Hjertestop - principper for genoplivning

Overlevelseskæden, Chain of Survival, beskriver de faktorer, der er knyttet til øget overlevelse efter hjertestop (1).

Første led i kæden består i tidlig erkendelse af kritisk sygdom, dvs. før hjertestop indtræder, og tidlig alarmering. Uden for hospital aktiveres ambulancetjeneste, og på hospital tilkaldes relevant personale afhængigt af lokale forhold (f.eks. anæstesiolog, mobilt akut team, m.fl.).

Andet led i kæden betoner vigtigheden af tidligt indsættende hjerte-lunge-redning (HLR) med særligt fokus på kvalitetshjertemassage, dvs. hjertemassage uden afbrydelser og med korrekt kompressionsdybde og frekvens.

Tredje led i kæden består af tidlig defibrillering. Overlevelsen falder markant for hvert minut, defibrillering forsinkes efter hjertestop betinget af de stødbare rytmer, dvs. ventrikelflimren (VF) og pulsløs ventrikulær takykardi (pVT).

Fjerde og sidste led i kæden udgøres af behandlingen efter succesfuld genoplivning herunder særligt terapeutisk hypotermi samt akut ballonbehandling af blodprop i hjertet.

Overlevelseskæden afspejler således den foreliggende evidens for behandling af hjertestop. Betydningen af kvalitetshjertemassage, minimering af tid til defibrillering samt effekten af terapeutisk hypotermi og akut ballonbehandling er veldokumenteret. Modsat er der ingen evidens for mortalitetsreduktion ved intubation, og dokumentationen for farmakologisk behandling ved hjertestop er yderst sparsom.

Evidens
Europæisk Råd for Genoplivning (European Resuscitation Council), Den Amerikanske Hjerteforening (American Heart Association), Det Australske Råd for Genoplivning (Australian Resuscitation Council) m.fl. nedsatte i november 1992 The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) (2) med det formål at udarbejde retningslinjer til håndtering af livstruende tilstande med såvel respiratoriske som kardiovaskulære årsager med særligt fokus på genoplivning efter hjertestop. ILCOR har i 2000 (3) og senest 2005 (4) publiceret retningslinjer for genoplivning.

Forud for publikationen af sidstnævnte anbefalinger nedsatte ILCOR et antal arbejdsgrupper til evaluering af den eksisterende evidens. Arbejdsgrupperne foretog en litteraturgennemgang og tildelte alle relevante studier et evidensniveau baseret på de respektive studiers metodologi (3,5). Arbejdet kulminerede i et konsensuspapir, 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (CoSTR) (4).

CoSTR har tjent som udgangspunkt for udarbejdelsen af 2005 Guidelines for Resuscitation fra Europæisk Råd for Genoplivning (6). Dansk Råd for Genoplivning (www.genoplivning.dk) er en del af Europæisk Råd for Genoplivning (www.erc.edu) og varetager udbredelse og implementering af guidelines i Danmark.

Epidemiologi
Hjertestop har en dårlig prognose. Den totale etårsoverlevelse efter hjertestop på hospital angives almindeligvis til 15-20 pct. (7), mens overlevelsen uden for hospital er ca. 5 pct. (8,9).

I 2004 var der ca. 3.000 registrerede hjertestop uden for hospital i Danmark (8). Andelen af hjertestop uden for hospital, hvor der ved første rytmeanalyse findes VF eller pVT, er aftagende. Årsagen hertil er ukendt. Nyere opgørelser angiver, at stødbare rytmer ved præsentation udgør 25-40 pct. (8,10,11).

Uden for hospital er etårsoverlevelsen 25 pct. efter hjertestop betinget af stødbare rytmer. Derimod er hjertestop med en ikke-stødbar rytme, dvs. pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) eller asystoli, korreleret til en etårsoverlevelse på 2 pct. (8).

Incidensen af hjertestop på hospital angives internationalt til 1-5 pr. 1.000 indlæggelser (7). En opgørelse viste, at 48 pct. af alle hjertestop sker på intensivafdelinger, 32 pct. forekommer i almindelige sengeafdelinger, 12 pct. i skadestuen og de resterende fordelt på ambulatorier, operationsstuer, mv. Asystoli og PEA udgør ca. to tredjedele ved første rytmeanalyse (12). Overlevelse til udskrivelse efter hjertestop på hospital rapporteres at være mellem 0 og 42 pct. (7). En opgørelse med ca. 14.000 hjertestop viste, at overlevelsen til udskrivelse ved VF/pVT var 35 pct. og ved PEA og asystoli 10 pct. (12).

