne blev anbefalet på baggrund af international forskning, der viste, at faste i mere end seks timer for fast føde og tørste i mere end to timer for tynde væsker ikke reducerede risikoen for aspiration til lungerne (1). Det gælder kun patienter til elektiv kirurgi samt patienter, der ikke har øget risiko for aspiration.

På trods af de nye rekommandationer viste vores data, at de gamle fasteregler, som foreskrev: "Intet per os efter midnat" fortsat blev holdt i hævd.

Årsagerne til, at praksis ændres meget langsomt, er formentlig de normer og den kultur, de forskellige grupper i organisationen repræsenterer. 

På anæstesi- og operationsgangen vægtede man at kunne gennemføre det planlagte operationsprogram, uden der opstod problemer pga. manglende overholdelse af faste- og tørsteregler. Ændringer i operationsprogrammet pga. akutte patienter, overbelægning på opvågningsafdelingen og sygdom blandt personalet gør, at det skal være muligt at tage patienter ned til operation uanset planlagt tidspunkt. Holdningen var derfor, at det var mere sikkert, at alle fastede fra midnat.

Fasteskilt kl. 24

I sengeafsnittene så det ud til, at de gamle fasteregler stadig praktiseredes. Sengebordene blev ryddet, og fasteskilt blev sat op kl. 24. Sygeplejersker gav udtryk for, at havde de én gang gjort sig skyldige i, at en patient ikke var tørstende og derfor blev aflyst, så gjorde de det aldrig igen.

Patienterne havde også en forestilling om, at al væskeindtagelse skulle stoppe ved midnat. Enkelte patienter gav udtryk for, at de havde forberedt sig ekstra godt, hvis de havde tørstet i 18 timer. Andre patienter, der var nøje instrueret om at drikke to timer før anæstesi, havde alligevel for en sikkerheds skyld tørstet i 12 timer.

Gennemgang af litteratur viste, at der ud over patienternes subjektive oplevelse af ubehag fandtes en række fysiologiske forhold, hvor tørstetidens længde havde betydning (se boks 2 "Gener ved langvarig tørst"). Gener og ubehag som følge af langvarig tørst er beskrevet og har været genstand for undersøgelser i de nævnte referencer. Undersøgelserne viser, at patienterne har det bedre, hvis de får væske, gerne kulhydratrig, to til tre timer præoperativt (2,3,9). 

Studier, hvor der var givet kulhydratrig væske, viste, at præoperativ angst kunne mindskes væsentligt. Præliminære undersøgelser peger i retning af, at præoperativ kulhydratindgift i nogle tilfælde kan reducere indlæggelsestiden med op til 20 pct. (2,3).

Lang faste er en medvirkende årsag til postoperativ insulinresistens, som kan have umiddelbar negativ indflydelse på anabolisme og restitution (5). Ved indgift af kulhydratrig væske reduceres den postoperative insulinresistens, idet der frigøres insulin, og stofskiftet reagerer, som om der er indtaget et morgenmåltid (2-4,6,9).

Studier inden for hjertekirurgi viste bedre hjertefunktion og færre hjertekomplikationer, hvis der præoperativt var givet glukose intravenøst (3,4). I accelererede patientforløb indgik kulhydratrig væske præoperativt som en del af den præ-, peri- og postoperative optimering af patientbehandlingen (7).

Nye internationale oversigtsartikler, herunder en dansk og en nordisk, konkluderer, at der ikke er evidens for, at kort fastetid for tynde væsker medfører øget risiko for aspiration hos de patienter, der ikke er i risikogruppen. Der er derimod evidens for, at de patienter, der har drukket 2-3 timer præoperativt, har et lavere ventrikelindhold end de patienter, der har fastet efter den gamle procedure (5,8,9).

Reducer patientens tørst

På baggrund af viden fra ovenstående litteratur, vores data og vores oplevelse af patienternes ubehag ved langvarig tørst blev formålet med projektet at reducere det antal timer, patienter tørster præoperativt.

Problemformuleringen lød: Kan vi i Hjertecentret ved øget fokusering og relativt få ændringer i de daglige rutiner reducere den tid, patienter tørster præoperativt?

En projektskitse blev udarbejdet og godkendt af klinikledelsen. Data, litteraturfund og projektets idé blev præsenteret internt på et møde for anæstesilæger og sygeplejersker. Umiddelbart derefter besluttede klinikledelsen den fremtidige ændring af proceduren. Hidtil har der udelukkende været fokus på risikoen for aspiration, fremover skal der også være fokus på, at patienterne oplever større velvære, og på at optimere operationsforløbet (se boks 3 "Ændring af tørsteprocedure i praksis").  

