Unødvendig præmedicin

Som sygeplejersker på Kardiologisk Laboratorium på Odense Universitetshospital (OUH) assisterer vi ved ambulant koronararteriografi (KAG). Inden undersøgelsen får patienterne rutinemæssigt tbl. Stesolid 10 mg som præmedicin, og vi har ofte oplevet, at patienterne sætter spørgsmålstegn ved nødvendigheden af præmedicinering.

De vil gerne følge med på undersøgelsesskærmen under undersøgelsen og have mulighed for at stille spørgsmål og er bekymrede for, om den beroligende medicin vil forhindre dem i dette. Andre udtrykker en generel nervøsitet over præmedicinering, der giver associationer mod en operation og ikke en ambulant undersøgelse, og andre igen glemmer den givne information eller har svært ved at forstå, hvad der bliver sagt på grund af medicinens sløvende effekt.

I afdelingen diskuterede vi disse oplevelser og nåede frem til, at medicinens effekt reelt kan medføre patientforløb i konflikt med Patientklagenævnets retningslinjer om, at information til patienten bør gives før præmedicinering, eller når virkningen af denne er afsluttet. Vi blev derfor interesserede i mere systematisk at undersøge patienternes behov for præmedicin ved KAG og præmedicinens følgevirkninger for patientens erindring af den givne information og vil i denne artikel præsentere resultaterne af vores undersøgelse.

Rutineundersøgelse på 10 minutter

I Danmark har vi udført KAG siden 1977. I begyndelsen som forundersøgelse til en koronar bypassoperation, hvor patienterne var indlagt i tre døgn og skulle ligge stille under og efter undersøgelsen i op til 12 timer på grund af blødningsrisiko. Hvilket var årsagen til etablering af standarden med afslappende præmedicin. I dag er KAG en diagnostisk rutineundersøgelse på ca. 10 min. med få komplikationer, der, afhængigt af fund, fører til perkutan koronar intervention, koronar bypass-operation eller medicinsk behandling (se boks 1 for information om patientforløbet for en KAG-patient). 

Manglende viden om præmedicin

Ved en systematisk litteratursøgning i nationale og internationale databaser vedrørende præmedicinering til ambulante patienter, herunder KAG-patienter, fandt vi ikke tidligere publiceret viden herom.

Alle danske nationale hjertecentre oplyser, at de tilbyder præmedicin ved KAG. Der anvendes forskellige typer af beroligende præparater. Bl.a. tbl. Stesolid, hvor effekten ifølge Lægeforeningens Medicinfortegnelse er for-
skellig fra patient til patient. Nogle oplever ingen ændring, mens andre bliver svimle under mobilisering og føler sig halvfulde. Andre bliver opstemte som en utilsigtet virkning, der oftest ses hos de mest nervøse patienter. Ganske få patienter bliver tungt sovende (1). Samtidig kan forflytning af patient fra seng til leje være besværlig, når patienten er påvirket af Stesolid.

En anæstesiologisk overlæge ved OUH videregiver erfaringer med, at præmedicin anvendt ved operative indgreb ofte virker længere end selve operationen. Frem for ukritisk anvendelse af beroligende medicin i operationsforberedelsen afdækker man derfor i dag i større udstrækning, hvad patienternes nervøsitet retter sig mod. Derfor får hjertekirurgiske patienter på OUH f.eks. ikke rutinemæssig præmedicinering, og kun få patienter får præmedicin før koronar bypassoperation.

Undersøgelsen

Formål
Patientens oplevelse er vigtig for at kunne vurdere og evt. revidere den nuværende standard for præmedicin, og formålet med undersøgelsen var at afdække patientens oplevelse af at være i et ambulant KAG-forløb. Følgende blev undersøgt:

• Patienters nervøsitet forud for KAG
• Patienters oplevelse af at få lavet KAG med eller uden præmedicin
• Patienters oplevelse af informationen i forbindelse med KAG med og uden præmedicin sammenholdt med henvisningsspor
• Patientens holdning til fremtidig præmedicin ved fornyet KAG.

Materiale og metode
Patienter, der blev indlagt til ambulant KAG via KAG Enheden ved OUH blev inkluderet konsekutivt i perioden august 2006 - december 2006.

Patienterne blev fordelt via lodtrækning, hvor halvdelen blev randomiseret til præmedicin og den anden halvdel til ikke at få præmedicin. Præmedicin var tbl. Stesolid 10 mg. Randomiseringen foregik ved, at der i ulige uger i undersøgelsesperioden blev givet den rutinemæssige præmedicin Stesolid 10 mg, og i lige uger blev der ikke givet tbl. Stesolid.

