Den mest syge skal behandles først

Arkivfoto: Scanpix

En patient kommer ind på den fælles akutmodtagelse med oplagte symptomer på en brækket arm.

Her vil skadestue/akutsygeplejersken pr. tradition ofte fokusere på, at patienten har smerter. Patienten skal have smertestillende medicin, armen skal røntgenfotograferes, og armen skal i gips. Det er behandling lige efter bogen.

Men det kan alligevel være en farlig rutineprocedure, som kan få fatale følger for patienten.

Akutsygeplejerske Claus Skriver fortæller, at det kan være livstruende for patienten, hvis personalet stirrer sig blindt på en bestemt diagnose. Han arbejder som udviklings- og kvalitetskoordinator på akutafdelingen på Hillerød Hospital, hvor man som det første sted i Danmark har indført ProcesTriage, inspireret af det svenske ADAPT/METTS-system (prioritering af patienter efter symptomer og tilstandens alvorsgrad). Den mest syge patient skal altid behandles først!

Triagering bygger på et sæt principper, der inddeler patienterne i fem kategorier, alt efter hvilken indsats der er brug for. Alle patienter tildeles en farvekode, hvor rød er lig med LIVSTRUENDE og øjeblikkelig livreddende behandling ved akutteam. Orange er lig med HASTER og stabiliserende behandling ved akutlæge, mens farven blå f.eks. omhandler mindre skader, der kan behandles i let skadestue (også kaldet "Fast Track") og kan tåle at vente.

Kategorien afgør, hvilke patienter der først skal tilses af en læge. Den triagesygeplejerske, der modtager patienten, går øjeblikkeligt i gang med den indledende triage, herunder de relevante diagnostiske undersøgelser og akut nødvendige behandlinger. Imens revurderer den plejeansvarlige akutsygeplejerske løbende patientens tilstand og kan på få øjeblikke rykke en patient fra én kategori til en anden.

"I alle andre specialer end akutmedicin er diagnosen typisk en forudsætning for, at man kan gå i gang med behandlingen. I akutmedicin derimod vil tilgangen være en systematisk gennemgang af den uafklarede, akutte patient. Behandling opstartes alene på baggrund af symptomer og umiddelbare tilstande. Senere i forløbet vil de diagnostiske resultater - og udelukkelse af andre konkurrerende tilstande - kunne skabe en mere sikker aktionsdiagnose. Hvis man bevarer objektiviteten og koncentrerer sig om symptomerne, får man en bredere tilgang til patientens helbredssituation," fortæller Claus Skriver og fortsætter:

"Man må se på hele patienten og spørge bredt ind til patientens symptomer: "Hvad skete der, da din arm brækkede" Faldt du, eller snublede du" Det er vigtigt for mig at vide, om du snublede over fortovskanten, eller om du blev utilpas og svimmel" Svimmelheden kan være et symptom på noget alvorligere, som måske neurologisk sygdom eller kredsløbsproblemer. I den forbindelse kan den brækkede arm vise sig at være et sekundært problem."

Triage betyder sortering

Triage kommer af det franske ord "trier", som betyder at "sortere" eller "gruppere".

Triage er ikke nogen ny opfindelse, men blev benyttet allerede under Napoleonskrigene, hvor en læge (chefkirurg Baron Dominique-Jean Larrey) begyndte at evakuere og sortere de sårede soldater efter et system, så de hårdest sårede fik hjælp og behandling først.

Triagen er dog også i krigstid blevet anvendt mere kynisk. Claus Skriver fortæller, at man ligefrem har spekuleret i, hvilke soldater det kunne ?betale sig" at behandle. Altså hvilke der hurtigt kunne gøres krigsduelige, så de kunne sendes tilbage til fronten. Systemet dannede grundlaget for en ny systematik i behandlingen af akutte patienter, både i krig, præhospitalt og senest i de intrahospitale behandlingsforløb.

I Danmark er triage hidtil fortrinsvis blevet anvendt præhospitalt, f.eks. i forbindelse med katastrofesituationer. Men efterhånden anvendes triage også af lægerne i akutlægebilerne, f.eks. når de skal vurdere, om en patient skal køres direkte til et højt specialiseret traumecenter.

"Udfordringen for personalet i danske skadestuer og modtagelser har igennem mange år været at sikre, at alle patienter blev prioriteret ved ankomst," siger Claus Skriver og fortsætter: "Men trods et øget fokus på modtagelse af den akutte patient er triagering på danske hospitaler endnu ikke en veludviklet standard. Der er også stor variation i valget af triageringsmetode. Den store variation betyder, at vi har svært ved at kvalitetsvurdere metoderne."

På Hillerød Hospital har man taget udgangspunkt i den svenske triagemodel, kaldet ADAPT, og oversat denne til dansk.

"Vi mener, at den svenske model er dén internationale triagemodel, der har den mest sammenlignelige målgruppe. Danske akutte patienter minder meget om svenske patienter. Vi har også den samme organisatoriske struktur med patienter, der henvender sig direkte på akutmodtagelsen, hvis deres ærinde ikke kan vente til næste dag og til egen læge/sundhedscenter," fortæller Claus Skriver.

Over- og undertriagering

Formålet med den formelle daglige triagering vil være at tildele den enkelte patient de præcise og relevante ressourcer, som deres tilstand og sygdom kræver. I praksis vil der være mange overvejelser forbundet med at tildele den enkelte patient det korrekte triageniveau, fortæller Claus Skriver.

Der er en ikke ubetydelig risiko for overtriage, hvilket betyder, at patienten for en sikkerheds skyld tildeles lidt flere ressourcer end nødvendigt. For patienten er overtriagering ensbetydende med ekstra høj kvalitet og sikkerhed. Men for patienter længere tilbage i køen, eller som ankommer efterfølgende, kan overtriagering medføre mangel på ressourcer, fordi de allerede er brugt på andre patienter. Overtriagering risikerer derfor at medføre undertriagering andre steder i systemet.

I praksis er undertriagering en direkte trussel for den enkelte patient, som i givet fald ikke tildeles den rette mængde ressourcer i forhold til helbredstilstand og sygdom. Generelt vil undertriagering medføre forsinkelse i opstart af den endelige og korrekte behandling, hvilket igen risikerer at forlænge indlæggelses- og opholdstiden på hospitalet for den enkelte patient.

"Erfaringer fra ADAPT i Stockholm viser, at personalet dér er hurtigere til at beslutte en intensivering af behandlingen ved forværring i patientens tilstand. Det er derimod en mere vanskelig proces at reducere overvågning og monitorering, når patienten er i bedring."