Opereret for brystkræft og hjem efter halvanden dag

Læs artiklen som PDF, gå til side 44

Brystkirurgisk Klinik på Rigshospitalet opererer årligt 800-900 kvinder for brystkræft. Klinikken er opbygget omkring et enstrenget kontaktsygeplejerskesystem. Det betyder i praksis, at den enkelte patient får tildelt en kontaktsygeplejerske ved første forambulante besøg i klinikken. Kontaktsygeplejersken følger patienten ved efterfølgende forambulante besøg (udredning, diagnose og operationsforberedelse), passer patienten under indlæggelsen og møder igen patienten i det efterambulante forløb.

Kontaktsygeplejersken ringer desuden til patienten på fastlagte tidspunkter i forløbet. Alle sygeplejersker i klinikken arbejder både i ambulatorium og sengeafsnit. Kontaktsygeplejerskesystemet har sammen med en tilsvarende kontaktlægeordning fungeret siden klinikkens åbning i 1996 og er således veletableret. Personkontinuiteten i forløbet giver mulighed for at etablere en tæt relation til patienten og sætte fokus på de psykosociale aspekter ved at få diagnosticeret en kræftsygdom.

Gennem et samarbejde med Enhed for Kirurgisk Patofysiologi er det perioperative forløb bedret betydeligt for patienterne gennem de seneste år. Bl.a. er et effektivt regime for forebyggelse af kvalme og smerter gennemført (1,2). Det nye, optimerede forløb betyder, at patienterne er fysisk velbefindende allerede få timer efter operationen for brystkræft.

Som en konsekvens af dette forhold har man derfor drøftet en forkortelse af indlæggelsestiden i klinikken. Praksis har hidtil været, at patienterne typisk blev udskrevet 2-5 dage efter operationen, primært afhængigt af hvilken type operation patienten havde gennemgået. Brystkirurgiske patienter kan efter operationstype opdeles i fire hovedgrupper (se figur 1).

Set ud fra et biomedicinsk perspektiv er der ikke længere grund til, at patienterne forbliver indlagt mere end 1-2 dage. Patienterne er hurtigt oppegående og selvhjulpne og ikke plaget af kvalme eller smerter. Der findes endvidere evidens for, at et optimeret patientforløb med hurtig udskrivelse er til gavn for patienten (3,4).

Betænkelige sygeplejersker

De psykosociale aspekter ved at få en kræftsygdom har altid været et fokusområde i Brystkirurgisk Klinik og er således en vigtig del af klinikkens kultur. Sygeplejerskerne i klinikken har derfor helt naturligt givet udtryk for store betænkeligheder ved at udskrive patienterne allerede på operationsdagen eller dagen efter. De har rejst en række spørgsmål: Hvad med hele det psykosociale aspekt? Hvordan sikrer vi os, at patienterne også psykisk er klar til at komme hjem? Er det forsvarligt at udskrive en patient, der er krisepræget og ulykkelig? Kan indlæggelse erstattes med ambulante besøg?

Den reducerede indlæggelsestid stiller nye krav til sygeplejen og medfører, at sygeplejersken har kortere tid til at informere patienten og forberede hende på både fysiske og psykosociale følger af brystkræftdiagnose og behandling, f.eks. at få stillet en malign diagnose, udsigten til evt. kemoterapi og strålebehandling, angsten for tilbagefald og død, kroniske smerter, armmobilitet, bodyimage, seksualitet, håndtering af vanskeligheder i hverdagen etc.

Udenlandske erfaringer

Litteratursøgning viste, at andre brystkirurgiske afdelinger i Europa med held havde indført korte indlæggelser og sammedagskirurgi. I et engelsk randomiseret studie, hvor patienterne blev udskrevet anden postoperative dag, fandtes en måned efter udskrivelse ikke psykosociale konsekvenser, men en gevinst ved, at armmobiliteten blev bedre, og sår-smerter reduceret (5). I Holland har man i ganske mange år arbejdet på at optimere patientforløbet og dermed forkorte indlæggelsestiden, og resultaterne herfra er overbevisende (6-8).

På baggrund af ovenstående besluttede man i klinikkens ledelse at undersøge muligheden for at reducere indlæggelsestiden. Der blev etableret en styregruppe, hvis første opgave var at tage på studiebesøg i Maastricht i Holland for at se nærmere på organisering af sygeplejen og konsekvenser for patienterne. Resultaterne var positive, og det blev besluttet at arbejde videre med en reduktion af indlæggelsestiden i klinikken.

