Praksispersonalets uddannelse og arbejde

Mange instanser arbejder for en øget forebyggende indsats og en øget indsats over for patienter med kroniske sygdomme. Regeringen har i folkesundhedsprogrammet beskrevet otte folkesygdomme som indsatsområder (1), og Sundhedsstyrelsen fulgte efter med et forebyggelsesprogram med fokus rettet mod disse kroniske sygdomme samt et idékatalog til almen praksis (2).

APO (Audit Projekt Odense) kortlagde i 2005 i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed hyppigheden af folkesygdommene og risikofaktorer blandt patienter i almen praksis (3). Ca. hver anden patient over 18 år, som konsulterer almen praksis, henvender sig med et problem relateret til en af folkesygdommene.

De deltagende praktiserende læger udtrykte et ønske om at påtage sig flere forebyggelsesopgaver, og man ønskede, at en stor del af forebyggelsen, specielt den patientrettede, skulle foregå i almen praksis. En stor del ønskede også øget involvering af praksispersonalet. I den overenskomst, de praktiserende læger og amterne indgik den 1. april 2006, blev der skabt mulighed for at styrke praksispersonalets indsats i almen praksis.

Dels blev en egentlig forebyggelseskonsultation defineret, dels blev det fastslået, at praksispersonale på lægens ansvar selvstændigt kan påtage sig kliniske opgaver. Det har betydet en tiltagende involvering af praksispersonalet, og mange steder gennemfører personalet selvstændige konsultationer.

 For at få et overblik over mængden og karakteren af dette arbejde og initiere en diskussion af samarbejdsprocedurer gennemførte APO en aktivitetsregistrering som et øjebliksbillede på praksispersonalets involvering (se boks 1).  

Medicinsk revision
Praktiserende læger har i mange år deltaget i kvalitetsudvikling efter APO-metoden, hvor "medical audit" er et begreb, der dækker over flere forskellige metoder til kvalitetssikring og -udvikling i sundhedsvæsenet. På dansk kan vi oversætte begrebet med "medicinsk revision." Der skelnes mellem ekstern og intern audit. Ved ekstern audit er det andre end aktørerne selv, der registrerer og vurderer, hvad der foregår. Ved en intern audit (som beskrevet her) er det aktørerne selv, der registrerer og vurderer egne handlinger, og formålet er overvejende pædagogisk. Audit efter APO-metoden er intern og er udviklet i Danmark på basis af idéer og erfaringer fra Royal College of General Practitioners' Research Unit, Birmingham. Metoden er egnet til kvalitetsudvikling af hyppigt forekommende problemstillinger i almen praksis. Auditmetoden bygger på selvregistrering på et skema, hvor deltagerne ved hver konsultation registrerer forhold i forbindelse med konsultationen.

Selvregistrering motiverer

Audit Projekt Odense (APO) blev dannet i 1989 og har siden gennemført et stort antal kvalitetsudviklingsprojekter i primærsektoren. APO-registreringen danner grundlag for identifikation af kvalitetsproblemer, som søges løst via målrettede opfølgningsaktiviteter. Metoden har været anvendt af praktiserende læger og deres praksispersonale, ørelæger, praktiserende fysioterapeuter og ansatte i hjemmeplejen i Danmark, og metoden anvendes ligeledes i Norge, Sverige, Finland, Færøerne, Island, Grønland, Spanien, Rusland samt de baltiske lande.

Registreringen kan motivere deltageren til at reflektere over hver patientkontakt og de procedurer, der har med det givne emne at gøre. Når resultaterne skal diskuteres på et efterfølgende møde, er man helt anderledes opmærksom og engageret, end hvis man blot får præsenteret data produceret af andre. Sammen med kolleger diskuteres gruppens resultater, og hver enkelt deltager forholder sig til egne tal gennem dialog med de øvrige deltagere. Hvorfor mon der er forskel" Ligger jeg lavt, og hvad kan forklaringen være" Den konkrete dialog og tid til eftertanke giver det bedste udgangspunkt for konstruktiv læring og dermed for en kursusdag med effekt. Selvregistrering er engagerende og motiverende og kan beskrive forhold i praksis og den enkelte deltagers adfærd - også i praksis med flere læger og praksispersonale.

