Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir

Primærsygeplejersken kan være med til at indkredse årsagen til delir ved at måle blodsukkeret og blodrtykket, tælle pulsen, måle temperaturen og stixe urinen.

Delir optræder ofte hos ældre mennesker, og tilstanden kan have alvorlige konsekvenser for den ældres helbred. Når ældre i primær sektor udvikler delir, er det nødvendigt, at primærsygeplejersken har en sikker hånd med hensyn til håndteringen af forløbet og kan indgå i et rationelt samarbejde med patientens praktiserende læge og lægevagten.

Delir er især blevet beskrevet hos ældre patienter, der indlægges på sygehus f.eks. med hoftenære frakturer (1). Men delir forekommer også hyppigt hos ældre i primær sektor, hvor de på afgørende måde påvirker primærsygeplejerskens arbejdsdag (2). Det er karakteristisk for primærsygeplejersken, at hun i vagter og weekender ofte er eneste sygeplejerske i området, og at samarbejdet med læger består af telefonkontakter til vagtlæger. Selv om primærsygeplejersken er alene i området, kan hendes arbejde ofte være skemalagt med mange aftalte besøg. I landkommuner kan der desuden også være tale om meget store geografiske afstande mellem patienterne. Da sygeplejen i primærsektor foregår under særlige betingelser, mener vi, at det er vigtigt at beskrive primærsygeplejerskens opgaver i forbindelse med delirforløb.

Her i Danmark har vi ikke undersøgt forekomsten af delir, men i en svensk undersøgelse har man i et prævalensstudie af 717 +75-årige i primær sektor fundet en høj forekomst af delir hos ældre. Blandt beboere på alderdomshjem var der 35 pct. med delir, på plejehjem fandt man, at 58 pct. af beboerne havde delir, og blandt hjemmeboende svært syge ældre var der 34 pct. med delir (3).

Der er grupper af ældre, som er særligt disponerede for delirudvikling: Meget gamle, demente og ældre med kroniske sygdomme. Derimod forekommer delir noget sjældnere hos raske ikke-demente ældre. I en canadisk undersøgelse af 2.914 ældre hjemmeboende uden demens fandt man en forekomst af delir på mindre end 0,5 pct. (4).

Delir er en psykisk lidelse, som udvikler sig i løbet af få minutter eller få timer. De mekanismer, som betyder, at mennesker reagerer med psykiatriske symptomer på fysiske lidelser, er komplekse og i mange tilfælde ikke afdækket, hvorfor vi ikke vil komme nærmere ind på emnet her.

De symptomer, man kan observere, er, at

• patienten opfatter omgivelserne på en forvrænget måde
• patienten hyppigt har synshallucinationer og vrangforestillinger, f.eks. om at han er efterstræbt på livet, eller at ægtefællen er utro.
• der kommer forandringer i døgnrytmen, så patienten er vågen om natten og småsover i dagtimerne
• der optræder forandringer i patientens opmærksomhed og tankevirksomhed, og det kan komme til udtryk i patientens adfærd, ved at han ikke kan holde den røde tråd i en samtale eller gøre ting færdige på en ordentlig og målrettet måde
• patienten adfærdsmæssigt kan være præget af motorisk uro, men der kan også være tale om en delirøs tilstand, hvis patienten er sløv (5)
• tilstanden fluktuerer, så patienten indimellem er symptomfri for så at vende tilbage til det karakteristiske symptombillede ved delir.
• Et delirforløb kan være forholdsvis fredeligt, men i hjemmeplejeordninger og på plejehjem kan primærsygeplejersken også jævnligt møde ældre med meget voldsomme delirforløb, hvor den ældre reagerer med aggression eller heftig motorisk uro.

Delir skyldes fysisk sygdom
Selvom symptomerne er tydeligt psykiatriske, er delir næsten altid et symptom på en bagvedliggende akut somatisk sygdom. Primærsygeplejersken skal derfor altid tænke på fysisk sygdom, når ældre mennesker får en pludselig forandring af den psykiske funktion.

Varigheden af et delirforløb er afhængig af, hvor hurtigt man kommer i gang med at behandle den bagvedliggende somatiske sygdom.

