En helhedsløsning inden for inkontinensplejen

Inkontinens har store konsekvenser for den enkelte og udgør en tung samfundsmæssig udgift. Trods dette optræder inkontinens sjældent på den politiske dagsorden, og produktvalg og personaleuddannelse på plejehjem og i hjemmepleje bærer ofte præg af tilfældigheder. I denne artikel præsenteres en helhedsløsning inden for inkontinensområdet med udgangspunkt i en undersøgelse af sammenhængen mellem personaleuddannelse, beboernes livskvalitet og økonomi (1).

Undersøgelsen er udført af den rådgivende ingeniørvirksomhed COWI i samarbejde med Københavns Kommune og en leverandør af inkontinensprodukter og serviceydelser. Undersøgelsen omfatter beboere og personale på fire plejecentre (se boks 1 herunder). Serviceydelser er i undersøgelsen defineret som planlægning af inkontinensplejen, uddannelse til personale samt opfølgning af plejen til den enkelte borger (se boks 2 herunder). 

Manglende status

I Danmark er der i dag ca. 400.000 borgere, der er inkontinente (2). 70-80 pct. af beboerne på plejecentre i Danmark er inkontinente. En tiendedel af de samlede omkostninger til ældreområdet i Danmark går til inkontinensrelateret pleje, dvs. 2 mia. kr. årligt. Heraf udgør 12 pct. af inkontinensplejen indkøb af bleer, og 88 pct. udgør pleje (3). Udgifterne kan forventes at stige, idet der i 2016 vil være 200.000 flere borgere i Danmark, der er over 64 år, og prævalensen af inkontinens stiger med stigende alder (4).

Til trods for de store udgifter til inkontinens og driftsopgavens omfang er inkontinens ikke på den politiske dagsorden. Det kan skyldes, at lidelsen er skjult eller tabubelagt og ikke en sygdom som eksempelvis hjerte-kar-sygdomme. Den manglende opmærksomhed kan betyde, at inkontinens nedprioriteres i de sundhedsfaglige grunduddannelser og dermed heller ikke er i fokus i praksis.

Store menneskelige konsekvenser

Inkontinens har store konsekvenser for den enkelte. Eksempelvis har svenske studier vist, at der blandt 85-årige inkontinensbrugere på plejehjem kun var 22 pct., som havde en ble på, der var tilpasset den enkelte borgers individuelle behov. Dette fremkalder irritation og eventuelle skader på huden, hvilket kan påvirke brugerens velbefindende (5). Ydermere havde en del brugere for store bleer på, hvilket øgede omkostningerne til indkøb med 31 pct. Disse omstændigheder medfører ofte social og fysisk inaktivitet og dermed forringet livskvalitet. Studier har vist, at bedre og mere uddannelse af plejepersonalet i anvendelse af det rette hjælpemiddel (ble) kan ændre dette (6).

Faglig viden og økonomisk sans

Plejen til inkontinente borgere stiller særlige krav til medarbejdernes kompetencer. Borgernes situation er ofte kompleks, nogle borgere har eksempelvis overløbsinkontinens, som er konstant sivende urin-afgang, og andre har problemer med afføringsinkontinens. Mange borgere er begyndende demente eller demente, hvilket stiller særlige krav til plejen.

Én af de store udfordringer i dag i ældreplejen er mangel på personale og/eller et stort personaleflow. De, der primært varetager plejen, har ofte ikke dybdegående indsigt og redskaber til at varetage inkontinensplejen på et fagligt højt niveau. Hvis personalet ikke har tilstrækkelig uddannelse, og bleerne ikke er moderne og af høj kvalitet, har det vist sig, at det ofte medfører dårligere arbejdsstillinger, mere vasketøj og flere lækager på afdelingerne (6). Valget af leverandør og produktsortiment træffes i mange tilfælde af indkøbere langt fra plejen, hvor fokus er på produktpris og ikke totaløkonomiske løsninger (7). Hertil kan tilføjes, at det er vist, at ældre beboere kan blive længere i eget hjem, hvis der sættes ind med rettidig indsats af en hensigtsmæssig inkontinenspleje (8).

Det er derfor væsentligt at sætte fokus på fakta og redskaber, der kan beskrive inkontinenspleje i både et bruger- og totaløkonomisk perspektiv, således at sygeplejersker og andre sundhedsfaglige grupper får indflydelse på køb af produkter og ydelser til plejen.