Ætiologi
En opgørelse af mere end 21.000 hjertestop uden for hospital viste, at for ca. 82 pct af de vedkommende var årsagen underliggende hjertesygdom. De hyppigste non-kardielle ætiologier var lungesygdom (ca. 4 pct.) og traume (ca. 3 pct.). Lungeembolus udgjorde 0,2 pct. (9).

På hospital er de underliggende årsager til hjertestop fordelt med ca. 40 pct. grundet hjertesygdom, ca. 40 pct. af anden medicinsk årsag domineret af respirationsinsufficiens, og de resterende fordelt på de kirurgiske specialer, herunder traume (12). Forholdet mellem stødbare og ikke-stødbare rytmer afspejler således fordelingen af de tilgrundliggende årsager, f.eks. præsenterer hjertestop udløst af hjertesygdom sig oftest i form af VF og/eller pVT, mens respirationsinsufficiens, lungeemboli, mv. typisk resulterer i PEA og/eller asystoli.

Patofysiologi
Hjertestop er som ovenfor anført associeret med fire mulige hjerterytmer, de stødbare (VF/pVT) og de ikke-stødbare (PEA/asystoli). Hjertestop kan afhængigt af den bagvedliggende årsag debutere med enten pVT, VF, PEA eller asystoli. I forløbet af et hjertestop kan der ses én eller en kombination af de anførte rytmer. Ultimativt vil pVT, VF og PEA uden behandling altid degenerere til asystoli.

Hjertestop resulterer i akut kredsløbskollaps. Bevidstløshed og ophør af normal respiration indtræder hurtigt. Hjertestop kan dog initialt være forbundet med agonal respiration (13), dvs. gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning.

Dyreeksperimentelle studier har vist, at der i de første ca. fire minutter efter hjertestop betinget af VF fortsat er flow i arteria carotis samt nogen koronarperfusion. Årsagen hertil er en trykgradient mellem højre atrium og aorta. Denne gradient aftager gradvist, og når trykket udlignes, vil det spontane flow ophøre. Selv uden hjertemassage vil forsøg på defibrillering inden for de fire første minutter efter hjertestop oftest resultere i genskabelse af en kredsløbsgivende hjerterytme. Efter mere end fire minutters hjertestop kan det derimod ikke forventes, at man ved defibrillering kan opnå spontant kredsløb. Hjertemassage kan genskabe en trykgradient mellem højre atrium og aorta, reetablere et vist flow til koronararterierne og dermed øge mulighederne for succesfuld defibrillering. Ved hjertestop associeret med pVT, PEA og asystoli er de kredsløbsfysiologiske forhold antageligt analoge med det ovenfor anførte (14, 15).

Opretholdelse af normal vævsmetabolisme beror primært på et sufficient kredsløb med et adækvat tilbud af ilt. Utilstrækkeligt ilttilbud resulterer hurtigt i hypoxi og acidose, og som konsekvens heraf indtræder bevidstløshed inden for sekunder. Under VF fortsætter den normale myokardielle metabolisme initialt næsten som normalt, hvorfor den forhåndenværende ilt og de energirige fosfatforbindelser hurtigt opbruges. Acidose opstår som konsekvens af anaerob metabolisme og ophobning af kuldioxid i vævene. Tiltagende acidose i såvel hjernen som hjertet korrelerer til dårligt udkomme, med signifikant forringet mulighed for overlevelse allerede efter 5-6 minutter. Selv efter genetableret spontant kredsløb kan acidose resultere i nedsat kardiel kontraktilitet og forøget risiko for yderligere arytmi (16).

Basal genoplivning
Basal genoplivning indbefatter luftvejshåndtering og kredsløbsunderstøttende tiltag uden brug af hjælpemidler, herunder farmakologiske. Genoplivning med automatisk ekstern defibrillator (AED) betragtes dog som henhørende under basal genoplivning (se afsnittet om "Defibrillering") (11).