Til generering af data er der anvendt to prospektive spørgeskemaer. Spørgeskemaerne blev pilottestet på 10 patienter. Det ene spørgeskema blev udfyldt før KAG-undersøgelsen og før medicinering med tbl. Stesolid og det andet efter KAG-undersøgelsen. Patienterne var vidende om, at de var randomiseret til Stesolidgruppen eller ikke-Stesolidgruppen, da de udfyldte det første skema.

Da det andet skema blev udfyldt, havde patienter i Stesolidgruppen indtaget tbl. Stesolid 3-4 timer forinden. Begge skemaer blev udfyldt og afleveret i KAG Enheden på undersøgelsesdagen. Et elektronisk dataindsamlings- og analysesystem blev anvendt til at udforme, indsamle og bearbejde data.

Inkluderede patienter på præmedicin, køn og alder
146 patienter blev inkluderet, og undersøgelsen kan derved ikke siges at være generalisérbar til alle KAG-patienter, men resultaterne peger på nogle tendenser, der diskuteres nedenstående.

70 patienter fik tbl. Stesolid (fremover Stesolidgruppen). 76 patienter fik det ikke (fremover ikke-Stesolidgruppen).

Kønsfordelingen i de to grupper var ens; 73 pct. mænd og 27 pct. kvinder.

Aldersfordelingen i de to grupper var også ens; 66,6 pct. er mellem 60 og 89 år. Resten mellem 40 og 59 år (ganske få var under 40 år). Køns- og aldersfordelingen er i overensstemmelse med fordelingen inden for hjerte-kar-sygdomme i Danmark (2).

Henvist fra, sammenhæng og nervøsitet
Patienterne var blevet henvist til KAG via fire spor: 27 pct. af praktiserende læge. 33 pct. af andet sygehus. 30 pct. af eget sygehus/afd. B. 10 pct. via andre igangværende projekter.

Som vist i figur 1 følte stort set alle patienter sig velinformerede om undersøgelsesforløbet. En patient følte sig dårligt informeret, og fire patienter ved ikke. Der var en ligelig fordeling mellem Stesolidgruppen og ikke-Stesolidgruppen.

I 99 pct. af tilfældene svarede patienterne ja til, at der var sammenhæng mellem det, de var informeret om, og det, de oplevede. Patienterne angav at være meget godt/godt informerede, uansat hvorfra de var henvist.

57 ud af samtlige 146 patienter angav at være nervøse, svarende til 39 pct. De, der oplevede nervøsitet, blev spurgt om, hvad de var nervøse for. Patienterne i begge grupper svarede, at det var selve undersøgelsen samt svaret på undersøgelsen, de var mest nervøse for (se tabel 1).

Patienterne blev spurgt om, hvordan de havde det før undersøgelsen. I ikke-Stesolidgruppen (henholdsvis Stesolidgruppen) angiver patienterne (se figur 1 side 53), at de oplever følgende tilstand inden undersøgelsen: 73 pct. (48 pct.) af patienterne har det meget godt/godt. 25 pct. (48 pct.) føler sig lidt nervøse. 2 pct. (4 pct.) er meget nervøse. Efter undersøgelsen angiver 97 pct. i begge grupper, at de har det meget godt/godt.

Alle patienter i begge grupper var orienteret om muligheden for supplerende Stesolid og morfin under undersøgelsen. Som vist i tabel 2 fik seks fra ikke-Stesolidgruppen og 10 fra Stesolidgruppen dette.

Resultatet af KAG
I ikke-Stesolidgruppen (henholdsvis Stesolidgruppen) oplyser patienterne at have fået følgende svar efter undersøgelsen: 55 pct. (48 pct.) af patienterne fik svaret, at undersøgelsen var normal. 25 pct. (35 pct.) ville få skriftligt svar. 15 (15) pct. fik lavet ad hoc-ballonudvidelsesbehandling. 5 pct. (2 pct.) ved ikke. Fordelingen af de svar, som patienterne oplyser at have fået på resultatet af KAG, er således stort set identisk i de to grupper.

