Den intensive sygepleje er mangfoldig

Dagen begynder med modtagelse af en ny patient, der ankommer fra operationsgangen. I forbindelse med en undersøgelse har patienten, en midaldrende mand, fået hjertestop. Patienten er blevet genoplivet, men er bevidstløs og kredsløbsustabil. Han får tilsluttet overvågningsudstyr og respirator, og lægen ordinerer nedkøling et døgn for at minimere risikoen for cerebral skade. Sygeplejersken lægger køledragt på patienten og tilslutter kølemaskinen, mens lægen ordinerer den medicinske behandling.

I mellemtiden er patientens familie ankommet, og de bliver kort informeret om situationen, inden sygeplejersken går videre med den akutte pleje af patienten. Vitale parametre observeres, registreres og videreformidles til lægen, akutte pleje- og behandlingsopgaver udføres for at rette op på kredsløb og hjerterytme. Der anlægges kateter til kontinuerlig blodtryksmåling, et til væskeinfusion, ventrikelsonde til opstart af ernæring og urinkateter til kontrol af diurese. Patienten lejres på en aflastningsmadras, da han skal holdes tungt sovende og derfor er i risiko for at udvikle tryksår. Patienten trakealsuges for at forhindre sekretstagnation og udvikling af atelektase, mundhulen renses og fugtes for at undgå lungeinfektion med bakterier fra mundhulen, og øjnene fugtes for at undgå udtørring af cornea. Den ordinerede medicin gives, og behovet for smertestillende og afslappende medicin vurderes, og behandlingen justeres på baggrund af dette.

Vi orienterer hele tiden familien om, hvad vi gør, og forsøger at hjælpe dem med at "stå det igennem" og svare på deres spørgsmål - selv om vi ikke kan svare på det spørgsmål, de helst vil have svar på: "Overlever han, og bliver han sig selv igen, eller har hans hjerne taget skade?"

Inden vi får set os om, er dagen gået, og ansvaret for patientens pleje og behandling og omsorgen for hans familie gives videre til de kollegaer, der kommer i aftenvagt.
 

Klar til hjemmebesøg

Dagen begynder tidligt, da en patient skal gøres klar til hjemmebesøg. Patienten er en 10-årig dreng, Frederik, som efter en akut leukæmi, kemobehandling og knoglemarvstransplantation har fået en infektion, der har medført, at han har mistet hørelsen og er blevet lam fra halsen og ned. Frederik kan ikke selv trække vejret på grund af sin lammelse, hvorfor han har været her på intensiv i fire måneder. Han er fuldstændigt afhængig af pleje og respiratorbehandling, og da forløbet er langvarigt, har vi etableret et fast tværfagligt team omkring ham og hans familie. Der afholdes jævnligt konferencer, hvor der laves aftaler og handlingsplaner for det videre forløb, ligesom der er taget kontakt til Respirationscenter Øst med henblik på hjemmerespiratorbehandling. Hans høretab forventes at være permanent, og hjemkommunen har været behjælpelig med at skaffe et kommunikationssystem (se boks 1).   

Den sygeplejerske, der har varetaget Frederiks pleje i weekenden, har pakket det udstyr, der skal med, efter den tjekliste vi udarbejdede sammen ugen før. Udstyret fylder det halve af stuen.

Der er bestilt en sengeambulance til hjemtransporten, og Frederik bliver vasket og får sin medicin og sin morgenmad. Sygeplejersken og lægen tjekker, at transportrespiratoren er i orden, og at det transportable sug fungerer, så vi kan suge ham undervejs. Frederik har en påvirket bevidsthed, så både hans far og vi er noget usikre på, hvor meget han egentlig vil få ud af hjemmebesøget - men nu må vi se. Transporten er bestilt til kl. 9.00, men på grund af akutte udrykninger kommer vi først af sted kl. 13.45 - med intensivseng, respirator og alt udstyret.

Turen tager halvanden time og forløber uden problemer. Det eneste problem er, at vi faktisk har bestilt hjemtransport til kl. 15.00 - og vi er først fremme kl. 14.45. Heldigvis er der ingen af de tre, der er med på hjemmebesøget (to sygeplejersker og en læge), som har uopsættelige planer for aftenen, så vi laver en aftale om i stedet at blive hentet kl. 18.00, så vi kan være tilbage på hospitalet kl. 19.30. Vi får hjulpet Frederik over i kørestolen og parkerer intensivsengen i laden mellem halmballer og landbrugsmaskiner.

Heldigvis vågner Frederik helt op og nyder tydeligvis at være hjemme. Da vi kommer tilbage sent om aftenen, er vi alle enige om, at det har været en rigtig god dag.
 

En forskelligartet sygepleje

Ovenstående to beskrivelser illustrerer, hvor forskelligartet intensiv sygepleje kan være. Hvor vores arbejde ofte forbindes med akutte instrumentelle opgaver og et billede af sygeplejersker med stetoskop om halsen og Rubens ballon under armen, er den hverdag, vi oplever, meget mere nuanceret og kræver mange forskellige færdigheder og kompetencer.