Hjertestop er en klinisk diagnose og stilles ved kombinationen af bevidstløshed og fravær af normal respiration. For den trænede og erfarne behandler gøres tillige forsøg på palpation af pulsation i arteria carotis. Diagnosen skal stilles på maksimalt 10 sekunder. Ved bevidstløshed og fravær af normal respiration, men tvivl om pulsløshed, skal genoplivning iværksættes (11).

Bevidstløshed konstateres ved at råbe til og ruske forsigtigt i patienten. Smertestimulation er forældet (11).

Agonal respiration optræder hos op mod 40 pct. af patienter med hjertestop (13) og mistolkes ofte som adækvat vejrtrækning, hvorfor genoplivning undlades. Skab frie luftveje og se, lyt og føl efter normal vejrtrækning. Gisp, langsom, anstrengt og/eller støjende vejrtrækning er ikke normalt. I tvivlstilfælde påbegyndes genoplivning (11).

HLR udføres som .

Avanceret genoplivning
Avanceret genoplivning omfatter bl.a. intubation, manuel defibrillering, farmakologisk behandling samt opsporing og behandling af reversible årsager (17).

Intubation er ikke vist at øge overlevelsen efter hjertestop og må således ikke forsinke hjertemassage eller defibrillering. Varighed af forsøg på intubation må ikke overstige 30 sekunder. Efter intubation ventileres 10 gange pr. minut, og hjertemassage skal udføres uafhængigt heraf (17).

Evidensen for farmakologisk behandling er yderst sparsom. Som konsekvens heraf må administration af farmaka ikke forsinke eller afbryde hverken hjertemassage eller defibrillering. Intravenøs indgift foretrækkes, men kan en intravenøs adgang ikke etableres, bør der gøres forsøg på anlæggelse af en intraossøs kanyle. Tracheal administration kan anvendes ved indgift af adrenalin, atropin, lidokain og naloxone, men betragtes som tredje valg og med passende justering af dosis (17).

Overvej brug af fibrinolytika ved hjertestop på baggrund af mistænkt eller verificeret lungeemboli. Pågående hjertemassage er ikke en kontraindikation mod behandling med fibrinolytika. Overlevelse med favorabelt neurologisk udkomme er beskrevet efter hjertestop på baggrund af lungeemboli behandlet med fibrinolytika og mere end 60 minutters HLR. Iværksættes fibrinolyse, bør forsøg på genoplivning tidligst indstilles efter 60-90 minutter (17).

Reversible årsager skal opspores og behandles aggressivt. Overlevelse efter hjertestop betinget af asystoli eller PEA er usandsynlig, medmindre en underliggende årsag kan identificeres og behandles (17).

Algoritmen for avanceret genoplivning af voksne fremgår i øvrigt af figur 1D - se nedenfor. 

Defibrillering
Definitiv behandling af VF og pVT er defibrillering (figur 1C) (18). Defibrillering skal foretages hurtigst muligt og bør være forsøgt inden for tre minutter på hospital og fem minutter uden for hospital (3). For hvert minut defibrillering forsinkes, øges mortaliteten med 7-10 pct. i fald, der ikke ydes HLR. Ved bevidnet og monitoreret hjertestop betinget af VF/pVF, hvor en defibrillator ikke umiddelbart er til rådighed, kan et enkelt prækordialt slag umiddelbart gives af behandlere trænet i teknikken. Forsinkes tilvejebringelsen af en defibrillator, skal HLR straks påbegyndes, idet overlevelsen i så fald kun reduceres med 3-4 pct. pr. minut (18).

Defibrillering kan foretages manuelt og ved brug af en AED. Sensitivitet og specificitet for en AED's rytmeanalyse er henholdsvis 92 og 100 pct. (19).

Uagtet om der anvendes manuel defibrillator eller AED, skal retningslinjerne for sikker defibrillering følges. Sikker defibrillering indebærer, at direkte og indirekte patientkontakt skal undgås under hjerterytmeanalyse, opladning og afgivelse af stød. Ventilation med ilttilskud afbrydes, og iltkilden fjernes minimum én meter fra patienten. Før stødafgivelse skal behandleren advare omkringstående. Selvklæbende elektroder anbefales brugt frem for stødpadler, idet selvklæbende elektroder muliggør defibrillering på afstand af patienten. Efter defibrillering skal der ikke gøres rytmekontrol eller pulspalpation, men straks fortsættes med HLR (20).

