Opgaveflytning i psykiatrien

Afdelingsledelsen ved Psykiatricenter Vest i Esbjerg bad i 2006 afsnitsledelsen i psykiatrisk skadestue om at pege på opgaver, der ville egne sig til opgaveflytning fra læger til sygeplejersker. Baggrunden var et ønske om at frigøre ressourcer hos lægerne for at gøre bedst muligt brug af deres kompetencer, da der var og stadig er lægemangel (1).

Det var ikke muligt for os at finde fortilfælde om opgaveflytning inden for psykiatrien, men i Dagens Medicin fra den 15. november 2007 nævnes flere eksempler i sundhedsvæsenet (2). Hos os var der velvilje fra lægernes side til at afgive opgaver, og efter en arbejdsgruppe gennem to år har arbejdet med projektet, er resultatet blevet, at opgaveflytningen omhandler de ukomplicerede afrusningspatienter og krisepatienter samt ukomplicerede patienter med tilknytning til Klinik for Skizofreni. I denne artikel præsenterer vi nogle af vores erfaringer vedrørende afrusningspatienter.

Afrusningspatienter

Psykiatrisk skadestue i Esbjerg har årligt ca. 800 observationskrævende abstinensbehandlinger, og afrusningspatienter udgør over 20 pct. af alle patienter (se boks 1 for mere information om skadestuen). 

Vi valgte afrusningspatienterne til opgaveflytning, fordi vi i forvejen havde gode behandlingsstandarder for patientgruppen, men samtidig mente vi, at patientgruppen ville få et kvalitetsløft, hvis sygeplejerskerne overtog flere af opgaverne.

Tidligere var det en læge, der havde en problemafklarende samtale med patienten, optog anamnese, dikterede journalen og ordinerede behandlingen.

Nu modtages afrusningspatienter af en sygeplejerske og/eller en social- og sundhedsassistent, der også optager og løbende fører den specifikke patientjournal til afrusningspatienter. Der tages derefter standardblodprøver, og lægen foretager en somatisk undersøgelse. Lægen vurderer samtidig, om patienten er at anse som kompliceret eller ukompliceret. Komplikationerne kan f.eks. være nystagmus, delirium tremens eller risiko for suicidalitet.

Vurderingen har betydning for den medicinske behandling, og hvorvidt det videre forløb umiddelbart udelukkende kan varetages af plejepersonalet, eller om patienten skal afsluttes af en læge.

Arbejds- og implementeringsprocessen

Arbejdet med opgaveflytning har været ledet af en arbejdsgruppe, der har udarbejdet instrukser, vejledninger, pjecer mv. og stået for den praktiske implementering.

I opstartsfasen søgte vi erfaringer og litteratur vedrørende opgaveglidning for psykiatriske sygeplejersker, men måtte konstatere, at dette er et underbelyst område. Vores tanke var også, at vi ville deltage på en efteruddannelse for at opkvalificere os, helst en godkendt, i tråd med efteruddannelsen til visiterende sygeplejerske eller behandlersygeplejerske, men der eksisterer ikke én, der umiddelbart kunne overføres til psykiatrien.

Vi arrangerede så fire temadage for at arbejde med de enkelte områder i opgaveflytningen. Her blev de nye instrukser præsenteret, og til alkoholdelen havde vi inviteret overlæge, dr.med. Jacob Ulriksen, akutafsnittet Psykiatrisk Center på Gentofte Hospital, der gav en opdatering i den fysiologiske og medicinske viden om alkoholisme generelt og specifikt omkring kindling, som vi efterfølgende implementerede i vores behandling og pleje. Kindling handler om, at der ved gentagen alkoholabstinens sker en gradvis forværring af alkoholabstinensreaktionens sværhedsgrad, en øget sensibilisering af hjernen, hvorfor der i disse tilfælde anbefales en aggressiv medicinsk behandling (3).

Vi fik nogle artikler vedr. alkoholmisbrug og de bagvedliggende mekanismer med hjem som hjemmearbejde (4,5) og fik diskuteret holdninger og menneskesyn i forhold til afrusningspatienter. Her tog vi udgangspunkt i en artikel fra Sygeplejersken (6).

