Etablering af en teoretisk forankret patientskole

Selv om man er en garvet og dygtig sygeplejerske, er dette ikke ensbetydende med, at man også er kompetent til at undervise og vejlede i et patientskoleforløb. Da sygeplejeteamet i karkirurgisk ambulatorium, Sygehus Sønderjylland, i 2006 besluttede at etablere et selvstændigt patientskoletilbud til patienter med claudicatio intermittens i konservativ behandling, blev den første udfordring derfor af få sygeplejerskerne opkvalificeret til at kunne varetage patientundervisningen ud fra et teoretisk grundlag. I denne artikel præsenteres metoden bag processen, hvor specialeansvarlig sygeplejerske Lone Boysen Lauritzen har været tovholder.

Uklart, hvad der virkede

Baggrunden for ønsket om at etablere et patientskoletilbud var, at patienternes halvårskontrol viste, at patienterne valgte at følge de anbefalede livsstilsændringer i meget forskellig grad (se boks 1 herunder for en kort orientering om claudicatio intermittens og anbefalede livsstilsændringer). Nogle havde lavet store radikale ændringer i deres hverdag, mens andre ikke havde ændret noget overhovedet.

"Hvorfor ser vi denne markante forskel?" spurgte vi fem erfarne sygeplejersker hinanden - uden at kunne give svaret. Reelt vidste vi ikke, hvilke patienter der efterlevede vores sundhedsvejledning, og hvilke der ikke gjorde og hvorfor.

Etablering af patientskoleforløb

Vi ønskede en mere systematisk tilgang til vores patientundervisning, og sammen med afdelingsledelsen gik vi i gang med at udarbejde en skabelon for et patientskoleforløb for den konservativt behandlede karkirurgiske patient jf. boks 1. 

Patientundervisningen skulle have en teoretisk forankring (1), og da tovholder havde arbejdet med sundhedsfremmeteori under SD-uddannelsen, var det oplagt at dele disse teorier med kollegaerne. Men hvordan deler man viden på en god måde, mens man samtidig etablerer en patientskole" Gode råd var nødvendige, og en litteratursøgning efter viden fra lignende processer i de mange patientskoletilbud i Danmark bragte ikke megen hjælp.

I Sundhedsstyrelsens rapport om patientskoleforløb og gruppebaseret undervisning oplyses, at mange patientskoler har fine resultater (2), men det undervisende personales kompetencer er ikke beskrevet. Heller ikke de andre ca. 850 artikler i søgningen gav en beskrivelse af teorifunderingen samt forklarede, hvordan personalet var blevet kompetent til at gennemføre patientskoleforløbene.

I afdelingen valgte vi derfor at udvikle vores egen metode for den vidensdeling, der skulle resultere i en teoretisk forankret patientundervisning.

Principper for gode udviklingsprocesser

Vi var enige om, at udviklingsprocessen skulle bygge på principperne for gode forandringsprocesser, der bl.a. er kendetegnet ved involvering af alle medarbejdere og accept af forandringer (3,4). Flere elementer i forandringens vilkår er listet i boks 2.

Frode Boye Andersens SMTTE-model bygger netop på disse processer (5,6), og her præciseres det, at enhver udviklingsproces skal have en tydelig vision, en tydelig beskrivelse af processen gennem tegn og kriterier og en kontinuerlig fokusering. De tegn, man ønsker at se i processen som udtryk for, at man bevæger sig i den ønskede retning, vælges frit og i fællesskab. Hvis disse elementer ikke er til stede, mister den enkelte medarbejder lyst og engagement i processen. Vi fik beskrevet, hvilke tegn der skulle være synlige i forløbet, og udarbejdede en tids- og handleplan for processen. Denne skal guide os til, hvornår og hvordan vi kommer i mål med vores vision om en teoretisk forankret patientskole.

Et andet vigtigt element at tage hensyn til er det, der sker med os, når vi som voksne skal lære nyt. I dagligdagen handler vi typisk efter egen overbevisning/intuition med det, vi har med os af uddannelse og kurser, uden egentlig refleksion over, hvilke teorier vi anvender. Vi er praktisk-teoretisk orienterede (7). Så hvordan tilegne sig ny teoretisk viden efter at have oparbejdet mange års erfaring i et speciale, hvor vi mener at vide, hvordan tingene hænger sammen"

Udgangspunktet her blev Knud Illeris' model for voksenlæring (8). Modellen beskriver, at egentlig læringstilegnelse hos voksne opstår i knudepunktet mellem en personlig tilegnelsesproces og en kollektiv samspilsproces, der aktiveres, når de tre elementer "omverden, psykodynamik og kognition" inddrages i læringssituationen. Kort fortalt betyder dette, at hvis det enkelte teammedlem skal få en ahaoplevelse af læring i processen, som ifølge Illeris medfører varig læring, skal der skabes en læringssituation, hvor den enkelte bliver udfordret på sin aktuelle viden, holdt op imod egne fordomme/følelser og omgivelsernes muligheder. Samtidig skal udfordringen mærkes grænseoverskridende uden at virke uoverskuelig (8).