At gennemføre en ændring

Det er velkendt både fra praksis og fra litteraturen, at mange rigtig gode ændringsforslag kuldsejler. Årsagerne hertil kan bl.a. være dårlig forberedelse og opfølgning, manglende ledelsesopbakning, modstand i personalegruppen, utilstrækkelig viden hos de involverede og meget andet. En veltilrettelagt ændringsproces består af en række forskellige faser. John P. Kotter beskriver en proces med otte trin som vejen til at skabe større forandringer (9). Klinikken har i praksis gennemgået alle J. P. Kotters otte trin, men for overskuelighedens skyld vil vi her beskrive tre hovedfaser: 1) forberedelse, 2) afprøvning i praksis og endelig 3) implementering.

ForberedelseForberedelsen har taget tid. Fra ledelsen første gang fremkom med idéen om at reducere indlæggelsestiden for patienterne, til ændringen rent faktisk er gennemført, er der gået mere end et år. Den lange forberedelsestid er bl.a. brugt til at søge og gennemlæse eksisterende litteratur og se kritisk på eksisterende praksis. Gamle normer er nedbrudt, og nye tiltag diskuteret. Det har været nødvendigt at

• nedsætte en styregruppe
• foretage audit på sygeplejejournaler
• udarbejde supplerende kvalitetsmål, kliniske retningslinjer samt guide til udskrivelsessamtale
• revidere og supplere eksisterende patientinformationsmaterialer
• omskrive plejeplaner, kliniske retningslinjer og instrukser inden for områderne bodyimage, telefonkontakt, smerter, sårpleje, dræn m.m.
• omlægge ambulatorieprogrammer og forøge antallet af postoperative sygeplejekonsultationer
• definere den ideelle indlæggelsestid for de enkelte patientgrupper
• revidere klinikkens hjemmeside.

For at sikre, at ingen patienter blev udskrevet uden en nøje faglig vurdering, blev der desuden udarbejdet et sæt udskrivelseskriterier (se figur 2). I de tilfælde, hvor patienten ikke opfyldte udskrivelseskriterierne, skulle det dokumenteres i sygeplejejournalen, hvilken form for sygepleje der var behov for, og hvordan den er blevet udført.

Forsøg med ny praksis
Da alle disse ting var på plads, og personalet var grundigt informeret og vejledt i de nye tiltag, var det tid til at afprøve idéen i praksis. Den 1. november 2008 blev ændringen sat i værk.

Der blev lavet en mappe med alt materiale om de optimerede patientforløb, så personalet altid havde let adgang til relevante papirer.

Under afprøvningen er det fortsat afgørende, at alle får mulighed for at komme til orde, ligesom det er vigtigt at kunne foretage småændringer løbende i processen. For at sikre at personalet oplevede at blive hørt, indførtes en logbog, hvori alle kunne skrive ris og ros til den nye praksis. Styregruppen har været ansvarlig for, at logbogen blev læst, og at der blev foretaget nødvendige modifikationer undervejs i forløbet. Nogle af kommentarerne i logbogen krævede hurtig handling, andre kunne drøftes ved personalemøder eller i andre relevante fora. I logbogen er der skrevet om mange små praktiske ting f.eks. forbinding over cikatricen, men der er også taget hul på større diskussioner, bl.a. om behovet for en klinisk retningslinje for den psykosociale del af sygeplejen.

Det er velkendt, at kvaliteten kan svinge drastisk under forløbet af en ændringsproces. Der er derfor i hele forløbet foretaget løbende målinger på ændringens succeskriterier. Resultaterne er lagt åbent frem.

For at belyse patientperspektivet foretog vi inden indførelsen af de korte indlæggelser interview med 25 patienter mhp. at udarbejde en før-måling af patienternes oplevelser i forbindelse med udskrivelse og den første tid hjemme. Målingen gentages for at få et billede af patienternes oplevelse af udskrivelse efter indførelsen af det optimerede forløb.

Implementering
Klinikken er nu nået så langt, at det optimerede forløb kan betragtes som indført i praksis. Der har været mange faglige diskussioner i personalegruppen, og der er foretaget løbende justeringer.