På temadagene var der også undervisning i baggrundsstof og øvelser i at føre journalen og undervisning om anafylaksi. Alle sygeplejerskerne måtte desuden på kursus for at lære at anlægge venflon.

Selv om den megen ny viden var spændende og lærerig, var det til tider svært at forestille sig, hvordan det endelige resultat skulle tage sig ud, og hvordan vi skulle komme dertil. Her gav bl.a. de kontakter og studiebesøg, vi havde undervejs, ny energi og inspiration (se boks 2).  

Da vi startede implementeringen, var det sommerferieperiode, hvorfor vi valgte en paraplyorganisation til at forestå implementeringen. Forstået på den måde, at én bestemt sygeplejerske var tovholder for fire sygeplejersker, som var udpeget til resursepersoner. Disse var fordelt i de forskellige vagter og havde til opgave at efterspørge, hvordan implementeringen forløb, og hvilke tvivlsspørgsmål der dukkede op, og viderebringe disse ting til tovholderen. Denne arbejdede derefter på en hurtig afklaring, ofte i samarbejde med overlægen og afdelingssygeplejersken.

Tovholderen havde møde med afdelingssygeplejersken hver 14. dag med opgaveflytningen som fast punkt på dagsordenen. Der blev også indført en logbog, hvor den enkelte kunne skrive spørgsmål og/eller udtrykke tvivl. Efter de første to uger gennemførte vi en evalueringsrunde.

Nødvendige redskaber

I forhold til den ændrede opgavefordeling inden for afrusningsområdet har vi udarbejdet følgende redskaber og materiale:

Introduktion og oplæring for nyansatte.
Introduktionsprogrammet er også et oplæringsprogram. Her beskrives detaljeret, hvordan der opnås kompetence til de helt specifikke områder i psykiatrisk sygepleje, herunder sygeplejen til afrusningspatienter. Programmet omhandler også emner som konflikthåndtering, brug af Gaff, i.v.-kursus og hjertestopkursus. Der er henvisninger til den litteratur, vi anvender som referenceramme i afsnittet. Der er udpeget resursepersoner inden for alle områder i programmet, og introduktionen og oplæringen lægger sig tæt op ad kompetencebeskrivelserne og er ret omfattende. Der er tilknyttet en mentor til alle nyansatte.

Retningslinjer for plejepersonale
Her beskrives modtagelse af patienten til afrusning, observationer, behandling og sygeplejen til afrusningspatienterne detaljeret. Målet hos os er, at ingen patienter må udvikle delirium.

Vejledning for vagthavende læge
Her beskrives det lægefaglige vedrørende patienter til afrusning og alkoholabstinensreaktion, herunder delirium tremens og Wernickes Encephalopati.

Journal og vejledning til udfyldelse
Der blev udarbejdet en ny journal rettet specifikt til afrusningspatienter. Denne er afprøvet og justeret i perioden juli til december 2008 og omfatter: patientens alkoholforbrug, abstinenssymptomer, sociale forhold, følgevirkninger af alkoholoverforbrug, andet misbrug, komorbiditet, orienteringsgrad, abducensparese, gangataksi, blodtryk, puls, promille, vægt, medicin, antabusbehandling, suicidalitet, akkumuleret mængde fenemal, plasma fenobarbital, kumuleret søvn og behandlingskomplikationer.

Der gives medicin via standardordinationer, og ved abstinensbehandling anvendes fenobarbital (3) administreret peroralt eller intravenøst. Efter en ukompliceret afrusning afsluttes patienten af en sygeplejerske.

Kompetencebeskrivelse
Da vi måtte afklare, hvilke opgaver sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne hver især kunne overtage, havde vi brug for kompetencebeskrivelser for begge grupper. Vi fik her inspiration fra kompetencebeskrivelserne fra Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup (7). Tilpasset vores forhold blev indholdet meget konkret og krav og forventninger tydelige.

