Høj kvalitet i sygeplejerskebemandet skadeklinik

Foto/Illustration: iStock

I forbindelse med omstrukturering i akutfunktionen i det daværende Sønderjyllands Amt den 1. juni 2004 blev der oprettet en Centerskadestue for hele amtet, som kom til at ligge i Aabenraa. Skadestuerne i Haderslev, Tønder og Sønderborg blev omdannet til sygeplejerskebemandede skadeklinikker.

Skadeklinikkerne hører fagligt og ansvarsmæssigt under Ortopædisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, og skadeklinikkerne er åbne, dvs. enhver kan henvende sig uden henvisning fra læge, hvis behandling af akut mindre skade findes nødvendigt (se boks 1 herunder for fakta om skadeklinikken).

I 2006 er der registreret 38.324 skadestuepatienter på Sygehus Sønderjylland. Heraf behandlede de tre skadeklinikker 14.928 patienter, svarende til 39 pct. af alle skader.

De nye arbejdsgange

Der blev udarbejdet en manual med de kompetencer, som behandlersygeplejerskerne arbejder efter. Hvis en patients skade ligger uden for sygeplejerskens kompetence, er hun forpligtiget til at henvise patienten til skadestue med lægebackup. Sygeplejersken kan i tvivlsspørgsmål telefonisk kontakte den læge, der har mellemvagt på Centerskadestuen. Ligeledes er der mulighed for elektronisk at overføre røntgenbilleder og konferere disse med mellemvagten.
 

Sygeplejerskerne, der er ansatte i skadeklinikkerne, er alle erfarne skadestuesygeplejersker, og de har fået en teoretisk uddannelse og nogen praktisk supervision før åbningen.

Alle patienter får oprettet en skadejournal med an-amnese, objektiv undersøgelse, konklusion, behandling og plan. Skadejournalen bliver sendt elektronisk til egen læge. Alle skadejournaler bliver gennemlæst af en speciallæge i ortopædi, og lægen skriver en bemærkning, hvis han mener, der er mangler i undersøgelsen eller fejl i behandlingen.

For de patienter, der får foretaget røntgenundersøgelser, gælder, at røntgenbillederne i første omgang vurderes af behandlersygeplejersken (evt. konfereres med mellemvagt), og behandling foretages. Næste dag gennemgås og beskrives billederne i røntgenafdelingen af en speciallæge i radiologi. Herefter sammenlignes røntgenbeskrivelsen med behandlersygeplejerskens konklusion/diagnose, og såfremt der er uoverensstemmelse, konfereres fundet med en speciallæge i ortopædi, patienten kontaktes, behandlingen ændres evt., og der skrives en tilføjelse i skadejournalen.

Evalueringsundersøgelsen

Undersøgelsen er foregået ved en gennemgang af alle skadejournaler fra månederne august og november 2006 samt februar og maj 2007 på Sønderborg Skadeklinik. Via journaldata er følgende registreret:

• Antal patienter (se tabel 1)
• Antal patienter, der henvises til Centerskadestuen
• Ulykkestyper (se fig. 1)
• Skadelokalisation (se fig. 2 )
• Diagnoser (se fig. 3)
• Behandling (se fig. 4)
• Antal røntgenbilleder i alt (se fig. 5
• Heraf antal positive røntgenfund (fig. 5)
• Antal skadejournaler med tilføjelser
• Antal skadejournaler med bemærkninger fra gennemlæsende læge.

I undersøgelsen indgår tre tidligere undersøgelser, foretaget på skadestuen Sønderborg Sygehus i 1983 (1,3) og 1993 (2). De to undersøgelser belyser skadestuemønsteret (1,2), og den tredje (3) omhandler røntgenundersøgelser på en åben skadestue. Dele af disse vil blive brugt til sammenligning med mønsteret i den nuværende skadeklinik og forhold omkring ordinering af røntgenbilleder.

Resultater
Der indgik i alt 2.225 patienter i undersøgelsen over de fire måneder i 2006 og 2007, hvor dataindsamlingen fandt sted. Se fordelingen af antal patienter over de fire inkluderede måneder i tabel 1.

253 (11,3 pct.) af disse blev henvist til andre steder, fordelt således:  

• 160 patienter blev henvist til Centerskadestuen (7,2 pct.)
• 53 patienter blev sendt videre til egen læge/vagtlæge (2,3 pct.)
• 40 patienter til anden afdeling på sygehuset (1,7 pct.).

De patienter, der blev henvist til egen læge/vagtlæge og anden afdeling på sygehuset, er for manges vedkommende såkaldte fejlhenvendere (se ordforklaring i boks 2). Det kan også dreje sig om patienter, der efter behandling i skadeklinikken skal have ordineret medicin (f.eks. antibiotika), eller patienter med en skade, der ligger uden for behandlersygeplejerskernes kompetence, og som vælger at tage til egen læge frem for Centerskadestuen.