Projektet med titlen "Uden mad og drikke" blev udformet som et kvalitetsudviklingsprojekt i perioden fra den 1. februar 2005 til den 31. juli 2005. Projektet inkluderede prospektivt alle elektive voksne patienter til hjerte- og lungekirurgi. Kontrolgruppen blev den samme patientgruppe i samme periode i 2004.

Kvalitetsmålet var, at 80 pct. af patienterne til elektiv kirurgi ikke skulle tørste mere end fire timer præoperativt.

Den primære resultatindikator var det antal timer, der tørstes præoperativt.  Andre indikatorer var:

• præoperativ i/v-infusion
• vurderet øget aspirationsrisiko
• aspiration som komplikation.

Vi observerede også, om der var patienter, der måtte aflyses, fordi de ikke havde tørstet i de krævede to timer.

Ved hjælp af disse indikatorer havde vi mulighed for at belyse årsagerne til, at nogle patienter tørstede længere end fire timer, og om de i givet fald havde fået tilført væske intravenøst.

Data blev opgjort efter en, to og seks måneder. Hos ca. 8 pct. af patienterne var der i databasen ikke registreret tørstetid.  

Information og undervisning af alle personalegrupper, der var involveret i operationspatienterne, blev brugt som metode til implementering. Centerchefsygeplejersken, over- og afdelingssygeplejersker blev præsenteret for projektets idé og formål mundtligt. Anæstesisygeplejerskerne fik dels mundtlig, dels skriftlig information via opslag i afdelingen. De kliniske afdelingssygeplejersker var bindeled mellem sengeafsnittene og projektlederen. Kirurger, kardiologer og anæstesilæger fik alle ensartet skriftlig information før projektstart.

Præoperativt væskeur

Der blev lagt vægt på, at informationsmaterialet var synligt og genkendeligt. Visuelle opslag blev placeret, hvor anæstesilægerne havde den præoperative samtale med patienterne. Til sengeafdelingerne blev udarbejdet et præoperativt væskeur, så plejepersonalet let kunne få overblik over den ændrede procedure.

Der blev undervist i seks sengeafdelinger, hvor patienter til henholdsvis hjerte- og lungekirurgi var indlagt. Undervisningsmaterialet blev efterfølgende udleveret for at informere det personale, som ikke var til stede, og for at have fokus på emnet.

I undervisningen blev der lagt vægt på patientsikkerhed, aspirationsrisiko i forbindelse med anæstesi, optimering af patientforløb, ændring af sygeplejerskernes opgaver samt øget samarbejde med anæstesisygeplejerskerne.

En del plejepersonale havde ikke kendskab til de eksisterende regler for tørst, for de fleste var reglerne kendte, men de oplevede ikke, at de kunne gøre noget ved problemet tørstetider. Alle havde tit og ofte passet patienter, som var utilpasse pga. af manglende væske. Der var stor interesse og spørgelyst hos sygeplejerskerne, og de ville gerne yde en indsats for at hjælpe deres patienter.

Ændringen i anæstesiafdelingen bestod i, at anæstesilægerne ved det præoperative tilsyn skulle understrege vigtigheden af at drikke. For patienter, der var i risiko for aspiration, skulle oplysningen anføres på anæstesiskemaet. Det er vigtigt, at patienterne oplever overensstemmelse mellem den information, de får af anæstesilægen og sygeplejersken i afdelingen.

Derudover skal den anæstesisygeplejerske eller læge, der er ansvarlig for koordinering af operationsprogrammet, sørge for at ringe til afdelingerne om de patienter, der skal opereres senere på dagen, og informere om, hvornår patienterne senest skal drikke. I projektets første måned havde enten projektleder eller projektvejleder koordinatorfunktionen, med henblik på tæt observation i startperioden og for at besvare eventuelle spørgsmål fra afdelingerne. Der blev dagligt udfyldt et skema til evaluering og identifikation af eventuelle problemområder.

Langt færre tørster

Efter projektets første måned blev data fra februar 2004 sammenholdt med data fra februar 2005. Patienter, der havde tørstet mindre end fire timer, udgjorde 15 pct. i 2004 mod 65 pct. i 2005.

Kvalitetsmålet var fire timer, men 45 pct. af patienterne havde faktisk fået noget at drikke to timer inden anæstesi, mod 8 pct. i 2004. Ændringen var altså allerede signifikant efter en måned. 

Før projektets start var der ingen patienter med aspiration som komplikation. Der var ingen, der blev aflyst eller udsat som følge af ikke at have tørstet de krævede to timer. I projektperioden var der heller ingen patienter, der havde aspireret som følge af den ny procedure.