Instruks for ansvarshavende sygeplejerske
For at synliggøre opgaveflytningen var det nødvendigt at have fokus på indholdet af funktionen som ansvarshavende sygeplejerske. Denne skal have overblikket over hele afsnittet og løbende være opmærksom på og vurdere, om og hvornår lægen skal inddrages.

Diverse patientpjecer
Sidst, men ikke mindst fik vi udarbejdet forskellige pjecer til afrusningspatienterne vedrørende abstinensbehandling, antabus og råd efter alkoholophør.

Betydning for afrusningspatientern

Patientflowet er blevet langt mere dynamisk, idet patienterne kan afsluttes, når de er klar til det og ikke skal vente på den endelige godkendelse fra en læge. Patienterne kan tillige afsluttes på alle tider af døgnet, og de får en mere ensartet information om deres forløb og om regionens tilbud til alkoholmisbrugere. Plejepersonalet varetager samarbejdet med alkoholambulatoriet og er opdateret i tilbud og åbningstider.

Den hurtigere opstart af medicinsk behandling og mere ensartede behandling har umiddelbart haft den effekt, at patienternes abstinensfase bliver afkortet, og de hurtigere falder i søvn. Alt i alt bliver afrusningsfasen roligere, og patienterne udtrykker generelt at opleve mere kontinuitet og sammenhæng i forløbet.

Betydning for sygeplejen

Lægerne har oplevet en lettelse i deres arbejdsbyrde, mens sygeplejerskerne har været nødt til at ændre mange rutiner og har fået en større arbejdsmængde. Men også større arbejdstilfredshed via de nye spændende sygeplejeopgaver og kompetenceudviklingen, ligesom sygeplejen til afrusningspatienterne er blevet mere nuanceret. Hvilket i sidste ende betyder et kvalitetsløft for den enkelte patient.

Arbejdet har båret en klar ansvarsfordeling mellem sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og ansvarshavende sygeplejerske med sig, men kompetencebeskrivelserne gav undervejs anledning til uro. Social- og sundhedsassistenterne fik nye opgaver, men var samtidig bekymrede for at blive kørt ud på et sidespor, og nogle sygeplejersker syntes, at de pludselig skulle leve op til høje krav. Vi fik disse ting afklaret via tre møder, hvor kompetencebeskrivelserne blev drøftet.

Sygeplejerskerne har fået et løntillæg for at løfte de nye arbejdsopgaver.

Gåpåmod en nødvendighed

Arbejdet med opgaveflytning har været hårdt, men spændende. Det har krævet optimisme, overblik og gåpåmod, men har været det hele værd. Implementeringsperioden er nu afsluttet, men der er stadig ting at justere.

Vigtigst er, at samarbejdet mellem faggrupperne fungerer tilfredsstillende, og det er et fælles ønske, at arbejdsformen fortsætter.  

Marianne Poulsen er ansat som afdelingssygeplejerske ved Psykiatricenter Vest Esbjerg.
Tina Isaksen er souschef samme sted.

Arbejdsgruppen har bestået af afdelingssygeplejerske Marianne Poulsen, souschef Tina Isaksen, overlæge Rene Andersen, sygeplejerske Gitte Clausen og sygeplejerske Karin Skjøth.

Læs også artiklen: Når opgaveglidning bliver til opgaveflytning 

Litteratur

1. Gerlach J. Psykiatriens udvikling. Psykiatri-information. 01/2003. Psykiatrifonden 2003.
2. Bro N. Dagens Medicin 15/11. 2007. Opgaverne glider i sundhedsvæsenet.
3. Ulriksen J. Abstinensbehandling og kindling. Disputas. Jakob Ulriksens forlag. 1999.
4. Volkow ND et al. Effets of alcohol detoxification and dopamine D2 in alcoholics: A priliminary study. Psychiatry Research Neuroimaging 116;(2002):163-172.
5. Morgan D et al. Social dominance in monkeys: Dopamine D2 receptors and cocaine self-administration. Nature neuroscience. Volume 5(2)2002:169-174.
6. Kjeldsen SB. Alkoholikere mødes af fordomme. Sygeplejersken 2007;(6):36-8.
7. http://www.hospitalsenhedmidt.dk/regionshospitalet-viborg/