Professor i sygepleje Marit Kirkevold har i bogen "Vitenskap for praksis"" beskrevet sygeplejen som en række opgaver, der afhænger af patientens situation (1), og denne beskrivelse illustrerer fint vores arbejde. Situationerne spænder fra de akut livreddende, der kræver handling her og nu over problematiske situationer, hvor behov og handlinger ikke er klare, men kræver analyse, vurderinger og revurderinger af patientens situation og reaktioner til situationer med langvarigt behov for sygepleje. Sidst, men ikke mindst rummer den intensive sygepleje mange opgaver af forebyggende karakter, hvor det handler om at undgå komplikationer hos den sårbare og udsatte intensive patient.

Ser vi på de to praksisbeskrivelser, er den første præget af patientens akutte situation, hvor det at handle her og nu er i fokus. Denne situation er karakteristisk for patienters første periode på intensiv afdeling. Patienten er kritisk syg, og det handler om at sikre patientens overlevelse og kompensere for svigtende organfunktioner.

Efterhånden som situationen stabiliseres, skifter fokus. Sygeplejerskernes opgaver bliver, ud over forebyggelse af yderligere komplikationer, i højere grad koordinerende og rettet mod den fremtidige hverdag, skildret via Frederiks historie. Her er sygeplejen i højere grad præget af patientens langvarige behov for sygepleje, hvor det handler om at finde ud af, hvad der er meningsfuldt for patienten og dennes familie, og hvad vi kan gøre for at aktivere patienten og hans egen kamp for livet. Denne sidste del forbindes normalt ikke med den intensive sygepleje, men den er i høj grad til stede, og i denne fase kan kreativitet, faglig kompetence og mod til at tænke anderledes gøre en stor forskel.
 

FCK på besøg

I Frederiks tilfælde var der mange sygeplejefaglige udfordringer i forhold til at afsøge mulighederne i det sociale system og i at udvikle og aktivere en 10-årig dreng med store handikap. Der blev bl.a. arrangeret ture i Fælledparken, til fodboldkamp i Parken, besøg på børneafdelingen på Rigshospitalet, til bolsjeværksted og besøg i McDonaldshuset. Tryllekunstneren Mr. Mox kom jævnligt på besøg i afdelingen med sine tryllerier. En dag, hvor Frederik var helt nede i kulkælderen, fik en sygeplejerske den idé at skrive til FC København og invitere holdet på besøg, idet hun vidste, at Frederik var FCK-fan. Til stor jubel kom Jesper Grønkjær, Ståle Solbakken og Flemming Østergaard på besøg, og alle blev belønnet med et stort smil fra Frederik. Siden kun overgået af hans smil under hjemmebesøget.

Frederiks plejeforløb og de udfordringer og nye handlemuligheder, det gav os, har lært os meget om den intensive sygeplejes mangfoldighed, og vigtigheden af det gode tværfaglige samarbejde. Det har tydeliggjort, at det at være en dygtig intensiv sygeplejerske kræver både teknisk instrumentelle færdigheder som kommunikative færdigheder og kreativitet. Og ikke mindst etisk stillingtagen og respekt for patienters og pårørendes forskellighed og forventninger. Det har også tydeliggjort, at det kræver stor faglig kompetence at pleje en patient, som umiddelbart kunne opfattes som ikke-intensivt plejekrævende, fordi det at turde gøre noget utraditionelt og anderledes, som f.eks. at tage på hjemmebesøg med en intensiv respiratorbehandlet patient, kræver indgående viden om, hvilke komplikationer der kan opstå, og grundig forberedelse for at imødegå disse. Hvis ikke denne kompetence er til stede, vil modet til at handle utraditionelt snarere udtrykke overmod og dumdristighed.

De to praksisbeskrivelser illustrerer, hvor vigtigt det er, at uddannelsen til intensivsygeplejerske rummer mangfoldigheden i den intensive sygepleje. Den må favne bredt, således at man gennem den teoretiske og praktiske uddannelse erhverver kundskaber og færdigheder af såvel biomedicinsk som human- og samfundsvidenskabelig karakter. Det er derfor positivt, at uddannelsesordningen for den kliniske del af den intensive specialuddannelse i sin sygeplejefaglige forståelsesramme tydeligt beskriver denne mangfoldighed og de uddannelsesmæssige konsekvenser af denne (2).

Efterskrift
10-årige Frederik er efterfølgende død, og vi i afdelingen tænker ofte på ham. Vi er taknemmelige over alt det, vi har lært gennem ham og hans forældres måde at være på og de muligheder, vi gennem samarbejdet med dem blev opmærksomme på.

Anne Friis er afdelingssygeplejerske, Gitte Meldgaard Nielsen er klinisk udviklingssygeplejerske. Mette Rosendahl-Nielsen er klinisk sygeplejespecialist. Alle arbejder på intensiv afdeling 4131, Rigshospitalet. 

Litteratur

1. Kirkevold M. Vitenskap for praksis" 1996. Ad Notam Gyldendal.
2. Specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje (2007): Uddannelsesordning for den kliniske del. Det Østdanske Uddannelsesråd.