Etablering af ambulante sygeplejekonsultationer

Når vi på Neurokirurgisk Ambulatorium på Rigshospitalet har indført sygeplejekonsultationer til patienter, der kommer til tremåneders postoperativ kontrol efter en degenerativ ryglidelse, skyldes det ikke det faldende udbud af speciallæger, idet vi også ser en stigende mangel på sygeplejersker.

Årsagen udspringer derimod fra et ønske om at optimere den patientoplevede kvalitet i den ambulante kontrol til en udvalgt patientgruppe. Endvidere har sygeplejerskerne i ambulatoriet et ønske om at optimere brugen af deres eksisterende kompetencer til gavn for den patientoplevede kvalitet. I denne artikel beskriver vi nødvendige fokusområder i omlægningen fra læge- til sygeplejekonsultationer, når den ambulante konsultation fortsat skal kunne indfri patientens forventninger og behov.

Patienten tager andre problemer op

Dansk Sygeplejeråd støtter, at sygeplejersker får et større selvstændigt virksomhedsfelt (1,2), og andre lignende former for konsultationer (3,4) viser positive resultater. En særlig interessant erfaring er, at patienter ofte drøfter problemer med sygeplejersker, som de ellers ikke ville bringe op med en læge (3).

Grunden hertil kan være et ønske fra patienten om ikke at ville forstyrre lægen, men i ambulatoriet hos os antager vi, at disse umiddelbare små problemer ofte påvirker patientens situation i langt højere grad, end vi sundhedsprofessionelle umiddelbart forestiller os. Hvilket understøttes af de talrige eksempler gennem tiden, hvor patienten har haft behov for en opfølgende samtale eller telefonkonsultation hos en sygeplejerske efter en lægekonsultation.

Ikke minilæger

Når sygeplejersker overtager en funktion, som traditionelt set har tilhørt lægernes arbejdsområde, må de implicerede sundhedsprofessionelle analysere den ønskede ændring i detaljer. Et særligt område, vi har fundet relevant at drøfte, er, at den ambulante konsultation fortsat skal kunne indfri patientens forventninger og behov. Det kan være et problem ikke bare for patienten, men også for sygeplejersken, hvis patientens forventninger ikke bliver indfriet.

Selv med en udvidet kompetence hos sygeplejersken er der lovmæssige og uddannelsesmæssige grænser for sygeplejerskers arbejdsområde (5). Såfremt patienten forlader sygeplejekonsultationen med uindfriede forventninger eller negative oplevelser af ventetid (f.eks. ved behov for inddragelse af læge), kan det resultere i, at patienten oplever situationen som uhåndtérbar (6). For sygeplejerskens vedkommende kan sygeplejersken opleve det som et problem, hvis han/hun ikke kan udfylde rollen i forhold til patienternes og/eller lægernes forventninger.

Generelt motiveres sygeplejersker som regel ikke af at fungere som mini-læger (7). Gennem hele processen har vi derfor bevaret fokus på, at konsultationerne skulle indeholde mere og andet end den naturvidenskabelige tilgang. En udført handling bliver jo ikke til sygepleje, bare fordi den bliver udført af en sygeplejerske. Sygeplejersker finder derimod ofte motivation og arbejdsglæde ved at styrke sygeplejen og omsorgen til patienten.

Endvidere kan det tænkes, at patienten kan føle sig desavoueret over ikke at blive tilset af en læge, hvilket kan påvirke patientens følelse af tillid over for systemet og systemrepræsentanten: lægen og sygeplejersken (8). For at imødekomme disse områder er det vigtigt at sikre en information til patienterne og samarbejdspartnere om formål og indhold i en sygeplejekonsultation. En aftale om ansvars- og arbejdsdeling mellem sygeplejerske og læge bør foreligge.

Kompetencer hos sygeplejerskerne

Vi har taget udgangspunkt i en antagelse om, at erfarne sygeplejersker, som er indplaceret på et højt kompetenceniveau, kan oplæres til at varetage selvstændige sygeplejekonsultationer med en særlig udvalgt gruppe af patienter.

Sygeplejerskerne kan pga. deres grunduddannelse, neurokirurgiske erfaring og oplæring tilbyde patienten en helhedsvurdering, som tager udgangspunkt i patientens måde og evne til at klare hverdagen tre måneder efter operationen.

Sygeplejerskerne har i forberedelsesfasen bl.a. modtaget oplæring af speciallæge og fysioterapeut. Sygeplejersker er forpligtet til at bidrage til faglig udvikling og samtidig kunne erkende grænserne for egen kompetence. Derfor vil uddelegeringen af varetagelse af sygeplejekonsultationer være personafhængig og ikke automatisk tilhøre stillingsbeskrivelsen for en sygeplejerske ansat i ambulatoriet.