Da delir er en almindeligt optrædende lidelse i den kommunale sundhedssektor, har de fleste primærsygeplejersker været involveret i forløb, hvor patienter udviklede symptomer som beskrevet ovenfor. Men selv om sygdommen er almindelig, er mange sygeplejersker ikke fortrolige med betegnelsen delir. Dels er der mange, som forbinder delir med de symptomer, som optræder i forbindelse med længere tids voldsom indtagelse af alkohol, det såkaldte delirium tremens. Dels er der mange, som bruger de ældre betegnelser konfusion eller forvirringstilstand, når ældre udviser de nævnte symptomer. Det er imidlertid delir, der er blevet den betegnelse, som typisk anvendes i international litteratur om emnet, og derfor er det hensigtsmæssigt, at primærsygeplejersker kender og bruger betegnelsen delir.

Delir kan være livstruende
Delir er en subjektivt lidelsesfuld tilstand for den ældre, fordi den ændrede opfattelse af omgivelserne kan udløse en stærk angst og usikkerhed (6). Delirepisoder kan også være invaliderende, fordi den ældres ændrede opfattelse af omgivelserne betyder en voldsomt forøget risiko for fald. En opfølgningsundersøgelse af patienter, der havde været indlagt med svær grad af delir, viste, at der i årene efter var øget forekomst af alvorlige psykiatriske diagnoser, især depression og nye delirtilfælde (7). I værste fald kan delir være livstruende. Undersøgelser i sygehusregi viser f.eks., at der er 15-21 pct. overdødelighed ved delir under indlæggelse (8).

Da en hurtig og kompetent indsats indebærer, at patienten kan blive sparet for mange lidelser, er det af afgørende betydning, at primærsygeplejersken prioriterer indsatsen til delirøse patienter, og at hun kan håndtere opgaven.

Hjælpen til ældre med delir i primærsektor er en tværfaglig opgave, som typisk involverer både praktiserende læge, primærsygeplejersker og andre plejefaglige grupper. Primærsygeplejersken har en central rolle med hensyn til at koordinere og uddelegere indsatsen (se boks 1).  

Meget ofte bliver primærsygeplejersken opmærksom på, at en patient har et muligt delir, fordi hun får en henvendelse fra pårørende, social- og sundhedsassistent eller hjælper på plejehjem eller i hjemmeplejen, som har bemærket, at den ældre har ændret sig psykisk i løbet af kort tid.

Vi anbefaler, at primærsygeplejersken laver en systematisk vurdering af den ældres symptombillede, f.eks. med screeningsinstrumentet The Confusion Assessment Method (9) (CAM), som er oversat til dansk (se boks 2).  

CAM er fra 1990, dvs. inden man i 1994 ændrede diagnosebetegnelsen fra konfusion til delir. Der er redegjort for CAM i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning (10). I CAM skal man besvare fire spørgsmål på basis af døgnobservation, og CAM slutter med en forklaring på, hvordan besvarelserne skal tolkes.

Når det er fastslået, at den ældre har delirsymptomer, skal primærsygeplejersken foretage en række observationer af somatiske forhold. Der kan være mange årsager til, at ældre mennesker begynder at udvikle delir, men de mest almindelige er:

1. Infektioner, herunder i særlig grad urinvejsinfektioner og pneumoni
2. For meget eller forkert medicin (især benzodiazepiner, NSAID-præparater, betablokkere og medicin med antikolinerg virkning)
3. Dehydrering og forskydninger i elektrolytbalancen
4. Urinretention og obstipation
5. Hjerte-kredsløbs-lidelser (f.eks. ved overbehandlet hypertension eller inkompenseret morbus cordis)
6. Cerebrale katastrofer (infarkter og hæmatomer).

Da der kan være tale om mange forskellige somatiske årsager, er det vigtigt, at primærsygeplejersken anvender hele sit register af observationer af somatiske forhold, for at hun kan være med til at indkredse den eller de faktorer, der ligger til grund for de aktuelle symptomer.

Primærsygeplejerskens opgave er i første omgang at:

1. Indsamle anamnestiske oplysninger om helbredsforhold, der har ændret sig i tidsrummet forud for symptomudviklingen. F.eks. om der er symptomer, der kan tilskrives diabetes, om der er faldtendens eller måske for lille væskeindtagelse.
2. Stixe urinen og indsamle oplysninger om afføring og urinudskillelse (mængde, farve, koncentration, tidspunkt for sidste vandladning).
3. Måle temperatur, helst rektalt.
4. Måle blodtryk.
5. Måle puls (frekvens, rytme).
6. Måle blodsukker.
7. Vurdere patientens bevidsthedsniveau.
8. Gennemgå aktuel medicin for at kortlægge, om patienten for nylig er påbegyndt behandling med nogle af de typer af præparater, som er beskrevet ovenfor, men også for at overveje, om den ældre får medicin, som han muligvis ikke længere kan tåle.