Alle kontakter registreres

Audit blev udbudt til alle landets amter, og Nordjyllands Amt, Ringkøbing Amt, Sønderjyllands Amt, Fyns Amt, Vestsjællands Amt, Roskilde Amt, Frederiksborg Amt, Københavns Amt og Københavns Kommune indgik i projektet. I alt 265 praksispersonaler fra 166 praksis gennemførte registreringen, som fandt sted i 10 arbejdsdage i oktober 2006. 98 praksis deltog med en medarbejder, 45 med to, 19 med tre og fire med fire eller flere.

Deltagerne registrerede alle de kontakter, hvor de deltog i det kliniske arbejde. Der blev registreret henvendelsesårsag (primært de otte folkesygdomme), klinisk procedure, analysearbejde, tidsforbrug og lægens involvering. Ud over selve kontaktregistreringen på det klassiske auditskema har hver deltager udfyldt et baggrundsskema med oplysninger om uddannelse, alder m.v., og de læger, der er arbejdsgivere for de deltagende praksispersonaler, har udfyldt et baggrundsskema med oplysninger om ambitionerne for praksis for de kommende fem år.

Metodeovervejelser

Selv om der deltager et relativt stort antal personer fra de tre beskrevne personalegrupper, kan vi ikke hævde, at materialet er repræsentativt. Først og fremmest har praksis meldt sig frivilligt, og det kan betyde, at det er de mest interesserede og mest aktive, der har meldt sig. Undersøgelsen tager heller ikke højde for forskelligheder i praksisorganisation. Endelig kan der, selv om auditskemaet er simpelt konstrueret, være forskellig fortolkning af spørgsmålene blandt deltagerne.

Resultater

Af de 265 deltagere var 79 sekretærer (30 pct.), 163 sygeplejersker (61 pct.) og 23 bioanalytikere eller andre (9 pct.) (se figur 1).

I perioden havde lægesekretærerne gennemsnitlig 52 registreringer svarende til fem/dag, sygeplejerskerne 120 registreringer svarende til 12/dag og bioanalytikere/andre 142 registreringer svarende til 14/dag. Der var stor spredning i antallet af registreringer, hvor det laveste antal registreringer i perioden var fire og det højeste antal 361, med de fleste liggende på mellem 100 og 140 registreringer i perioden. Flere end 1/3 af alle registreringer omhandlede en af de otte folkesygdomme (se figur 2), og der var flest konsultationer med blodtryksmåling, vaccination, blodprøver og urinvejsdiagnostik. Næsten 3/4 af konsultationerne kunne udføres inden for 10 minutter. I omkring 1/4 af konsultationerne var lægen involveret samme dag.

Hypertension

 8,4 pct. af alle kontakterne (2.477) drejede sig om hypertension, og 58 pct. af patienterne var kvinder. Sygeplejerskerne havde relativt de fleste af disse kontakter. I 2/3 af tilfældene varede kontakten mindre end 10 minutter, og i mere end 2/3 af kontakterne var lægen ikke umiddelbart involveret.

Anden hjerte-kar-sygdom
12 pct. af registreringerne svarende til i alt 3.666 drejede sig om anden hjerte-kar-sygdom. 55 pct. var mænd. Kontakterne blev varetaget nogenlunde ligeligt af de tre personalegrupper. I 23 pct. af tilfældene varede kontakten mere end 10 minutter. Lægen var ikke involveret i 2/3 af tilfældene.

Diabetes
4,9 pct. af registreringerne svarende til 1.437 drejede sig om diabetes. 53 pct. var mænd. Der blev foretaget et bredt udsnit af kliniske procedurer, bl.a. blev der givet forebyggelses-/livsstilsrådgivning i 25 pct. af tilfældene. Tidsforbruget var større end hos blodtrykspatienterne. Lægen var ikke umiddelbart involveret hos 70 pct.

Kliniske procedurer
Sygeplejerskerne udfører ikke overraskende relativt den største del af de kliniske procedurer (se figur 3). Tidsforbruget er størst ved forebyggelses-/livsstilsrådgivning og støttesamtale, hvor ca. 3/4 af konsultationerne ikke kunne gøres under 10 minutter, mens vaccination/injektion har det korteste tidsforbrug. Lægen ser patienten samme dag i 25 pct. af alle tilfælde og rådspørges i 7 pct. af tilfældene. Blandt folkesygdommene foregår langt de fleste kliniske procedurer ved hypertension, hjerte-kar-sygdomme og diabetes. Ikke overraskende foretager bioanalytikere relativt hyppigst blodprøve- og urinvejsdiagnostik, mens sekretærgruppen er mest aktiv inden for urinvejsdiagnostik og ekg. De mere tidskrævende procedurer varetages hyppigst af sygeplejersker. Allergitest er langt den mest tidskrævende analyse. Derefter kommer ekg og spirometri. De øvrige analyseopgaver kan i 3/4 af tilfældene gøres inden for 10 minutter.