De patienter, der henvises til Centerskadestuen, er patienter med ortopædkirurgiske skader, der ligger uden for behandlersygeplejerskernes kompetence. Det kan dreje sig om patienter med dislokerede brud, som skal reponeres eller opereres, eller dybe flænger, der evt. inddrager sener eller nerver.

Behandlersygeplejerskerne færdigbehandlede således 1.972 patienter, omregnet til 88,7 pct. af alle henvendelserne.

Der blev fundet 30 skadejournaler med tilføjelser og seks journaler med bemærkning fra gennemlæsende læge (se ordforklaringer i boks 2). 

Diskussion

Undersøgelsen viser, at langt flere patienter end beregnet før åbningen af skadeklinikkerne henvender sig med deres skader (4), og at langt de fleste patienter, der henvender sig på skadeklinikken, kan færdigbehandles af behandlersygeplejerskerne.

Hvis man ser bort fra de patienter, der henvises til egen læge/vagtlæge og anden afdeling (hvoraf de fleste er fejlhenvendere), blev der kun henvist 7,2 pct. til Centerskadestuen. Dette kan skyldes flere ting:

Behandlersygeplejerskerne har en lang erfaring fra en almindelig skadestue, har fået uddannelse og har nu også en del erfaring som selvstændige behandlere. De kan derfor tage et større ansvar. Behandlersygeplejerskerne har tilegnet sig kompetencer, som gør, at de kan vurdere og handle på det, de ser. Noget af det vigtigste i den forbindelse er, at de har den formelle kompetence til at behandle overfladiske sår og flænger med sutur, lim steristrips osv., og at de må ordinere og vurdere røntgenbilleder af overekstremiteter (skulder) og underekstremiteter (til og med knæ) og færdigbehandle disse ved ukomplicerede brud. I den forbindelse har telemedicin en vigtig rolle, idet behandlersygeplejerskerne altid har mulighed for at konferere med en læge på Centerskadestuen.

Hjemmeulykkerne den største gruppe
Hvis vi ser på ulykkestyper, er hjemmeulykkerne markant den største gruppe, antallet i de andre grupper er jævnt fordelt (figur 1). Det, som måske er anderledes på en skadeklinik end på en almindelig skadestue, er, at der her vil komme færre tilskadekomne fra trafik- og transportulykker, idet patienterne, hvis der bliver kaldt 112, altid bliver kørt til Centerskadestuen.

Ser man på skadelokalisation, ses det tydeligt, at fingre og hånd/håndled fylder meget. Hvis man lagde de to grupper sammen, ville de udgøre mere end 1/3 af alle skaderne (figur 2). Det samme gør sig gældende i tidligere undersøgelser (1). En anden stor gruppe er fod/fodled, heraf er mange distorsioner, som i det daglige arbejde fylder meget og er én af de skader, der kræver en del erfaring at vurdere.

Sår, støttebind og mitella

I diagnoserne er der fire store grupper, der fylder meget. Den største er sår, som omhandler sår i alle regioner, de tre næste grupper er distorsio, kontusion og frakturer (figur 3). Det er de samme fire grupper, der er størst i tidligere undersøgelser (1,2). Hvis vi ser på behandling, er der en meget stor gruppe, der får støttebind, mitella og lignende (figur 4). Det passer med, at der er mange distorsioner og kontusioner, men der er også en del frakturer, der behandles med disse ting. En anden stor gruppe er "anden sårbehandling" og "sutur", hvilket selvfølgelig skyldes det store antal sår.

Passende antal røntgenbilleder

Der er set på, hvor mange røntgenbilleder der er taget, og hvor mange af disse der viser sig med positivt fund, dvs. et patologisk fund (figur 5). Der var og er stor diskussion om, hvorvidt behandlersygeplejerskerne skal have kompetence til at ordinere røntgen. I de tre skadeklinikker, der blev oprettet den 1. juni 2004, blev der udarbejdet regler for, hvilke regioner behandlersygeplejersken måtte ordinere røntgen af, samt stramme regler for gennemsyn og kontrol af billeder og behandling af skaderne (5). Dette fungerer tilfredsstillende for alle parter.

Man kan ikke udtale sig om, om der bliver taget for få eller for mange røntgenbilleder, da det er den kliniske undersøgelse, der udløser et evt. røntgenbillede, og er indikationen til stede, er et røntgenbillede også påkrævet. Ser vi på, hvor mange røntgenbilleder der er taget i forhold til patientantal i de enkelte regioner, ser tallene sådan ud: I regionen fingre, hånd/håndled blev der i denne undersøgelse taget røntgen i 41,7 pct. af tilfældene, mens der i 1983 (3) blev taget i 43,7 pct. I regionen fod/fodled blev der taget røntgen i 41 pct. af alle tilfælde, mens der i 1983 blev taget i 66 pct. Der er således ingen tegn på, at behandlersygeplejerskerne ordinerer for mange røntgenbilleder.

