Sygeplejefortællingen som implementeringsredskab

Mange kliniske retningslinjer, politikker og værdigrundlag er i fare for at ende på reolen eller i skuffen, fordi det ikke i tilstrækkelig grad lykkes at implementere det nye i hverdagen. Den gode hensigt, det store arbejde og det nyttige værktøj mister effekt. Personalet skal føle, at det har en værdi, giver mening i deres hverdag og gør en forskel. Det gør det først, når det bliver sat ind i en sammenhæng, som personalet kan anerkende (1).

I Anæstesiologisk-intensiv Afdeling I, Århus Universitetshospital, Skejby, fik vi derfor den idé at afprøve sygeplejefortællingen som redskab til implementering af vores nye pårørendepolitik. I denne artikel gør vi rede for teorien bag at bruge sygeplejefortællingen, og hvorfor vi valgte denne metode. Vi beskriver forløbet og gør resultatet op. Fokus i artiklen er ikke samspillet mellem sygeplejerske og pårørende, men fortællingen anvendt som implementeringsredskab.

En politik skal give mening
Baggrunden for, at vi har udarbejdet en pårørendepolitik med fokus på inddragelse, tilstedeværelse og information, er et ønske om at imødekomme de pårørendes ønsker om information, at være til stede og deltage i beslutninger og plejetiltag omkring patienten (se boks 1). 

Formålet med at bruge sygeplejefortællingen som implementeringsredskab var, at pårørendepolitikken skulle give mening og bruges i sygeplejerskernes hverdag. At sygeplejerskerne forstod værdien og nødvendigheden af en pårørendepolitik, både for de pårørende og patienterne og for dem selv som fagpersoner.

Vi ønskede, at fortællingerne skulle bidrage til, at den enkelte sygeplejerske

• bliver klogere på sit samspil med pårørende
• ser nye synsvinkler på sin praksis
• er opmærksom på bløde værdier
• kan se situationer i større sammenhænge
• kan se nye sammenhænge - og dermed også nye løsningsmuligheder
• kan erkende nyt om afsnittet og samspillet med kolleger
• bliver bekræftet i det, hun gør godt, og ser muligheder for at handle, når samspillet er vanskeligt.

Risiko for at stille den pårørende skakmat

Cand.mag. i filosofi og psykologi Jacob Birkler beskriver, hvordan sygeplejersken forstår patienten ud fra den filosofiske hermeneutik, også kaldet den moderne hermeneutik (2). Mødet mellem sygeplejersken og en pårørende er et møde mellem en fagperson og en borger ligesom mødet mellem patient og sygeplejerske. Birkler beskriver patienten som et lidende subjekt (2). På sin vis kan man i nogle situationer også kalde en pårørende i vores afsnit for det samme. Derfor vælger vi at anvende teorien i denne sammenhæng.

I observationsafsnittet modtager vi bl.a. kvinder efter operation for kræft i underlivet. Vi møder deres ægtefæller og børn, som er meget påvirkede af situationen. De reagerer meget forskelligt. Derudover modtager vi også vordende og nybagte mødre til observation, pleje og behandling for svangerskabsforgiftning. Symptomerne kan komme pludseligt og uvarslet. Ofte skal den gravide forløses inden for få timer. Enten fordi mor eller barn er truet - eller begge to. Det kan være en meget voldsom og angstprovokerende situation. Ikke mindst fordi kæresten eller ægtefællen oplever ikke at kunne gøre noget for hverken sin kone eller barnet.

Vores intellekt, følelser og holdninger udfordres i ethvert møde med andre mennesker, også når vi agerer professionelt. Vi træder ind i mødet med et udgangspunkt, som vi forsøger at forstå verden ud fra - en forforståelse, der er bevidst eller ubevidst til stede (2).