Helhedsløsning på fire plejecentre

Flere undersøgelser har vist, at medarbejdere øger deres kompetencer ved anvendelse af en helhedsløsning, og at der sker en økonomisk besparelse modsat en model, hvor produkt og serviceydelse ikke er kædet sammen (6,9). Men ingen undersøgelser har endnu beskæftiget sig med inkontinente borgeres oplevede livskvalitet i sammenhæng med effekt af serviceydelser og økonomiske beregninger. I herværende undersøgelse har det derfor været væsentligt at inddrage de berørte beboere og medarbejdere på de fire plejecentre samt foretage økonomiske beregninger. I denne artikel nævnes dog kun kort udbyttet for beboernes velbefindende og ressourcer, idet hovedvægten lægges på serviceydelsernes indflydelse på medarbejdernes kompetencer og de økonomiske resultater. Resultater vedr. beboerne er uddybet i rapporten, der kan bestilles hos COWI.

Undersøgelsens formål, design og metode

Undersøgelsen har haft til formål at teste en helhedsløsning ud fra tre områder: 1) Borgernes velbefindende og livskvalitet i relation til inkontinensplejen, 2) medarbejdernes kompetencer og jobtilfredshed på inkontinensområdet samt 3) ressourcer, der anvendes til inkontinensplejen, og som bestemmer ressourceforbruget (for undersøgelsens delmål, se boks 3). 

 
I alt deltog 32 beboere fordelt på fire plejecentre, der var repræsentative i forhold til inkontinensproblematikker inden for såvel urin- som afføringsinkontinens samt fysisk og psykisk funktionsnedsættelse. Beboerne var udvalgt efter: 1) køn, 2) type af urininkontinens, 3) type af bleskift, 4) personalevurderet demensgrad, 5) grad af selvhjulpenhed, 6) afføringsinkontinens.

Der blev som udgangspunkt ført dagbogs- og tidsregistreringer af alle bleskift hos de 32 beboere døgnet rundt syv dage om ugen både før og efter indførelsen af helhedsløsningen, der forløb over seks måneder. Derudover blev der gennemført enkeltinterview med beboerne og fokusgruppeinterview med personale og ledere ligeledes før og efter indførelse af helhedsløsningen.

I undersøgelsen vedrørende det økonomiske perspektiv indgik 22 beboere, som ved hvert bleskift før og efter interventionen fik foretaget tids- og dagbogsregistreringer. Frafaldet af 10 beboere (32-22) skyldes død (2), bleskift foretaget af pårørende (1) samt mangelfulde registreringer, især på ét plejecenter. Elementer, der indgik i tidsregistreringen, ses i boks 4. De fire inkontinensprofiler, der blev udviklet for at skærpe opmærksomheden i forhold til beboernes inkontinensprofiler, ses i boks 5. 

Resultater

Tilfredshed hos de fleste beboere

Indførelse af helhedskonceptet indebar et skift af bleprodukter, hvor et af produkterne bl.a. var en bælteble med velcrolukning. Interview med 32 beboere viste, at de fleste beboere var mere tilfredse med de nye bleer og følte, de var mere behagelige og mere velsiddende sammenlignet med før. Ligeledes oplevede en større andel af beboerne færre gener med urinlugt. Få beboere oplevede i mindre grad øget kløe eller andre hudgener. Medarbejderne oplevede dog, at færre beboere udviste tegn på kløe og hudgener.

Medarbejdernes udsagn samt tids- og dagbogsregistreringerne peger bl.a. på, at andelen af beboere, der får udført nedre toilette, dvs. intimvask, er øget, samtidig med at der er sket en reduktion i andelen af borgere, der får foretaget intim hudpleje.

Reduceret tidsforbrug for bleskift

Til trods for at flere beboere har et generelt dårligere helbred og er mere plejekrævende efter indførelse af helhedsløsningen, viser tidsregistreringen i dagbøgerne, at den gennemsnitlige tid for et bleskift er reduceret (se tabel1 side 57 for den gennemsnitlige personaletid anvendt pr. bleskift hos beboeren før og efter helhedsløsningen).

Reduceret antal bleskift og lækager

En anden væsentlig parameter for ressourceforbruget er antal af bleskift og lækager på tøj og sengetøj. Undersøgelsen viser, at der samlet er 20 pct. færre bleskift som følge af helhedsløsningen (se tabel 2).