Der er stor forskel på, hvor stor en andel af røntgenfundene der er positive i de enkelte regioner. I regionen hånd/håndled er der f.eks. positive fund på 70,6 pct., mens det for underekstremiteter er 18 pct. Den store forskel skyldes måske, at en hånd/et håndled er lettere at vurdere klinisk end et knæ. En anden vanskelig gruppe er fod/fodled, hvor der er 38,6 pct. positive fund. Fodledsdistorsioner udgør en stor gruppe i skadeklinikken, de kan være svære at vurdere i det akutte stadie, skaden virker tit voldsom pga. hævelse og smerter.

I denne undersøgelse er det samlede procentvise antal positive røntgensvar 50,9 pct. Sammenlignet med tidligere undersøgelser, hvor yngre læger stod for undersøgelse og ordination af røntgen (1,2), var tallet 56 pct.

Høj overensstemmelse

Der blev fundet 30 journaler med tilføjelser (se ordforklaring i boks 2); dvs. 1,3 pct. af alle. At der er tilføjelser, vidner om, at systemet med daglig gennemgang af røntgensvar og skadejournaler fungerer, og at der tages action på evt. uoverensstemmelser mellem disse.

Der er bemærkninger fra gennemlæsende læger (se ordforklaring i boks 2) i seks journaler. I disse tilfælde er der ikke tale om bemærkninger, der har behandlingsmæssig konsekvens. Det drejer sig nærmere om bemærkninger af pædagogisk art eller gode råd til behandlersygeplejersken.

Konklusion

Undersøgelsen viser, at befolkningen henvender sig i den sygeplejerskebemandede skadeklinik med de fleste former for mindre skader. Dette tyder på, at klinikken er accepteret, og folk føler sig trygge ved behandlingen. En tilfredshedsundersøgelse på skadeklinikkerne ved Sygehus Sønderjylland (6) viste da også, at 99 pct. af de adspurgte var tilfredse eller meget tilfredse med den behandling, de fik på skadeklinikkerne. Ligeledes følte 99,3 pct. sig trygge ved forløbet af deres besøg i skadeklinikken.

Med det antal skader, som behandles her (39 pct. af det totale antal), er klinikken et godt supplement for de lægebemandede centerskadestuer.

Undersøgelsen viser, at de fleste patienter, der henvender sig på skadeklinikken, kan færdigbehandles af behandlersygeplejerskerne. Dette skyldes, at behandlersygeplejerskerne har fået gode kompetencer i forhold til behandlingen af patienterne. Hvis man forestillede sig, at behandlersygeplejerskerne ikke måtte ordinere røntgenbilleder eller suturere sår, ville en meget stor gruppe patienter ikke kunne behandles på klinikken. Derfor er disse kompetencer vigtige for en velfungerende skadeklinik.

Behandlersygeplejerskerne ordinerer ikke flere røntgenbilleder end unge læger. Hvor mange positive svar man finder, varierer fra region til region ligesom ved tidligere undersøgelser.

De involverede læger udtrykker tilfredshed med behandlersygeplejerskernes arbejde, og intet tyder på, at der rent fagligt er noget at kritisere i vurderingen og behandlingen af patienterne, idet der kun er registreret få tilføjelser i skadejournalerne og endnu færre bemærkninger fra gennemlæsende læge.

Der er ingen forskel på typer af skader, og behandlingen af disse synes lige så god som den tidligere behandling givet af læger.

Vi har derfor konkluderet, at et meget højt antal patienter med mindre skader får en særdeles sufficient behandling i en sygeplejebemandet skadeklinik.

Gerda Heltoft er ansat som behandlingssygeplejerske i skadeklinikken, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Jens Ole Laursen er overlæge på Ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg.

Litteratur

1. Jensen T, Holm L, Mossing NB. Skadestuemønstret på et centralsygehus. Ugeskr læger 1985(147):117-120.
2. Husted H, Laursen JO, Clasen K, Nørgaard M. Stigning i skadestuehenvendelser efter den nye lægevagtsordning. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 1995(2);72-75.
3. Holm L, Jensen TT. Røntgenundersøgelser ved en åben skadestue. Ugeskr læger 1985(147):4241-4243.
4. Projektbeskrivelse af skadeklinikker ved Sønderjyllands Amt (marts 2004). Kan rekvireres hos forfatterne.
5. Manual for skadeklinikkerne i Sønderjyllands Amt (løbende revideret). Kan rekvireres hos forfatterne.
6. Tilfredshedsundersøgelse af skadeklinikkerne i Haderslev, Tønder og Sønderborg (2006). Kan rekvireres hos forfatterne.