Genoplivning af børn ældre end nyfødt
Hjertestop hos børn opstår hyppigst sekundært til anden sygdom og er oftest betinget af hypoxi. Prognosen ved hjertestop hos børn er dårlig. Iværksættes genoplivning ved respiratorisk arrest, men hvor hjertet stadig pumper, er langtidsoverlevelsen 50-70 pct. Derimod er overlevelsen uden neurologiske sequelae kun 5 pct. ved hjertestop betinget af asystoli (21).

Tidlig erkendelse, vurdering, gennemgang og behandling af det akut syge barn er afgørende for succesfuldt udkomme. Ved den primære gennemgang anvendes ABCD-vurdering, som gengivet i  - se nedenfor. 

Diagnosen hjertestop stilles på baggrund af bevidstløshed, fravær af normal respiration samt manglende puls/tegn på liv, dvs. bevægelse, host og normal respiration. Agonal respiration forekommer også hos børn og må ikke forveksles med normal vejrtrækning. Hos børn under et år palperes pulsen i arteria brachialis eller arteria femoralis og hos børn over et år i arteria carotis. Der må maksimalt bruges 10 sekunder (22).

Kunstigt åndedræt gives til et barn under et år ved at give mund til mund og næse. Er dette ikke muligt grundet barnets størrelse, blæses gennem enten mund eller næse. For børn over et år gives mund til mund (22).

Hjertemassage til et barn under et år udføres med to-fingerkompressioner for én behandler og to-tommelfingerteknik, når der er mere end én behandler til stede. Hos et barn over et år komprimeres med én eller to hænder afhængigt af barnets størrelse og alt efter behandlerens skøn. Hos alle børn komprimeres den nederste halvdel af sternum til en 1/3 af brystkassens anteroposteriore diameter (22).

Algoritmen for basal genoplivning af børn er gengivet i  - se nedenfor. 

Automatisk ekstern defibrillering anbefales til børn over et år. For nuværende er der utilstrækkelig evidens for at anbefale eller fraråde brugen af AED til børn under et år. AED'en tilsluttes efter ét minuts HLR. Forefindes særlige børneelektroder, anvendes disse, ellers anvendes forhåndenværende, evt. anteroposteriort placeret (22).

Avanceret genoplivning af børn ( indebærer ventilation med 100 pct. ilt og eventuelt intubation. Der anlægges intravenøs adgang, dog således at der maksimalt gøres tre forsøg eller højst anvendes 90 sekunder, før intraossøs adgang etableres. Intraossøs adgang rekommanderes endvidere som førstevalg ved asystoli og PEA. Energimængde ved defibrillering, medicin og væske doseres efter vægt Kvalitetshjertemassage skal opretholdes, og reversible årsager korrigeres (22).

Algoritmen for avanceret genoplivning af børn fremgår af  - se nedenfor. 