Praksispersonalets uddannelse og lokaleforhold
Mere end halvdelen af deltagerne var sygeplejersker, godt 1/5 lægesekretærer, restgruppen var bioanalytikere, social- og sundhedsassistenter samt andre. 75 pct. angav at have velegnet lokale til undersøgelse/samtale, 19 pct. et mindre velegnet lokale. Kun 3 pct. havde ikke noget selvstændigt lokale. Langt de fleste skulle passe andre opgaver ved siden af det kliniske arbejde. 80 pct. havde egen tidsbestilling. Praksislægen/-lægerne anførte deres ambitioner for deres praksis for de næste fem år. Heraf fremgik, at et stort flertal har ønske om bedre uddannet praksispersonale, bedre udstyr, mere aktiv risikoopsporing og flere tilbud til udvalgte patienter via personalet.

Store variationer
Denne undersøgelse har bidraget med et indblik i karakteren og variationen af den arbejdsmængde, som praksispersonalet udfører i 166 danske praksis. De metodiske begrænsninger er i betragtning af undersøgelsens udformning uundgåelige, men undersøgelsen leverer alligevel informative og brugbare resultater af praksispersonalets mangeartede opgaver i klinikkerne og tilfører ny viden, der kan anvendes i fremtidige udviklings- og undervisningsinitiativer. Undersøgelsen viser, at praksispersonalet, og især sygeplejersker i almen praksis, på nuværende tidspunkt er involveret i meget klinisk arbejde, men at der er stor variation mellem de enkelte klinikker.

Det var overvejende sygeplejersker, der udførte de kliniske procedurer (se figur 3).

Nye opgaver eller flere gamle opgaver?

De nye praksisplaner understøtter øget involvering af hjælpepersonale. Det kan diskuteres, om det er hensigtsmæssigt at involvere personalet i nye opgaver, eller om man skal se på muligheden for, at personalet udfører flere af de nuværende opgaver.

Flere af de deltagende praksis virker allerede som model for de annoncerede rationaliseringer inden for almen praksis med udbredt involvering af hjælpepersonalet. Grænsefladen mellem sygeplejerskers (og det øvrige hjælpepersonales) og lægers arbejdsområder og fordeling af ansvarskompetencerne er fortsat uafklaret i den nye struktur.

Udenlandske undersøgelser dokumenter, at der i stigende grad anvendes personale i klinikkerne, og at det fungerer vældig godt i patientbehandlingen (5). En sammenligning af kvaliteten i diabetesbehandling mellem de opgaver, som læger og personalet udfører, viser, at kvaliteten bibeholdes og i nogle tilfælde forbedres, når kontrolopgaverne varetages af sygeplejersker (6). Her kan man drage fordel af sygeplejerskernes systematiske uddannelse, mens lægerne kan koncentrere sig om dia-gnosticering af sygdommene.

Undersøgelserne viser også, at der med fordel kan anvendes praksispersonale til en bred vifte af kliniske opgaver og procedurer både i relation til behandling og i forebyggelsesøjemed. Andre beskriver, at involvering af personale i sekundær forebyggelse kræver et motiveret og veluddannet personale samt opbakning og visitering af patienter fra klinikkens læger (7). Der er fra politisk side ønske om at flytte flere opgaver til almen praksis, bl.a. forebyggelse, behandling og kontrol af diabetes og hjerte-kar-sygdomme.

Tendensen peger i retning af større klinikker med flere læger og mere personale. Vores undersøgelse viste, at de praktiserende læger har ambitioner for deres fremtidige praksis, idet de både nævner et bedre uddannet personale, som kan varetage flere tilbud til udvalgte patientgrupper, og bedre udstyr i klinikken. Mange læger og praksispersonale samlet i samme klinik betyder, at der er brug for kvalitetsudvikling, som inddrager hele praksis.

Det betyder, at praksis både fagligt og organisatorisk må udvikle sig på flere områder. Kortlægningen af de strukturelle forhold dokumenterede, at der er plads til forbedringer, idet praksispersonalets udførelse af kliniske procedurer kræver egnede lokaleforhold og egen tidsbestilling med ro til udvalgte opgaver, f.eks. livsstilssamtaler, sygdomskontrol og rådgivning inklusive forebyggelse.