I praksis kan primærsygeplejersken ikke have en detaljeret viden om bivirkningsprofilen for alle de mange forskellige præparater, der anvendes i primærsektor, ligesom hun ikke nødvendigvis har et lægemiddelkatalog ved hånden, når hun er hos patienten. Hvis sygeplejersken ikke kender de enkelte præparater, som den ældre får, er det derfor mest hensigtsmæssigt, at hun ved den efterfølgende lægekontakt oplyser om den aktuelle medicinordination og dosering. Herefter foretager lægen en vurdering af, hvorvidt lægemidlerne evt. kan være medvirkende årsag til udviklingen af deliret.

Hvis der blandt disse observationer ikke umiddelbart er tegn, som kan pege på baggrunden for patientens delirsymptomer, skal primærsygeplejersken være opmærksom på forekomsten af andre almene symptomer som:

1. Mundtørhed som symptom på dehydrering
2. Respiration (frekvens og regelmæssighed)
3. Blodsukkerniveau døgnet igennem (især hos diabetikere og op til måltider med henblik på mulig hypoglykæmi som årsag til delir)
4. Hudturgor og hudfarver
5. Kvalme/opkastning.

Når primærsygeplejersken har indsamlet disse data, skal hun tage kontakt til den praktiserende læge eller vagtlæge. På baggrund af de aktuelle data kan lægen og sygeplejersken aftale de videre observationer og undersøgelser. De undersøgelser, som lægen kan foretage i det videre forløb, afhænger naturligvis af de aktuelle problemstillinger.

Behandling af årsager og symptomer
Behandlingen af ældre mennesker med delir skal være rettet mod den eller de bagvedliggende årsager (akut somatisk sygdom og evt. lægemiddelbivirkninger). Lægen skal optage anamnese, udføre en grundig systematisk objektiv undersøgelse og vurdere medicinering.

Hvis patienten er fysisk aggressiv, psykotisk forpint eller trues af udmattelse, kan lægen ordinere små doser lavdosis neuroleptika, som kun har svag antikolinerg effekt, f.eks. Serenase eller Risperdal, 1-2 mg. Den medicinske behandling af delirsymptomerne er lægens ansvar, men vi anbefaler, at primærsygeplejersken drøfter en tidsbegrænset behandling med eventuel antipsykotisk medicin for at forebygge, at patienten fortsætter med den medicinske behandling i længere tid end nødvendigt.

Et stabilt og roligt miljø
Primærsygeplejersken skal sikre, at den ældre, delirøse patient så vidt muligt befinder sig i et stabilt og roligt miljø, indtil delirepisoden er overstået. Som omtalt er ældre mennesker med delir ofte usikre og bange, fordi påvirkningen af de mentale funktioner betyder, at også kendte omgivelser og mennesker virker fremmedartede og usikre. Rolige omgivelser med få nye indtryk betyder, at den ældre får de bedste forudsætninger for ikke at blive overbelastet med indtryk, som han eller hun aktuelt ikke kan overskue og tage stilling til.

Primærsygeplejersken skal på en rolig og indfølende måde hjælpe patienten med at skabe og fastholde opmærksomhed på de forhold, som har betydning for, at han eller hun kan komme sig. Det kan eksempelvis være hjælp til at blive på toilettet, indtil vandladningen er overstået, eller til at spise og drikke det nødvendige. Det kan i praksis være vanskeligt, hvis man som eneste sygeplejerske i området får telefonopkald om andre patienter, mens man hjælper den delirøse patient. Men mange delirøse patienter kan ofte, selvom de er forvirrede, forstå, når primærsygeplejersken i korte sætninger forklarer, at der er andre, som lige skal have en besked. Hvis patienten har mange vrangforestillinger eller hallucinationer, er det vigtigt, at sygeplejersken på den ene side anerkender, at patienten oplever omverdenen, som han gør, men på den anden side også forsøger at reorientere patienten til den aktuelle virkelighed.

Risikovurdering og risikohåndtering
Samtidig med at primærsygeplejersken iværksætter undersøgelser og behandling af den eller de bagvedliggende årsager til patientens delir, skal hun også vurdere muligheden for, at patientens tilstand forværres, så han ikke længere kan udføre den mest basale egenomsorg. Det kan f.eks. være, at patienten ikke længere selv kan sørge for at spise og drikke i nødvendigt omfang, eller at han har en forøget risiko for at falde på grund af træthed og nedsat genkendelse af omgivelserne.