Resultaterne viser, at det er muligt at ændre på antallet af timer, patienterne tørster præoperativt i Hjertecentret (se figur 1).

Målet om, at 80 pct. af patienterne ikke skal tørste mere end fire timer, er nået. I gruppen af patienter, der tørster ud over vores mål på fire timer, er indeholdt de patienter, der har øget aspirationsrisiko. En del har fået intravenøs væske. I samme gruppe er der procentvist sammenfald med de patienter, som opereres senere på dagen.

Sygeplejerskerne i afdelingerne oplever de nye tiltag som meget konkrete og meningsfyldte, fordi patienterne har det bedre.

Enkelte sygeplejersker har givet udtryk for, at de oplever, at patienterne er mindre forkvalmede i det postoperative forløb.

Patienterne informeres allerede under indlæggelsessamtalen, og de er forberedte på afdelingens tørsteprocedure inden den præoperative samtale med anæstesilægen.

Drik to timer før

Med fokus på de urimelige gener, langvarig tørst kan medføre for patienterne, samt de fordele, der er ved at reducere tørstetiden, var det oplagt og etisk korrekt at ændre proceduren i praksis både ud fra et sygeplejefagligt og et lægevidenskabeligt perspektiv.

At projektet har haft et succesfuldt forløb og resultat, skyldes flere faktorer. Som udgangspunkt et solidt datamateriale, som dokumenterede problemets omfang. Tværfaglighed har været i fokus. Information, undervisning, ansvarsplacering samt styring af projektet har været vægtet. En anden faktor, som har haft stor betydning for resultatet, er, at patienterne nu "skal" drikke i stedet for "må" drikke.

Det primære effektmål var den tid, der tørstes præoperativt. Vi opfordrer patienterne til at drikke 250 ml sød saft to timer før anæstesi. Vi har ikke målt, om indtagelse af kulhydratrige væsker har den effekt, der omtales i litteraturen, men fremover kunne det være interessant at undersøge, om det gør en forskel, og man kunne se på, om der er sammenhæng mellem den reducerede tørstetid og omfanget af postoperativ kvalme.

Ny klinisk retningslinje

Projektet har resulteret i en klinisk retningslinje gældende for hele Hjertecentret. Fremover gælder den ny procedure ikke kun for patienter, der kommer i universel anæstesi, men også for patienter, der faster til de undersøgelser og procedurer i lokalanæstesi, som foretages i Kardiologisk Laboratorium, disse udgør årligt ca. 7.000.

På et fællesmøde for Rigshospitalets fem anæstesiklinikker blev projektet og resultaterne fremlagt. Efterfølgende har flere klinikker startet lignende tiltag. Senest er projektet præsenteret på Efterårslandskurset for Anæstesi-, Intensiv- og Opvågningssygeplejersker. Ud fra den interesse, der har været i forbindelse med præsentationen af projektet, kunne meget tyde på, at problemet med de lange tørstetider, som vi registrerede hos vores patienter, kan genfindes på mange anæstesiologiske afdelinger i landet. På årsbasis er der ca. 450.000 anæstesier i Danmark (5).

Annemette Düring Jensen og Grethe Donohoe er anæstesisygeplejersker på Toraxanæstesiologisk klinik, Hjertecentret, Rigshospitalet.

Litteratur

1. DASAIMs rekommandationer vedrørende faste og tørste. DAS INFO 1998;4: 5-7.
2. Henneberg SW, Wernberg M. Fastetiderne skifter -sukkervand i stedet for sedativa? Ugeskr. Laeger 2003 Jan 20;165(4):351- 2.
3. Ljungqvist O, Thorell A, Nygren J. Preoperativ fasta - nödvändig eller bättre med kolhydratuppladding? Medicinsk årbog 1997. København: Munksgaard; 1997.
4. Jørgensen SJ, Hansen HV et al. Operation, komplikationer kan forebygges. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse Bispebjerg Hospital 2003. Rekv.: E-mail: forebyggelse@bbh.hosp.dk
5. Wetterslev J. Præoperativ faste hos voksne og perioperative komplikationer. Ugeskr. Laeger 2005 Jan 3; 167(1): 40-43.
6. Soop M, Nygren J et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clinical Nutrition 2004; 23: 733-41 (se www.elsevier.com/locate/clnu).
7. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362: 1921-8.
8. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. The Cochrane Library, Issue 1, 2005.
9. Søreide E et al. Pre-operative fasting guidelines: an update Acta Anaessthesiol Scand 2005; 49: 1041-47.