Andelen af lækager på tøj og sengetøj er samlet blevet reduceret for inkontinensprofilerne efter helhedsløsningen (se tabel 3), undtagen for beboere med behov for hjælp af to personer. Dette skyldes ifølge beboere og personale, at nogle beboere med behov for hjælp af to personer helbredsmæssigt er blevet dårligere i undersøgelsesperioden.

Besparelse på 26,74 kr. pr. beboer pr. dag

Til beregninger af omkostninger i forbindelse med vask af tøj og sengetøj er fastsat priser ud fra gængs praksis. Pr. lækage er vurderet, at vask af tøj koster 7,80 kr., vask af sengetøj 15,60 kr. og løn 312 kr. pr. time, her er indregnet løn i ferie, uddannelse mv.

Før interventionen kostede et bleskift 119,41 kr. pr. beboer pr. dag. Vurderes et gennemsnit af alle bleskift, reduceres de samlede udgifter med 26,74 kr. pr. beboer pr. dag, hvilket bliver 92,67 kr. pr. beboer pr. dag (se tabel 4).

Reduktionen pr. beboer pr. dag for de forskellige inkontinensprofiler varierer mellem 27,37 kr. og 36,75 kr. og skyldes især færre bleskift og mindre tøjvask. For beboere med behov for hjælp af to personer er der sket en mindre stigning på 14,46 kr. pr. beboer pr. dag.

Den gennemsnitlige reduktion af de samlede omkostninger pr. beboer på 26,74 kr. pr. dag svarende til knap 10.000 kr. pr. beboer på årsbasis. En afdelingsleder udtaler: "Vi sparer ca. 3½ time pr. døgn til andre ting, det er en halv medarbejder". En anden afdelingsleder siger: "Vi har ingen våde stole mere, vi har klart færre lækageskift og stort set ingen bundskift".

Bedre arbejdsstillinger og pleje

Bæltebleerne med velcrolukning har betydet ergonomisk bedre arbejdsstillinger og arbejdsgange, og personalet oplever, at det er blevet lettere at skifte ble hos nogle beboere, og det kan i flere tilfælde gøres af en person modsat to personer tidligere. Medarbejderne og afdelingslederne oplever endvidere, at der er mindre vask af sengetøj og tøj, og at urinlugten er reduceret.

Samtidig beskriver medarbejderne, at de nye bleer med velcrolukning og undervisningen har medført, at de udfører bedre pleje og praktisk hjælp til beboerne og er mere motiverede for at arbejde med inkontinens end tidligere: "Vi er blevet meget bevidste," udtaler en social- og sundhedshjælper, "det er ikke beboeren, der skal passe til bleen, men bleen, der skal passe til beboeren," og en anden supplerer: "Når en beboer var våd, så tænkte jeg før på en større ble, ikke på, at der kunne være andre faktorer." Det er ifølge en leder dog ikke altid lige let at få alle medarbejdere til at forstå denne proces, men, som lederen udtrykker: "Forarbejdet har givet gevinst."

Personalet udtrykker, at de har fået et fælles sprog og er blevet mere åbne i deres drøftelser af plejen og de forskelligheder, der eventuelt er vagtholdene imellem. De oplever en øget feedback fra hinanden på inkontinenspleje, og at de får en konstruktiv feedback fra leverandøren.

Personalet beskriver også, at der i plejen "fortsat er noget, der kan gøres bedre," ligesom de giver udtryk for at have behov for løbende undervisning og supervision.

Diskussion

Undersøgelsen viser, at medarbejdere og ledere på de fire plejecentre oplever øgede kompetencer i relation til inkontinenspleje som følge af helhedsløsningen, hvor produkter suppleres med serviceydelser. Resultaterne peger tillige i retning af, at helhedsløsningen, hvor bleprodukter og serviceydelser betragtes som en samlet ydelse, er mere rentabelt totaløkonomisk end delløsninger, hvor serviceydelser er fravalgt.

Personalet foretager grundet den løbende undervisning et me-re bevidst valg af pro--dukter og pleje, og et væsentligt princip er her, at det lærte straks efterspørges og anvendes. Undervises eksempelvis udvalgte inkontinenskontaktpersoner, efterspørges deres viden umiddelbart af kolleger i afdelingen på institutionen. Der er ikke tale om indkapslet viden, hvilket stimulerer til fortsat læring hos inkontinenskontaktpersonerne og læring på tværs i personalegruppen. Den nye viden giver anledning til at drøfte arbejdsgange med henblik på ændringer i arbejdsstrukturer og arbejdsrutiner, der samlet medfører en målrettet forbrugsstyring og bedre arbejdsgange for personalet.

