Rehabilitering på tværs af sektorer

Mennesker med kroniske sygdomme har ofte mange kontakter til praktiserende læge, kommunale instanser og hospitaler med manglende kontinuitet, utilstrækkelig informationsudveksling og manglende samarbejde mellem sektorerne til følge (1,2).

Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning - herunder Sundhedscenter Østerbro - og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i 2007 (3).

Formålet har været at udvikle sammenhængende tværsektorielle rehabiliteringstilbud til patienter med type 2-diabetes, KOL, kronisk hjertesygdom samt ældre med fald- og balanceproblemer både i hospitals- og kommunalt regi. Det har ligeledes været et mål at få et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer. I projektet er der udviklet en række redskaber, der har bidraget til at skabe sammenhængende patientforløb samt til at styrke det tværsektorielle samarbejde.

Patientforløbsbeskrivelser

Patientforløbsbeskrivelser har været et væsentligt arbejdsredskab. Disse har givet klarhed over de ovenfor nævnte patientgruppers vej gennem sundhedsvæsenet. Forløbsbeskrivelserne er i vid udstrækning evidensbaserede og beskriver de tværfaglige mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige indsatser og samarbejde samt de tværfaglige og tværsektorielle rollefordelinger.

Videndeling

Videndelingmøder er en nyskabelse i det tværsektorielle samarbejde og projektets mest succesfulde samarbejdsredskab. Formålet har været at øge de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer. Møderne har udviklet sig fra, at primærsektoren søgte råd og ny viden hos specialisterne, til en ligeværdig udveksling af viden og erfaringer.

Kompetenceudviklingskurser har været afviklet med det formål, at kursisterne lærte at afdække patienternes muligheder og ressourcer, samt hvordan de kan anvende forskellige motiverende incitamenter i behandlingen. Der har været undervist i, hvordan man inddrager didaktiske og sundhedspædagogiske overvejelser i planlægningen af patientundervisningen. Et meget væsentligt mål har desuden været erfaringsudveksling, og udbyttet af kurset har været meget tilfredsstillende.

En mærkbar udvikling

Evalueringsrapporten viser, at der undervejs i projektperioden har været mange barrierer og udfordringer, men evalueringen viser overordnet, at der er etableret nye og velfungerende samarbejdsrelationer mellem primær og sekundær sektor, og at rehabiliteringstilbuddene opleves at have forbedret kvaliteten i behandling af kronisk syge (3). Det fremtidige arbejde i forhold til projektets resultater vil dels være at kortlægge:

• i hvilken grad patientforløbsbeskrivelserne anvendes
• at fortsætte og videreudvikle kompetenceudvikling for rehabiliteringspersonale
• at sikre kommunikation og videndeling omkring patienten tværsektorielt.

Endvidere er der et projekt under planlægning med henblik på differentierede tilbud til patienterne. En udløber af SIKS-projektet er ligeledes Helle Schnors ph.d.-projekt, der handler om sammenhæng mellem patientuddannelse og hverdagslivet for kronisk syge hjertesvigtspatienter.

Dorte Høst er ansat som forebyggelseskonsulent ved Afdeling for Sammenhængende patientforløb, Bispebjerg Hospital;
Helle Schnor har været klinisk oversygeplejerske i SIKS-projektet og er nu ph.d.-studerende på DPU i et samarbejde med Bispebjerg Hospital og Videncenter for Sammenhængende forløb, Professionshøjskolen Metropol

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom - patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København: 2005
2. Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt. Patienters oplevelser på landets sygehuse. København 2004.
3. Borg E, Egsgaard J, Frølich A, Hendriksen C, Høst D, Jensen CA, Koefoed BG, Schnor H. Sammenhængende indsats for kronisk syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. København: Bispebjerg Hospital 2008.