Konsekvenser af sygeplejekonsultationer

En konsekvens ved indførelse af disse sygeplejekonsultationer er frigivet tid til speciallægerne, som derved får mulighed for at konsultere patienter med behov for speciallægeekspertise. Når en speciallæge eller fysioterapeut inddrages i en sygeplejekonsultation, sker det på baggrund af en vurdering fra sygeplejersken. Lægens og fysioterapeutens specifikke kompetencer efterspørges hermed ud fra en relevant problemstilling, hvilket er en effektiv udnyttelse af de fagprofessionelles særlige kompetencer.

Konsekvensen for sygeplejerskerne vil f.eks. være et øget tidsforbrug, da dette er en funktion, sygeplejerskerne påtager sig uden en forhåndsaftale om tilsvarende opnormering. Sygeplejerskerne ønsker at varetage denne funktion i en forsøgsperiode, hvorefter en evaluering vil være pejlende for den videre udvikling og evt. justering af sygeplejekonsultationer i Neurokirurgisk Klinik samt den fremtidige normering. Sygeplejersker har med en øget kompetence fået en faglig udfordring, og de medvirker til, at sygeplejen i relationen mellem patienten og sygeplejersken styrkes.

En konsekvens for patienterne vil være, at de tilbydes en konsultation af 20-30 minutters varighed i stedet for de nuværende 15 minutters konsultation hos speciallæge. Det forventes, at patienterne vil opleve denne øgede tid til konsultation som positiv. Patienten informeres ved udskrivelsen fra sengeafsnittet om, at den opfølgende kontrol varetages af en erfaren neurokirurgisk sygeplejerske, ligesom der i indkaldelsesbrevet til patienten er beskrevet, at konsultationen varetages af en erfaren neurokirurgisk sygeplejerske. Dermed forventer patienten ikke at møde den opererende læge ved konsultationen. Såfremt patienten ønsker at tale med operatøren i stedet for med sygeplejersken, vil dette blive respekteret.

Konsultationerne tager udgangspunkt i en samtale med patienten omkring genoptræning, funktionsniveau, aktivitet, smertebehandling og administration af medicin, ernæring og sociale forhold. Sygeplejerskerne skal besidde en god dømmekraft for derigennem at kunne vurdere behovet for at inddrage f.eks. en speciallæge. Intentionen er, at patienten og sygeplejersken har en samtale, som berører alle relevante aspekter i patientens situation. 

Det forventes, at der vil være et behov for lægefaglig inddragelse og vurdering, f.eks. at sygeplejersken kan drøfte patientsituationen med en speciallæge, hvorfor der foreligger en samarbejdsaftale med speciallæger og fysioterapeuter.

Henvisning
Henvisning kan ske af klinikkens læger i forbindelse med patientens udskrivelse fra sengeafsnit. Det er operatøren, som vurderer, om patienten kan henvises til en sygeplejekonsultation, eller om patienten skal ses af speciallæge. Lægesekretærerne sender som vanligt brev til patienten om den ambulante tid, dog med en formulering i brevet, som er tilpasset konsultationsformen.

Sygeplejerskerne i ambulatoriet kan planlægge en patient til sygeplejekonsultationerne f.eks. efter en telefonisk henvendelse fra patienten, hvor sygeplejersken vurderer et behov for en sygeplejekonsultation.

Evaluering
Kvantitative opgørelser vedr. antal patienter, der vurderes i sygeplejekonsultationerne, samt opgørelse af behovet for f.eks. lægelig inddragelse bliver for nuværende registreret. Da implementeringen af sygeplejekonsultationer er en ny måde at organisere arbejdet på, vil disse data blive suppleret med en evalueringsundersøgelse ca. seks måneder efter opstart. Sygeplejerskerne skal her deltage i fokusgruppeinterview, patienterne vil blive bedt om anonymt at udfylde et spørgeskema, og hvis det viser sig formålsnyttigt, gennemføres der også individuelle interview med patienter.

Praktisk køreplan

Når man overvejer at implementere sygeplejekonsultationer, er følgende områder vigtige at beskæftige sig med:

• Afklar, om I har en antagelse om og måske kan dokumentere, at I kan øge kvaliteten i patientbehandlingen for en gruppe af jeres patienter ved at indføre sygeplejekonsultationer. Det bærende argument for ændringen i praksis bør være, at ændringen er til gavn for patienterne.
• Drøft fordele og udfordringer med de implicerede faggrupper i at skulle etablere sygeplejekonsultationer. Medtag her forventelige konsekvenser for patienter, sygeplejersker, læger, sekretærer og andre relevante samarbejdspartnere, driften og aktiviteten i organisationen.
• Overvej, om I har behov for at søge om ekstra ressourcer eller økonomisk støtte til at gennemføre processen.
• Tag evt. på studiebesøg og indhent erfaringer fra andre sygehuse/klinikker. Søg litteratur, f.eks. har England (9) mange års erfaring med at udføre sygeplejekonsultationer. Nationalt sker der også mange tiltag på dette område med flotte resultater.
• Beskriv jeres idéer, visioner og mål i en projektbeskrivelse.
• Præsentér projektet for jeres ledelse, når samtlige relevante forhold er analyseret. En grundig analyse er en nødvendig forudsætning for, at ledelsen har et solidt beslutningsgrundlag, og vil komme jer til gode i hele processen.
• Vurdér de eksisterende ressourcer og kompetencer i sygeplejegruppen. Hvordan sikrer I, at sygeplejerskerne har de fornødne kompetencer. Muligvis har I brug for en stillingsbeskrivelse tilhørende funktionen, eller overvej, om funktionen kan kædes sammen med en eksisterende lokalaftale om kompetenceniveauer. Drøft forventninger til og aftaler om resultatløn med de implicerede.
• Planlæg og gennemfør undervisning af sygeplejerskerne (f.eks. i terminologien i operationsbeskrivelser, komplikationer, behandlingsplan, DRG-koder mv.).
• Sygeplejerskerne kan f.eks. i en periode følge speciallægerne, når de konsulterer den udvalgte patientgruppe. Sygeplejerskerne kan gradvist overtage konsultationen.
• Afdæk sygeplejerskernes behov for evt. at deltage i operationer eller relevante undersøgelser. Gennemgå det samlede patientforløb og træk på erfaringer fra de sundhedsfaglige personer, patientgruppen møder i sit forløb. Tal eventuelt med patientforeninger for at få indblik i de problemer, patienterne drøfter med andre patienter. Det kan afsløre et gab i tilbuddet fra den sekundære sundhedssektor, som vi måske bør udfylde.
• Udarbejd et arbejdsredskab, som sygeplejerskerne kan benytte under konsultationerne. Sørg for, at kravene i jeres organisation til dokumentation opfyldes. Dokumenterer I efter VIPS-modellen, brug da de rette søgeord.
• Afklar, om I har brug for yderligere dokumentationsredskaber. Det kan f.eks. lette vidensudvekslingen i journalen, at I sætter et stempel i journalkontinuationen, som henviser til jeres specialark.
• Indkaldelsesbrev til patienten forfattes og godkendes af rette instanser.
• Der oprettes tider i et elektronisk patientbookingssystem (Grønt System).
• Beslut jer for, hvilke evalueringsmetoder I ønsker at bru-ge. Er I interesserede i f.eks. at måle patienttilfredshed, aktivitet og/eller sygeplejerskernes erfaringer?
• Beslut, hvordan materiale løbende skal indsamles til brug af evalueringen.
• Informér organisationen om ændringen, eventuelt via et nyhedsbrev.

Når sygeplejersker i forskellige klinikker indfører umiddelbart ens ændringer af sygeplejerskers praksisfelt, kan det medføre forskellige erfaringer, så sidst, men ikke mindst er det vigtigt at dele erfaringer. Dette kvalitetsudvikler sygeplejen og sygeplejerskernes praksisfelt, som aktuelt er i en rivende udvikling.

Karin Piil er afdelingssygeplejerske i Neurokirurgisk Ambulatorium 3090, Rigshospitalet. Sygeplejerskerne Bodil Lange, Agnete Kelstrup og Mai Krøyer udfører sygeplejekonsultationer i Neurokirurgisk Ambulatorium og har bidraget til kvalitetsudvikling af den neurokirurgiske sygepleje. Bodil Lange har aktivt bidraget til processen f.eks. med dataindsamling. 

Litteratur

1. Dansk Sygeplejeråd. "Mere sundhed for pengene på sygehusene". Inspirationskatalog fra DSR 2003.
2. Kruckow C. Lige til højrebenet. Sygeplejersken 2007;(2):25.
3. Hagelund K. Sykepleiere gjør legens jobb. Sykepleien 2006;(19)http://www.sykepleien.no/
4. Berg SK, Hertz PG. Sådan etableres en ambulant sygeplejeklinik. Sygeplejersken 2007;(4).
5. Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker. LBK nr. 759 af 14/11, s. 4. https://www.retsinformation.dk
6. Thybo P. Sygdom er, hvordan man har det - sundhed er, hvordan man ta'r det. København. Munksgaard. Klinisk sygepleje 2004;(3):4-12.
7. Holm-Petersen C, Asmussen M, Willemann M. Sygeplejerskens fagidentitet og arbejdsopgaver på medicinske afdelinger. DSI Institut for Sundhedsvæsen 2006. DSI rapport.
8. Alsvåg H. Klinisk Skjønn. I: Bjørk IT, Helseth F, Nortvedt F, (red). Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo:Gyldendal;2002:237-249.
9. Hill J, Thorpe R, Bird H. Outcomes for Patients with RA: A Rheumatology Nurse Practitioner Clinic compared to Standard Outpatient Care. Leeds: Musculosceltal care 2003;1(1):5-20.
10. I øvrigt henvises til ikkepubliceret materiale:
    Williams, Helene og Schlüter, Bodil. "Når sygeplejersken overtager kontrollen af brystkræftpatienten". Mamma- og Endokrinkirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Kan rekvireres hos Helene Williams; Williams@rh.regionh.dk