Efterbehandling

Behandling efter genvunden spontan cirkulation har afgørende betydning for patientens endelige udkomme. Efterbehandlingen påbegyndes på stedet, men indebærer efter initial stabilisering oftest overflytning til intensivt afsnit eller hjerteafsnit. Findes akut ballonbehandling indiceret, bør overflytning ske til center med invasiv funktion (23). Hypokapni inducerer cerebral vasokonstriktion og dermed risiko for yderligere cerebral iskæmi, hvorfor der tilstræbes ventilation til normokapni (17). Voksne, som forbliver bevidstløse efter genvundet spontant kredsløb efter hjertestop uden for hospital betinget af VF, anbefales kølet til 32-34º C i 12-24 timer. Hjertestop betinget af andre rytmer end VF, hjertestop på hospital samt børn genoplivet efter hjertestop kan potentielt have gavn af terapeutisk hypotermi. Behandlingen skal antageligt påbegyndes hurtigst muligt, men synes også at have effekt trods forsinket initiering. Terapeutisk hypotermi er associeret med et number needed to treat (NNT) for favorabelt cerebralt udkomme på 4. Mortalitet som endepunkt er korreleret til et NNT på 7 (24).  Krampeanfald kan resultere i respirations- og hjertestop. Krampeanfald efter genoplivning skal behandles aggressivt (17). Stram blodsukkerkontrol, dvs. 4,4-6,1 mmol/l, med brug af insulin reducerer mortaliteten hos kritisk syge patienter. Der er endvidere påvist en association mellem hyperglykæmi efter hjertestop og forringet neurolgisk udkomme. Normoglykæmi bør tilstræbes efter genoplivning (17). Neurologisk undersøgelse, herunder vurdering af pupilforhold, i forsøg på prognosticering under pågående genoplivning, er ikke valid. Først på tredje døgn efter genvundet spontant kredsløb hos patienter, der fortsat er bevidstløse, er lysstive pupiller og fravær af reaktion på smertestimuli uafhængige prædiktorer for et dårligt udkomme (17). En række biomarkører er under evaluering til brug ved prognosticering, men ingen kan endnu anbefales til rutinemæssigt brug. Somatosensoriske evokerede potentialer med specifik amplitude og latenstid er hos normoterme patienter, der fortsat er bevidstløse minimum 72 timer efter hjertestop, med 100 pct. specificitet korreleret til en dårlig prognose (17).
 

Bo Løfgren og Tina Andersen er begge ansat på Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby;  Karen Bovbjerg Mortensen er ansat på Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning. Niels Henrik Krarup er ansat på Anæstesi-/Operationsafdeling, Regionshospitalet Viborg  Litteratur

1. Nolan J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 1. Introduction. Resuscitation 2005 Dec;67 Suppl 1:S3-S6.
2. Chamberlain D. The International Liaison Committee on
   Resuscitation (ILCOR)-past and present: compiled by the Founding Members of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005 Nov;67(2-3):157-61.
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000 Aug 23;46(1-3):1-448.
4. Proceedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005 Nov;67(2-3):157-341.
5. Morley PT, Zaritsky A. The evidence evaluation process for the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005 Nov;67(2-3):167-70.
6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2006 Dec;67(Suppl 1):S1-S190.
7. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007 Feb;33(2):237-45.
8. Årsrapport 2005 - Dansk Hjertestopregister - Hjertestopbehandling uden for hospital i Danmark. 2005.
9. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003 Aug;89(8):839-42.
10. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA 2002 Dec 18;288(23):3008-13.
11. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005 Dec;67 Suppl 1:S7-23.
12. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, et al. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003 Sep;58(3):297-308.
13. Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med 1992 Dec;21(12):1464-7.
14. Frenneaux M. Cardiopulmonary resuscitation-some physiological considerations. Resuscitation 2003 Sep;58(3):259-65.
15. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation 2003 Sep;58(3):249-58.
16. Bar-Joseph G, Kette F, von Planta M, Wiklund L. Acid-base considerations and buffer therapy. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, editors. Cardiac Arrest - The Science and Practice of Resuscitation Medicine. 2 ed. Cambridge University Press; 2007. p. 674-97.
17. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005 Dec;67 Suppl 1:S39-S86.
18. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005 Dec;67 Suppl 1:S25-S37.
19. Dickey W, Dalzell GW, Anderson JM, Adgey AA. The accuracy of decision-making of a semi-automatic defibrillator during cardiac arrest. Eur Heart J 1992 May;13(5):608-15.
20. Defibrillation. In: Nolan J, Gabbott D, Lockey A, Mitchell S, Perkins G, Pitcher D, et al., editors. Advanced Life Support. 5 ed. Antwerp: European Ressuscitation Council; 2006. p. 75-84.
21. Aetiologies of Cardiorespiratory Arrest - Characteristics of Children. In: Biarent D, Bingham R, editors. European Paediatric Life Support. 3 ed. European Resuscitation; 2006. p. 1-5.
22. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005 Dec;67 Suppl 1:S97-133.
23. Post-resuscitation Care. In: Nolan J, Gabbott D, Lockey A, Mitchell S, Perkins G, Pitcher D, et al., editors. Advanced Life Support. 5 ed. Antwerp: European Ressuscitation Council; 2006. p. 139-46.
24. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, Kloeck WG, Billi J, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2003 Jul 8;108(1):118-21.