På baggrund af vurderingen af den enkelte patient må primærsygeplejersken iværksætte de interventioner, som på den mest optimale måde tager højde for risikoen. Afhængigt af forholdene kan primærsygeplejersken sikre, at hjælpergruppen eller nærtstående pårørende ser til patienten i hjemmet mange gange og motiverer ham til at spise og drikke det nødvendige. Hvis pårørende påtager sig opgaven med at være omkring den ældre, er det en forudsætning, at de er velinformerede om problemstillingen og kan kontakte sygeplejersken, hvis tilstanden forværres. Hvis der er tale om svært delir med alvorlige adfærdsforstyrrelser, bør den ældre have tæt kontakt til personale i form af fast vagt enten i hjemmet eller i forbindelse med midlertidigt ophold på en aflastningsplads. Den faste vagt skal sikre den ro og reorientering, som er beskrevet ovenfor, og sørge for at hjælpe den ældre, så han ikke falder eller på andre måder kommer til skade.

Rehabilitering
Hvis den grundlæggende somatiske sygdom behandles relevant, vil deliret typisk være overstået i løbet af tre til fire uger eller kortere tid. Men hos ældre med mange kroniske sygdomme vil der ofte være tale om en periode, hvor der er behov for en rehabiliterende indsats. Den aktuelle indsats vil være rettet mod de faktorer, der har ligget til grund for delirepisoden. Der kan f.eks. være tale om rehydrering, tilbud om en særlig energirig kost, medicinsanering eller behandling, der kan sikre en vedvarende tømning af blæren efter delir pga. urinretention. Men det er ofte nødvendigt, at man også fokuserer på konsekvenserne af et delirforløb, det kan f.eks. være gangtræning efter fald.

Med hensyn til de psykologiske aspekter af rehabiliteringsindsatsen vil mange ældre have behov for at drøfte de oplevelser, de husker fra selve delirperioden. For mange ældre er det en skræmmende oplevelse, at de under delirforløbet ikke kunne genkende omgivelser og nærtstående, ligesom mange er flove over, at de foretog sig ting, som de ikke plejer at gøre (6). Mange føler sig lettede over at kunne tale om episoden med primærsygeplejersken. Erfaringsmæssigt har det stor betydning, at sygeplejersken informerer om, at delir er en hyppigt forekommende sygdom hos ældre, og at det er almindeligt, at ældre reagerer med akutte psykiatriske symptomer, når de har akut somatisk sygdom.

Da der ofte er risiko for recidiv, skal primærsygeplejersken være opmærksom på, om patienten igen begynder at vise tegn på delir (7).

Almindelige problemstillinger
De fejl, der kan opstå i forbindelse med hjælp til ældre mennesker med delir i primær sektor, kan omfatte alle fem delopgaver (se boks 1).

Dels kan sygeplejersken overse, at den ældre har symptomer på delir, så der ikke påbegyndes en udredning. Det er i særlig grad hos +80-årige, hos demente, hos synshandicappede og hos ældre uden motorisk uro, der kan være risiko for, at sygeplejersker overser delirsymptomer (11).

Desuden kan udredning af bagvedliggende somatiske forhold være utilstrækkelig, så man eksempelvis overser en urinvejs- eller lungeinfektion. Fejlen kan skyldes rent organisatoriske forhold, fordi primærsygeplejersker ikke har adgang til urinstix eller termometer. Disse forhold begrundes med, at det er borgerens ansvar at sørge for f.eks. et termometer. Imidlertid har vi aldrig observeret, at der i de samarbejdsaftaler, som typisk fremgår af samarbejdsbøger, er notater om, at borgeren har ansvaret for at indkøbe termometer.

Med hensyn til behandling af delirepisoden er det en klassisk fejl, at man forsøger at behandle delirsymptomerne med kraftigt sederende højdosis antipsykotika som f.eks. Nozinan, Buronil eller Truxal. Det er heller ikke ualmindeligt, at man anvender benzodiazepiner. Begrundelsen for denne symptombehandling er typisk et forsøg på at skaffe patienten (eller omgivelserne) den ro og hvile, som tilsyneladende er så tiltrængt.

De nævnte lægemidler kan da også i en tilstrækkelig høj dosering virke søvnfremkaldende, men når den ældre vågner op, vil den delirøse tilstand typisk være både forværret og vare længere tid, end hvis man havde afholdt sig fra at bruge disse uhensigtsmæssige lægemidler (12). Behandling med højdosis antipsykotika og benzodiazepiner vil også ofte give svimmelhed og forstyrret gangfunktion, der forstærker fald- og frakturrisiko.