Evaluering ved hjælp af logbøger

For at arbejdet med læring af teorien skulle blive overskueligt for alle, valgte vi at arbejde i cirkler, der efterfølgende blev evalueret ved hjælp af en logbog og en dialog mellem teamets medlemmer. De spørgsmål, der bliver arbejdet med i logbogen, er udarbejdet ud fra Illeris' model (se boks 3 side 64). Det viste sig, at arbejdsmetoden med logbog kræver en vis tilvænning; det at skrive tanker ned i forbindelse med praktisk/teoretisk arbejde er ikke så let endda.

I første cirkel havde tovholder forud for et teammøde udvalgt teoretisk læsestof (6,9,10) og prioriteret læserækkefølgen i forhold til mængde og sværhedsgrad. På mødet blev de læste teorier gennemgået og deres anvendelighed i forhold til praksis diskuteret. Efter mødet blev der arbejdet med logbøgerne.   

Afprøvning af teorierne

Evalueringen af den første cirkel medførte en fælles beslutning om, at vi nu turde afprøve de lærte teorier i praksis. Hvert teammedlem udvalgte en patient, der var indkaldt til forundersøgelse, og inden mødet med patienten var alle instrueret i at tænke bevidst over, hvilke sundhedsfremmeteorier der opstod i situationen.

Efter situationen med patienten blev der arbejdet med logbog og arbejdsspørgsmål i fred og ro, og øvelsen blev afsluttet med en snak om de anvendte teorier, eventuelle alternative teorier og oplevelsen af patientundervisningen.

I anden cirkel var de nye udfordringer for teammedlemmerne, at tovholder skulle deltage som observatør i en patientsamtale, at arbejdet i logbogen skulle suppleres med en evalueringsdialog med tovholder, og at denne efterfølgende fik indsigt i logbogsnotaterne for at have dokumentation for den tilsigtede læring. Det var uvant for teamet at have følgeskab af hinanden i praksis, derfor blev denne del mødt med stor skepsis: "Hvad skal du observere, hvad går det hele ud på?"

Tovholder brugte derfor meget tid på at forklare, at det handler om at finde ud af, om metoden virker efter hensigten, at man som tovholder går efter bolden og ikke personen. Disse elementer i vores metode ville sandsynligvis ikke have kunnet lade sig gøre, hvis tovholder havde været udefra kommende. Det kræver gensidig kollegial tillid.

Fremtiden

Vores proces har i foråret været påvirket af andre nye tiltag i afdelingen, og med sygeplejerskernes strejkevarsel har det været svært at planlægge tredje cirkel. Men planen er, at tredje cirkel kommer til at bestå af en ny litteraturgennemgang, og at hvert teammedlem fremlægger en udvalgt sundhedsfremmeteori for hele gruppen. Cirklen følges igen op med arbejdsspørgsmål og logbog. Fjerde cirkel bliver arrangeret som en temadag, hvor de gennemgåede sundhedsfremmeteorier skal danne udgangspunkt for de konkrete arbejdsredskaber, der skal anvendes i patientskoleforløbet.

Femte cirkel bliver en pilotafprøvning af redskaberne i de nuværende sygeplejeambulante kontroller. Vi overvejer her, om nogle af disse patienter kan udgøre en brugergruppe, som kan give os feedback på deres oplevelse af patientskoleforløbet. Herefter forventes den egentlige ibrugtagning af redskaberne i selve patientskoleprojektet, og vi håber, at bl.a. logbogsarbejdet også fremover vil udgøre et nyttigt evaluerings- og motiveringsredskab i teamet.

Processen har vist os, at organisatorisk læring og udvikling på arbejdspladsen kan ske gennem kollektiv vidensdeling. Men det kræver styring, motivation og kollegial tillid.

Lone Boysen Lauritzen er ansat som specialeansvarlig sygeplejerske i Karkirurgisk afdeling, Sygehus Sønderjylland, og er tovholder på processen.
Vinie H. Levisen er ansat som sundhedskonsulent ved Videncenter for sundhedsfremme, University College Syd.

Litteratur

1. Villadsen B, Faurschou P. Patientundervisning skal forankres teoretisk, Sygeplejersken 2007;(5):40-44.
2. Sundhedsstyrelsen (2005a); Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning - en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter 2005. Kan hentes på www.sst.dk > patientskoler.
3. Hildebrandt, Steen. Strategi og Ledelse, Børsens Forlag 2000, kap. 5.9.
4. Hildebrandt, Steen. Gode og dårlige forandringsprocesser. Videncenter for Arbejdsmiljø, Web. (4. september 2008)
5. Boye Andersen F. At forberede udviklingsprocesser - med et refleksivt afsæt. I. Skovmølle O. Ledelse i refleksive processer. JCVU; 2006:55-84.
6. Boye Andersen F. Tegn er noget vi bestemmer. JCVU 2005, 4. oplag.
7. Jarvis P. Praktikerforskeren. København: Alinea A/S 2002; kap 8.
8. Illeris K et al. Læring i arbejdslivet. 1. udgave. Roskilde: Roskilde Universitetsforlag, del 2. 2004. 
9. Andersson SE. Forskellige sundhedsmodeller. I. Sundhedspsykologi - en introduktion. Akademisk Forlag 2006.
10. Hørdam B, Pedersen C. Vidensformer, pædagogik, sundhed. 1. udgave, 1. oplag. København: Gads Forlag 2006; kap. 4.