Når en sygeplejerske møder en pårørende, har hun dannet sig en delforståelse ud fra det, hun har erfaret gennem patienten. Hvis hun er villig til det, kan hun i samtale med den pårørende afdække hans/hendes behov, ønsker, ressourcer, krav, og hvad der ellers rører sig i personen. Denne forforståelse kan i hendes egne øjne være tilstrækkelig for at vurdere, hvad der vil være godt eller skidt for den pårørende. Vælger hun denne vej, kan hun risikere at stille den pårørende skakmat (2).

Når sygeplejersken gennem sygeplejefortællingen gengiver et hændelsesforløb og de oplevelser, hun har haft, siger fortællingen noget om den måde, sygeplejersken tænker og erkender på. Fortællingen bliver et billede af sygeplejersken. Fortællingen kaster lys over de bevidste og ubevidste forforståelser, som er til stede i ethvert møde mellem pårørende og sygeplejersken. Gennem fælles refleksion af en sygeplejefortælling bliver sygeplejerskerne opmærksomme på nye sammenhænge, og der viser sig et mere komplekst billede af virkeligheden. De andre sygeplejersker fungerer som reflekterende team, og den uddannelsesansvarlige sygeplejerske kan som styrende part stille de reflekterende spørgsmål, som åbner fortællingerne og får sygeplejersken til at opfatte nuancer og se det, hun ikke før har set (3).

På denne måde bliver mange holdninger sat i spil, og de enkelte situationer får nye ansigter. Praksisfortællingen er således en lærings- og kundskabsform, der gennem en personlig og kollektiv refleksionsproces kan knytte forbindelse mellem personens oplevelser og personens handlemuligheder (4).

Proces og analyse af fortællingerne

Sygeplejerskerne i afsnittet er meget erfarne og formår at yde sygepleje på ekspertniveau. Alligevel er der ikke mange af dem, som tidligere har skrevet en fortælling. Det var derfor en udfordring for alle 16 sygeplejersker at skulle formulere sig på skrift og involvere sin egen person. Ikke desto mindre blev det positivt modtaget, og alle sygeplejerskerne skrev en fortælling om en situation med pårørende. Projektsygeplejersken udformede en drejebog over hele arbejdsprocessen, som også indeholdt pårørendepolitikken og vejledning i at skrive sygeplejefortællinger. Pårørendepolitikken var kendt i afsnittet ved projektstart. Drejebogen blev gennemgået for personalet og stod fremme i afsnittet.

Fem grupper af 3-4 sygeplejersker analyserede sammen med den uddannelsesansvarlige fortællinger, de hver havde skrevet (se boks 2, som et eksempel på en sygeplejefortælling).  

Til hver gruppe var der afsat tredive minutter til hver fortælling og tredive minutter til opsamling af sessionen. En måned før sessionen fik gruppemedlemmerne personligt brev, hvori der stod dato for session, og hvilke kolleger de skulle være i gruppe med. Samt dato en uge før sessionen for, hvornår de senest skulle give et eksemplar af deres sygeplejefortælling til de andre i gruppen. I brevet henviste vi til baggrundsmaterialet, som det ikke var et krav at læse.

Sygeplejerskerne skulle forberede sig til sessionen ved at læse hinandens fortællinger. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske styrede analyseprocessen med sygeplejefortællingerne. I analysen så vi efter problemstillinger og emneområder både af indholdsmæssig og samspilsmæssig karakter. De fem sessioner blev afholdt med en måneds mellemrum fra efteråret 2006 til forår 2007.

Gennem refleksive spørgsmål inspireret af professor i psykiatri Karl Tomm (5) og psykoterapeut Tom Andersen (3) blev praksisfortællingerne foldet ud, og der blev udført en narrativ analyse for at identificere forskellige problemstillinger (se analysemodellen i boks 3). Resultaterne fra analysen blev grupperet efter pårørendepolitikkens tre hovedpunkter inddragelse, tilstedeværelse og information: Oplever den pårørende at kunne være til stede, at være inddraget i patientforløbet og at være informeret i ønsket omfang".