De kliniske procedurer varetages fortrinsvis af sygeplejersker, men der eksisterer mange andre procedurer såsom receptfornyelser, afgivelse af prøvesvar pr. telefon, mailkorrespondance og dokumentation, som ikke var omfattet af undersøgelsen. Kompetence- og kvalitetsudvikling handler således også om at undersøge og gennemprøve, hvilke fremtidige arbejdsopgaver praksispersonalet vil kunne håndtere.

Til lægen for at tale med en sygeplejerske

Der er potentiale i nytænkning af arbejdsopgaver og samarbejdsrelationer, hvilket kunne foregå i form af udviklingsprojekter, som ikke bare handler om opkvalificering af kompetencer, men også om implementering i dagligdagen i klinikken.

Ved et voldsomt opbrud i lægens funktioner og vilkår vil der være risiko for at ændre lægens primære opgave til mere administrative opgaver og varetagelse af samarbejdsrelationer og drift, medmindre man også tænker administrativt personale, som f.eks. praksismanagere, ind i organisationen.

Det vil dog kræve tilførsel af økonomiske ressourcer, da praksislægerne typisk har udført disse opgaver efter almindelig arbejdstid. Man bør derfor gennemtænke samarbejdsstrukturerne, da større lægehuse godt nok giver stordriftsfordele, men tillige kræver styrkelse af ledelse og administration med mere fokus på personalepleje og imødegåelse af splid om økonomiske ressourcer og kompetencer i den enkelte praksis.

Det er helt afgørende for almen praksis, at der er et tillidsfuldt læge-patient-forhold, og at det kan trives under forskellige forhold. Med øget involvering af praksispersonale i større klinikker vil den lægefaglige bedømmelse af tilstande være i risiko for at blive nedprioriteret, og kontinuiteten i patientforløbet vil være udfordret. Dette bør imødegås og stiller store krav til planlægningen i større praksisenheder, da der alt andet lige vil være flere personer involveret i diagnosticering, behandling, kontrol og vejledning af patienten. Spørgsmålet er dels, om der tilføres praksissektoren så store ressourcer, at man kan skabe en bæredygtig organisation, dels om man kan få patienterne til at forstå den nye organisering af arbejdet, hvor lægen ikke nødvendigvis er den centrale kontaktperson.

Lars Poulsen er praktiserende læge i Nr. Broby og kvalitetsudviklingskonsulent i Region Syddanmark. Loni Ledderer er ph.d.-studerende. Dorte Gilså Hansen er seniorforsker på Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet. Lise Hounsgaard er ansat som adjunkt på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet. Michala Eich Schultz-Larsen er konsultationssygeplejerske i Værløse. Anders Munck er praktiserende læge i Brenderup og leder af Audit Projekt Odense.

Tak til praksissygeplejerske Jytte Schmidt, sekretær Dina Rasmussen samt lægerne Lars Foged, Poul Erik Holst og Jens Damsgaard for deltagelse i udarbejdelse, planlægning og gennemførelse af projektet.

Litteratur

1. Regeringen. Sund hele livet. De nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002.
2. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe. Folkesygdomme og forebyggelse. Idékatalog til arbejdet i almen praksis. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
3. Munck A, Gilså-Hansen D. Audit om "Forebyggelse i Almen Praksis". Audit Projekt Odense (APO), 2005.
4. Gilså-Hansen D, Eriksson T, Toft B, Schæfer B, Damsgaad J, Munck A. Audit efter APO-metoden. Principper for registrering for ideer til opfølgningsaktiviteter. Audit Projekt Odense (APO), 2005.
5. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane.Database.Syst.Rev. (2): CD001271, 2005.
6. Ohman-Strickland PA, Orzano AJ, Hudson SV, Solberg LI, Ciccio-Bloom B, O'Malley D, Tallia AF, Balasubramanian BA, Crabtree BF. Quality of diabetes dare in family medicine practices: Influence of nurse-practitioners and physician's assistants. Annals of Family Medicine 2008;6:14-22.
7. Murchie P, Campbell NC, Ritchie LD, Thain J. Running nurse-led secondary prevention clinics for coronary heart disease in primary care: qualitative study of health professionals' perspectives. Br J Gen Pract 2005;55:522-8.