Endelig er det vores erfaring, at den rehabiliterende indsats hyppigt bliver forsømt. Den ældre får f.eks. ikke mulighed for at drøfte sine oplevelser under delirepisoden, får ikke hjælp til at bearbejde oplevelsen af at have mistet kontrol over adfærd og følelser og får ikke genoptrænet gangfunktion og dagligdags færdigheder.

Her i artiklen har vi fokuseret på de opgaver, som primærsygeplejersken skal tage hånd om i forbindelse med udredning og håndtering af delirforløb hos ældre (se boks 3).

Den indsats, som primærsygeplejersken kan iværksætte for at forebygge delirforløb, især hos de grupper af ældre, der er særlig udsatte, er derfor ikke omtalt. Men det er indlysende, at primærsygeplejersken i sit daglige arbejde skal være opmærksom på forhold hos ældre mennesker, som på sigt kan være med til at udløse delir. Det er i særlig grad nødvendigt, at primærsygeplejersken er opmærksom på, om patienten bliver behandlet med potentielt delirfremkaldende medicin, når hun har opgaver i forbindelse med medicinadministration hos ældre (12). 

Delir kan ikke skemalægges
Primærsygeplejerskens indsats over for ældre mennesker med delir er ikke udelukkende et spørgsmål om faglig viden og erfaring. Det er også nødvendigt, at den kommunale sundhedssektor er bevidst om, at delir er hyppigt forekommende, når den overordnede organisering af primærsygeplejerskers arbejde tilrettelægges, så der er mulighed for en hurtig og præcis indsats.

Ældre menneskers delirepisoder kan ikke planlægges og sættes ind i en arbejdsplan med en forudbestemt tidsangivelse af indsatsen.

Hvis man i den kommunale sundhedssektor lægger vægt på, at primærsygeplejerskens arbejde i overvejende grad skal være skemalagt, vil hun ikke have den fornødne tid til at varetage de komplekse opgaver, der er knyttet til delirepisoder hos ældre mennesker.

Behov for strategier
Vi vil gerne opfordre til, at praktiserende læger, primærsygeplejersker og ledere i den kommunale sundhedssektor sammen udarbejder strategier for delirudredning og opfølgning, især på det organisatoriske plan. Samme opfordring er givet til praktiserende læger i artiklen "Delir - en livsfarlig tilstand - der ofte har dårlig prognose. Samarbejde kan forbedre prognosen", der udgives i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. In press.

Litteratur

1. Kliniske retningslinjer for hoftebrud. Akut konfusion. www.dsr.dk 2002.
2. Min dag som hjemmesygeplejerske. 40 fortællinger fra hverdagen. Dansk Sygeplejeråd; 2006.
3. Sandberg O, Gustafson Y, Brännström B. et al. Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various settings for the elderly. Scand J Soc Med. 1998 Mar;26(1):56-62.
4. Andrew MK, Freter SH, Rockwood K. Prevalence and outcomes of delirium in community and non-acute care settings in people without dementia: a report from the Canadian Study of Health and Aging. BMC Med. 2006 Jun 23;4:15.
5. Laplante J, Cole MG: Detection of delirium using the confusion assessment Method. J Gerontol Nurs. 2001 Sep;27(9):16-23.
6. Schofield I: A small exploratory study of the reaction of older people to an episode of delirium: J Adv Nurs. 1997 May;25(5):942-52.
7. Djernes JK, Olesen F, Munk-Jørgensen P, Foldager L, Gulmann NC. En 9-års kontrolleret opfølgningsundersøgelse af delirpatienter udskrevet efter behandling på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling. Ugeskr Laeger 2006; 168: 3718-23.
8. O'Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. Journal of American Geriatric Society 1997;45:174-8.
9. Inouye SK et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method; a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990 Dec 15;113(12):941-8.
10. Djernes JK. Delirium I: Observation, screening, symptomatologi og ætiologi. En udredningsmæssig udfordring til klinikeren. Manedsskrift for Praktisk Laegegerning 2005; 83:191-7.
11. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, Katz KH, Cooney LM Jr. Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med. 2001 Nov 12;161(20):2467-73.
12. Djernes JK, Gulmann NC. Lægemidlers psykiske bivirkninger hos ældre, I-VI. Manedsskrift for Praktisk Laegegerning maj-oktober 2001.