Ved at anlægge et metaperspektiv på analysen var det sygeplejerskernes egen rolle og interaktion med den pårørende, vi så på. Da fortællingerne er skrevet af sygeplejersker, vil de, som ovenfor beskrevet, være konstrueret ud fra deres verdensbillede og deres synsvinkel på fortællingen. Analysen af fortællingen bliver derfor metakommunikation - eller kommunikation om kommunikation (6).

1-2 måneder efter sessionen blev personalet bedt om at evaluere forløbet. Fortællingerne og evalueringsskemaet blev sendt elektronisk til den uddannelsesansvarlige sygeplejerske.

Vigtigt at være tydelig over for pårørende

Vi bad sygeplejerskerne om at vurdere sessionerne generelt og svare på, om de var blevet mere opmærksomme på pårørende, og om de havde ændret deres handlinger over for de pårørende. Vi spurgte også, om de havde fået udbytte af at skrive om det fastlagte emne pårørende og om, hvordan processen havde bidraget til at implementere pårørendepolitikken. Til slut bad vi sygeplejerskerne om at kommentere selve afviklingen af forløbet, om de havde læst baggrundsmaterialet, og hvordan de eventuelt havde anvendt det.

Sygeplejerskerne udtrykker deres generelle vurdering af sessionen med ord som god, inspirerende, spændende og lærerig.

Størstedelen havde læst pårørendepolitikken og vejledningen i at skrive en sygeplejefortælling. Af svarene fremgår ikke, hvordan de har anvendt materialet.

Alle værdsætter det at fordybe sig i diskussion med kolleger og få større indblik i hinandens erfaringer, tanker og holdninger. Sygeplejerskerne er blevet mere opmærksomme på at være konkrete og tydelige over for pårørende, f.eks. hvor længe et besøg kan vare. Flere sygeplejersker er blevet bekræftet i, at det er vigtigt at informere pårørende og sikre sig, at de pårørende forstår, hvad der bliver sagt.

Hvorvidt sygeplejerskerne handler anderledes efter sessionerne, har nogle besvaret med, at de fremover vil være mere opmærksomme og have fokus på kommunikationen med pårørende og deres behov. Andre har ment, at projektet ikke har ændret deres praksis, hvilket måske skyldes, at dele af pårørendepolitikken allerede indgår som en selvfølgelig del af sygeplejen i afsnittet.

På spørgsmålet, om de har fået udbytte af at skrive om et fastlagt emne, fremhæver sygeplejerskerne effekten af at skrive, og hvad det udløser af refleksion. For de fleste i gruppen er det første gang, de oplever dette.

"Holde fokus" bliver nævnt flere gange på spørgsmålet om, hvordan processen har bidraget til at implementere pårørendepolitikken.

"Alle bliver hørt og tvunget til at tage stilling," skriver en sygeplejerske. Altså opnår vi en synergieffekt.

Evalueringen viste også, at det er vigtigt at overholde tidsplanen ved at bruge lige meget tid til hver fortælling i respekt for den enkelte sygeplejerske og hendes personlige bidrag.

Et mere komplekst billede af virkeligheden

Formålet med dette projekt er opfyldt. Sygeplejefortællingen som redskab er en god måde at implementere nye tiltag på. Pårørendepolitikken er sat i fokus og har været diskuteret ud fra konkrete situationer, som sygeplejerskerne har skrevet om. Mange temaer er blevet vendt, og sygeplejerskerne har hørt om andre måder at betragte virkeligheden på, fået større kendskab til kollegaernes viden og holdninger og derved opnået ny erkendelse. Praksisfortællingen kan være med til at give ny mening for gruppen af sygeplejersker.