Diskussion af resultater

Præmedicin ændrer ikke nervøsitet
Det mest interessante i resultaterne er, at markant flere patienter i Stesolidgruppen dels føler sig mere nervøse end patienter i ikke-Stesolidgruppen, dels føler sig mindre godt tilpas generelt. Dette gælder både før og efter undersøgelsen. Patienterne har altså ikke stor gavn af præmedicinen, og resultaterne stiller spørgsmål ved, om det mon er Stesolid i sig selv, der trigger nervøsiteten, eller om det er omtalen af beroligende medicin i informationsmaterialet til patienten" Fra vores erfaringer fra dagligdagen i kardiologisk laboratorium hælder vi mest til den sidste forklaring; vores tilbud om beroligende medicin får helt enkelt patienterne til at tro, at der er noget at være nervøs for, hvorfor de bliver nervøse.

Resultaterne viser også, at Stesolid reelt ikke afhjælper nervøsiteten hos de nervøse patienter, hvorfor der umiddelbart ikke er nogen grund til at anvende standardiseret præmedicinering ved KAG. Dette styrkes af, at 75 pct. af patienterne i undersøgelsen giver udtryk for, at de ikke ønsker beroligende medicin rutinemæssigt, hvis de skal igennem et nyt KAG-undersøgelsesforløb.

Patienterne skal for det første ikke have unødig medicin, og en sidegevinst ved ikke at give beroligende medicin er, at den samtale, patienterne tilbydes efter KAG-undersøgelsen med en kardiologisk læge, sandsynligvis erindres bedre af patienter, som ikke er påvirket af medicin.

Resultatet, der viser, at ganske få patienter fra såvel Stesolid- som ikke-Stesolidgruppen har haft brug for supplerende medicin under undersøgelsen, peger på, at denne i sig selv opleves acceptabel og smertefri for langt de fleste patienter. Et resultat, vi tilskriver den grundige forberedelse af patienterne, der støttes af, at stort set alle patienter oplever sammenhæng mellem information og undersøgelse, ligesom kvaliteten af informationsniveauet er uafhængig af, om patienten er henvist fra egen læge, eget eller andet sygehus. Dette tyder på, at vores informationsprocedurer er velfungerende.

Hvordan hjælpe de nervøse patienter?
Uanset indtagelse af tbl. Stesolid eller ej giver 25 pct. af patienterne udtryk for, at de generelt vil foretrække at få tbl. Stesolid ved en KAG-undersøgelse. Dette til trods for at vores resultater viser, at Stesolid faktisk ikke afhjælper denne nervøsitet. Men der vil sandsynligvis altid eksistere en gruppe patienter, som generelt er utrygge i mødet med den medicinske teknologi, som ved en KAG består i, at der indføres en kanyle i lysken til indsprøjtning af kontrast. Den bedste pleje, vi kan tilbyde denne gruppe af patienter, er ifølge vores erfaringer, at patienten tilbydes omsorg og støtte gennem en sygeplejerske, der er til stede under hele undersøgelsen, og som ikke har andre opgaver end at berolige patienten.

Ændret standard for præmedicin

Til forskel fra tidligere er KAG i dag en ambulant rutineundersøgelse, som i gennemsnit varer 10 min., og udgangspunktet for vores undersøgelse var et spørgsmål om nødvendigheden af en rutinemæssig præmedicinering med tbl. Stesolid.

Vores resultater viser, at tbl. Stesolid som præmedicin hverken synes at afhjælpe patienternes nervøsitet eller påvirker deres oplevelse af undersøgelsen og tiden lige efter. Det er derfor ikke nødvendigt at anvende standardiseret præmedicinering ved KAG, og vores resultater har medført, at sygeplejen og holdningen til præmedicin i kardiologisk afdeling på OUH er ændret. Der er blevet langt mere fokus på, om patienten er nervøs og for hvad, og sygeplejen tilpasses derefter. Desuden er standarden for præmedicin i afdelingen revideret efter aftale med den funktionsansvarlige overlæge. Fremover gives ikke fast tbl. Stesolid til KAG-patienterne, men efter behov.

Vi håber, at denne artikel har inspireret andre områder inden for sygeplejen, hvor der anvendes standarder for præmedicinering, til at udføre egne undersøgelser. Patienterne skal have de bedste forudsætninger for at modtage den nødvendige information og stille spørgsmål, og ikke mindst skal patienterne ikke have unødig medicin. Det er derfor ønskeligt, at de eksisterende standarder for præmedicin tages op til revision på landsplan.

Forfatterne ønsker at takke overlæge dr.med. Per Thayssen samt kolleger i afd. B, Odense Universitetshospital, for samarbejdet under projektet.

Litteratur

1. Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2006/2007, Lægeforeningens Forlag, 29. udgave.
2. Hjerteforeningen; www.hjerteforeningen.dk Hjerteforeningens hjertestatistik 2004.