Den effektive implementering af helhedsløsningen tager udgangspunkt i, at der i samarbejde med leverandøren af inkontinenshjælpemidler opstilles konkrete mål for plejen til den enkelte borger, og at der systematisk foretages monitoreringer, både som selvevalueringer af personalet og via løbende forbrugsopfølgninger med leverandøren. Den eksterne partner, her leverandøren, holder fast i en travl hverdag, hvor andre ting kan være på dagsordenen. Ledelse og personale oplever her, at forbrugsopfølgningen motiverer og skærper forbruget af inkontinenshjælpemidler.

Forbrugsopfølgninger har på denne måde karakter af en ekstern evaluering, hvor der gives konstruktiv feedback til personalet. Fremgangsmåden følger delvis principper for akkreditering (10), og andre undersøgelser viser, at der kan spares yderligere ved at arbejde med helhedsløsningen over længere tid (6).

Nogle beboere oplevede øget kløe eller andre hudgener, og dette kan skyldes den stigende andel af beboere, som får udført nedre toilette, der kan have udtørret huden. En anden forklaring på beboernes oplevelse af gener kan være, at helhedsløsningen øger både beboernes og personalets fokus og opmærksomhed på hudgener, eller at beboere ikke kan tåle de nye produkter. Personalet oplever ikke, at flere beboere har kløe eller hudgener end før indførelsen af helhedsløsningen.

Der er ingen tvivl om, at helhedsløsninger i inkontinensplejen giver en økonomisk besparelse, og ledere kan med ganske få redskaber som tids- og dagbogsoptegnelser synliggøre totaløkonomiske forhold omkring inkontinensplejen. Men flere elementer end produkter og serviceydelser har indflydelse på kvaliteten af inkontinensplejen og de økonomiske resultater (se boks 6 side 60). Målet må være at øge det faglige fokus på inkontinensplejen, hvor betydelige driftsmæssige ressourcer ifølge denne undersøgelse kan frigøres, uden at plejekvaliteten kompromitteres, snarere end at fokusere på at opgøre inkontinensplejen som en omkostning til bleer i kroner og øre.

Linda Schumann Scheel er ansat som chefkonsulent i COWI, hvor rapporten "Undersøgelse af inkontinensprodukter og services på ældreområdet i Københavns Kommune. En undersøgelse på fire plejecentre" kan bestilles; lssc@cowi.com

Litteratur

1. Scheel LS; Hansen BB; Puggaard L. Undersøgelse af inkontinensprodukter og services på ældreområdet i Københavns Kommune. En undersøgelse på fire plejecentre. Juni 2009. COWI A/S.
2. Pedersen KM. Inkontinens: De samfundsmæssige og patientrelaterede perspektiver. Paper: Tværfagligt symposium. Skejby Sygehus. 31. januar 2008. 
3. Dafolo. Undersøgelse af nye inkontinenshjælpemidler - de kvalitative og kvantitative konsekvenser i 6 danske kommuner. 2003. Dafolo A/S.
4. Statistikbanken, tabel PROG7A09, Danmarks Statistik.
5. Hellström L, Ekelund P, Milsom I. An evaluation of the acceptablibility of incontinence aids used by 85-year old men and women. Arch Gerontol Geriatr. 1992;(14):253-62.
6. Dansk Markedsanalyse Research A/S. Odense Kommune. Tilfredshedsundersøgelse. December 2008.
7. Gøtrik JK (2009). Mest mulig sundhed for pengene. VIDEN OM - dokumenteret inkontinenspleje nr. 4. SCA Hygine Products A/S.
8. Tarricone R. Incontinence: the perspective of health economics. A review of international literature. Paper presented at the 2nd Global Forum on Incontinence, held in Nice, France, April 2-3, 2008.
9. Tan A, McAloone T. Produkt/Service-System (PSS) Casestudie; SCA Hygine Products A/S. DTU Management. Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse. Sektion for Konstruktion og Produktudvikling. 2009.
10. Scheel LS, Iversen L, Petersen LS et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.