Sygeplejerskerne er blevet mere bevidste om pårørendes behov, krav, ressourcer og forventninger. Samtidig er sygeplejerskerne blevet klar over, hvad der fungerer godt, og hvad der fungerer mindre godt for dem i samspil med pårørende. Sygeplejerskerne forstår, hvordan politikken kan fortolkes og udmøntes i hverdagen. Sygeplejerskernes forskellige måder at anskue praksis på, deres etik og holdninger omkring pårørendes inddragelse, information og tilstedeværelse bliver meget synlige. De enkelte situationer kan ses i større sammenhænge, og behov for ændring og justering af rutiner og procedurer bliver mere åbenbare.

Det blev bekræftet, at meget i den nye pårørendepolitik i forvejen indgår som en naturlig del af sygeplejen til både patient og pårørende i observationsafsnittet.

Det har vist sig, at også meget erfarne sygeplejersker har behov for refleksion og analyse af egen praksis og kan drage nytte heraf. Eksempelvis er det blevet tydeligt for en stor del af sygeplejerskerne, at de skal informere pårørende konkret og klart. Forløbet har afdækket problematikker, som vedrører den enkelte sygeplejerske og hele gruppen. Disse problematikker arbejder sygeplejerskerne nu videre med at løse.

Om sygeplejerskerne ændrer adfærd i nye situationer, vil tiden vise.

Metoden kan bruges i andre sammenhænge

Vores erfaringer viser, at brug af drejebogen med meget udførlig beskrivelse af hele processen med tidsramme, opgave- og ansvarsfordeling er utrolig vigtig som styringsredskab. Vi har valgt en opgavefordeling, hvor projektsygeplejersken gennem hele processen har informeret personalet og styret forløbet. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske har varetaget sessionerne med refleksion og analyse af sygeplejefortællingerne og indsamlet evalueringerne. Afdelingssygeplejersken har sørget for, at den fornødne tid er blevet prioriteret. Både projektsygeplejersken og afdelingssygeplejersken har deltaget på lige fod med at skrive sygeplejefortælling og deltage i sessionerne.

Metoden kan bruges i mange sammenhænge, hvordet er vigtigt at få sat fokus på et fagligt emne. F.eks. nye instrukser, nye arbejdsgange eller bare et emne, man ønsker at gå i dybden med, eksempelvis observation, pleje og behandling af patienter med smerter.

Mette Poulsdatter Kürstein er dokumentationsnøgleperson på Y-observationsafsnit, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling I, Århus Universitetshospital, Skejby, og fungerede som projektsygeplejerske i projektperioden; mpk@sks.aaa.dk

Ingrid Lysholdt er ansat som sygeplejefaglig konsulent i Sundhed og Omsorg, Afdelingen for faglig udvikling i Århus Kommune, men arbejdede som uddannelsesansvarlig på Anæstesiologisk-intensiv Afdeling I, Århus Universitetshospital, Skejby, under projektperioden.

Litteratur

1. Maturana H, Varela F. Kundskabens træ. Århus: Ask; 1987.
2. Birkler J. Filosofi og sygepleje. Etik og menneskesyn i faglig praksis. 1. udgave, 1. oplag. København: Munksgaard Danmark; 2003. p. 41-48.
3. Andersen T. Reflekterende processer. Samtaler og samtaler om samtaler. 3. udgave, 1. oplag. Køge: Dansk Psykologisk Forlag; 2005.
4. Hermansen M. et al. Kommunikation og samarbejde - i professionelle relationer. København: Alinea; 2004.
5. Tomm K. Interviewet som intervention. Fotokopi af tre artikler i tidsskriftet: Forum 2/92, 3/92, 4/92. København.
6. Bateson, G. De logiske kategorier for læring og kommunikation. I: Hermansen, M. Fra læringens horisont. Århus: Forlaget Klim; 1998.
7. Amtsrådsforeningen m.fl. 2003. Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus. 
8. Andersen M, Hyldgaard J. Når teorien bliver vedkommende for praktikere. Klinisk Sygepleje 4/98.