Dokumentation ved korte patientkontakter

Indtil 2007 skelnede vi på Århus Universitetshospital Skejby mellem begreberne korttids- og langtidskontakter defineret som henholdsvis kontakter af en varighed på over eller under 24 timer.

Vi havde mange forskellige dokumentationsmaterialer. Audit viste, at information gik tabt, fordi dokumentationen var omfattende, overflødig og i nogle tilfælde helt manglede. Et udviklingsarbejde har fået os på andre tanker.

Tidsfaktoren er ikke afgørende, men det er karakteren af patientkontakten. Er det korte afsluttede eller korte gentagne kontakter?

I dag har vi ét redskab, der indeholder den dokumentation, vi har brug for, og som Sundhedsstyrelsen anbefaler (1). Dokumentationsopgaven er dermed blevet fokuseret, overkommelig, meningsfuld og tidsbesparende. Vi arbejdede procesorienteret med at udvikle dette redskab.

Dokumentationsansvarlige i klinisk praksis, afdelingssygeplejersker og uddannelsesansvarlige sygeplejersker arbejdede i fællesskab med at identificere kvalitetsbrist i den eksisterende dokumentationspraksis. Hvad skrev sygeplejersker hvor, hvordan og med hvilket sigte – skrev de overhovedet?

På en workshop blev det drøftet, hvilke minimumskrav vi kunne tillade os at stille til det faglige indhold i dokumentationen ved korte kontakter. De mange forskelligartede dokumentationsredskaber på hele ÅUH Skejby kom på bordet. Hvad kunne vi blive enige om som fælles dokumentationsmateriale?

Vaner og opfattelser blev brudt, og nye vinkler kom til. Vi var ikke så langt fra hinanden som først antaget. Efter givtige drøftelser af sygepleje og dokumentation viste det sig at være muligt at udvikle et redskab til brug både i en papir- og i en elektronisk udgave, der kunne tilgodese såvel ambulatorier som dagkirurgiske afsnit og sengeafsnit, hvor der er flere og flere korte patientforløb.

Efterfølgende blev redskabet med succes implementeret på hele ÅUH Skejby. Sygeplejerskerne er i dag glade for det, og det bruges efter hensigten. Det må antages at være en kvalitetsforbedring. Vi monitorerer stadig kvalitetsniveauet, hvortil der er formuleret standarder og indikatorer.

I forhold til at fastholde og forbedre kvalitetsniveauet anser vi det for at være af største betydning, at dokumentationen i forbindelse med korte patientkontakter foregår systematisk, med en fælles terminologi og med udgangspunkt i sygeplejeprocessen. Hensigten er at skabe større overblik, mere kontinuitet, bedre patientsikkerhed og et tydeligt sygeplejefagligt fokus.

Dermed er der basis for at forbedre kvaliteten i forhold til dokumentation som værende en af de sundhedsfaglige kerneydelser. Uanset hvilket elektronisk medie sygeplejersker fremover skal anvende til at dokumentere sygepleje, så må vi fastholde faglighed og systematik. Seneste audit har vist, at der ligger et udviklingspotentiale i forhold til at gøre patientens perspektiv tydeligere i dokumentationen.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen (SST) 2005.