De seneste målinger viser, at den gennemsnitlige indlæggelsestid nu ligger konstant på 1,4 dage, hvilket svarer til en samlet reduktion på ca. 60 pct. Sygeplejeambulatoriet er udvidet, så alle patienter har som minimum et ekstra besøg og en ekstra telefonopringning. Det er muligt at planlægge yderligere besøg og opringninger efter patientens behov.

Det er vores oplevelse, at ændringen meget hurtigt slog an, og allerede efter den første måned kunne vi se på kontrolmålinger, at indlæggelsestiden var reduceret kraftigt. Det er vores overbevisning, at den hurtige tilpasning til ny praksis er et resultat af den lange og grundige forberedelse. En anden vigtig faktor er, at personalet har følt sig medinddraget i processen og dermed oplevet ejerskab over for ændringen. Der har i hele processen været fokus på synliggørelse af sygeplejen, hvilket også har virket motiverende på personalet.

Personalet har givet udtryk for flere overraskende sidegevinster ved de optimerede forløb. Mest overraskende er måske, at flere har givet udtryk for, at de psykosociale aspekter faktisk får bedre vilkår i ambulatoriet, idet der i ambulatoriet er fastsat god tid og ikke er afbrydelser på samme måde, som det let kan ske i en sengeafdeling. En anden konsekvens er fornyede faglige drøftelser af god sygepleje, dokumentation, patientinddragelse m.m. Endelig har mange sygeplejersker givet udtryk for, at patienterne faktisk har været positivt overraskede over at få lov til at komme hurtigt hjem.

Perspektiver for fremtidig praksis

Indførelsen af optimerede forløb for kvinder med brystkræft har endnu en gang gjort det tydeligt for os, at det er vigtigt at få systematik og stringens i de psykiske aspekter af sygeplejen. Ikke blot mangler vi et præcist sprog til at beskrive vores observationer af patientens reaktioner, det er også for tilfældigt, hvad den enkelte sygeplejerske vælger at fokusere på og at dokumentere. Så den næste store opgave er, måske i samarbejde med center for kliniske retningslinjer, at udarbejde en klinisk retningslinje for observation og pleje af den psykisk belastede patient.

Et andet fokusområde er at forsøge med et enkelt screeningsinstrument at blive i stand til på et tidligt tidspunkt i forløbet at identificere de særligt belastede patienter. Det ville give mulighed for målrettede rehabiliteringstiltag tidligt i patientens forløb som kræftpatient. Et sådant screeningsinstrument afprøves for øjeblikket i klinikken i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse.

Birgitte Goldschmidt Mertz, udviklingssygeplejerske, Jeanette Øland Nielsen, projektsygeplejerske, Helene Williams, oversygeplejerske, i Brystkirurgisk Klinik på Rigshospitalet. 

Litteratur 

1. Gartner R, Callesen T, Kroman N et al. Optimering af det tidlige postoperative forløb efter brystkræftkirurgi.
   Ugeskr Laeger 2008;170:2032-4.
2. Gartner R, Kroman N, Callesen T et al. Multimodal smerte- og kvalmebehandling ved brystkræftkirurgi. Ugeskr Laeger 2008;170:2035-8.
3. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann.Surg. 2008;248:189-98.
4. Jakobsen DH, Sonne E, Andreasen J et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Dis. 2006;8:683-7.
5. Bundred N, Maguire P, Reynolds J et al. Randomised controlled trial of effects of early discharge after surgery for breast cancer. BMJ 1998;317:1275-9.
6. de Kok M, Frotscher CN, van der Weijden T et al. Introduction of a breast cancer care programme including ultra short hospital stay in 4 early adopter centres: framework for an implementation study. BMC.Cancer 2007;7:117-26.
7. de Kok M, van der WT, Kessels A et al. Implementation of an ultra-short-stay program after breast cancer surgery in four hospitals: Perceived barriers and facilitators.
   World J.Surg. 2008;32:2541-8.
8. Frotscher CN, Beets GL, Meyenfeldt MFv. Breast cancer surgery in a day case setting: Where do the Netherlands stand in 2004. Ambulatory Surgery 2005;12:61-5.
9. J. P. Kotter I spidsen for forandringer, 1. udgave. København: Peter Asschenfeldts nye Forlag, 1999.