Klinisk sygeplejespecialist - arbejdsopgaver og kompetencer

I 1998 blev den første kliniske sygeplejespecialist ansat på det tidligere Århus Kommunehospital, nu Århus Sygehus. Det var Doris Christensen, som er kendt for sit arbejde med apopleksipatienter og for at have skrevet den første danske artikel om kliniske sygeplejespecialister næsten 20 år tidligere (1).

Chefsygeplejerske Kirsten Bruun havde planer om at indføre sådanne stillinger, og da Doris Christensen selv henvendte sig om muligheden for at virke som klinisk sygeplejespecialist på apopleksiområdet, blev udviklingen sat i gang med lektor, ph.d., Ingegerd Harder som konsulent. I dag er vi 22 kliniske sygeplejespecialister på Århus Sygehus.

Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til, hvordan vi som kliniske sygeplejespecialister på Århus Sygehus arbejder med at udvikle og implementere evidensbaseret sygepleje. Med udgangspunkt i tre forskellige kliniske sygeplejespecialisters dagligdag viser vi, hvorledes vores akademiske uddannelse og specialespecifikke viden er nødvendig og anvendes på mangfoldige måder i klinikken.
 

Patienterne er udgangspunktet

Der er en lang tradition for at uddanne kliniske sygeplejespecialister f.eks. i USA siden 1960’erne, og i dag er stillingsbetegnelsen klinisk sygeplejespecialist veletableret internationalt. Også herhjemme har krav om evidensbaseret sygepleje, kvalitetsforbedring og specialisering inden for sundhedsvæsenet været med til at skabe behovet for sygeplejersker med videregående teoretiske og kliniske kompetencer (2).

 I dag er der ansat kliniske sygeplejespecialister på flere danske hospitaler og sygehuse (3), herunder på Århus Sygehus. Via en langsigtet strategi har chefsygeplejerske Kirsten Bruun her arbejdet for at styrke og evidensbasere den sygepleje, der tilbydes patienter på Århus Sygehus.

 Strategierne er tidligere beskrevet i Sygeplejersken (4), og en vigtig del af strategierne er ansættelse af kliniske sygeplejespecialister. Kravene til disse på Århus Sygehus er minimum fire års klinisk erfaring inden for et speciale og en kandidat-, master- eller ph.d.-grad. Boks 1 viser stillingsbeskrivelsen for en klinisk sygeplejespecialist på Århus Sygehus.

Afdelingens patienter er udgangspunktet for den kliniske sygeplejespecialists arbejde, og her har sammensætningen af kompetencer i personalegrupperne i afdelingen betydning for arbejdsopgaverne. Det kan betyde, at der på den samme afdeling er ansat flere kliniske sygeplejespecialister, en udviklingssygeplejerske og specialeansvarlige sygeplejersker. I afdelinger, hvor der er flere kliniske sygeplejespecialister, har disse typisk specialiseret sig inden for et subspeciale. I afdelinger uden en udviklingssygeplejerske varetager den kliniske sygeplejespecialist opgaver, som vanligvis varetages af udviklingssygeplejerskerne. Det gælder f.eks. i forhold til det overordnede ansvar for udviklingen af den sygeplejefaglige dokumentation.

Dybden og bredden i vores arbejde beskrives i den fælles vision og strategi for de kliniske sygeplejespecialister på Århus Sygehus (4). Vi vil i det følgende give tre eksempler på de kliniske sygeplejespecialisters arbejde.
 

Ny hygiejnisk retningslinje

I nogle år havde hæmatologisk afdeling kæmpet med hygiejnerelaterede problemer. Patienterne blev som følge heraf flyttet meget rundt, og det var umuligt at leve op til den hygiejniske retningslinje, bl.a. pga. dårlige fysiske rammer. Afdelingen har fællestoiletter på gangen og enkelte firesengsstuer. Patienterne blev utrygge, når de blev mødt med en anden praksis end den, afdelingen selv anbefalede, og følte sig tingsliggjorte, når de blev rokeret rundt. Personalet brugte tid på at flytte og berolige patienterne.

Den kliniske sygeplejespecialist, Astrid Lindman, skulle derfor, i samarbejde med en afdelingslæge, undersøge evidensen for den bedst mulige hygiejne. Samarbejdet blev udvidet med konsulenter fra Infektionshygiejnisk Afsnit. På basis af litteratursøgning udarbejdede gruppen en lokal retningslinje, der tog højde for forholdene på afdelingen og patientsammensætningen.

I 2009 ændrede afdelingen praksis fra beskyttende isolation af særligt immunsvækkede patienter til isolation af patienter, der udgør en smitterisiko.

Ændringen krævede en høj hygiejnisk standard i hele afdelingen. Derfor blev alle afsnit gennemgået med ”hygiejnebriller”. Det affødte en række ændringer af indretning og arbejdsgange for mange personer. Den kliniske sygeplejespecialist var projektleder, førte pennen ved udarbejdelse af retningslinjen, screeningsskema og patientinformation og fulgte med gennem hele implementeringsprocessen.

For den kliniske sygeplejespecialist indebar forløbet, at der blev trukket på en vifte af færdigheder. Under den systematiske litteratursøgning og vurdering af litteraturen og udarbejdelsen af retningslinjen blev de akademiske færdigheder inden for sundhedsvidenskabelig forskning anvendt. De mange års kliniske arbejde i afdelingen gav dybtgående viden om de oplevede problemer i afdelingen, faktiske forhold, tilgængelige ressourcer og organisationens opbygning. Det var en god ballast igennem hele implementeringsprocessen og for samarbejdet, når arbejdet skulle koordineres og fordeles mellem de mange involverede, og beslutninger skulle træffes (se boks 2 for de mange forskellige fagpersoner, der var involveret i retningslinjen).

Indplaceringen i staben med oversygeplejersken og dermed afdelingsledelsen som nærmeste overordnede gav korte kommandoveje og var en vigtig faktor for projektets fremdrift.

Den nye praksis indebærer, at patienterne screenes for smitterisiko ved indlæggelsen og én gang dagligt. Der lægges i dag mere vægt på at undervise patienterne i at beskytte sig selv og andre mod infektion både via mundtlig og skriftlig vejledning. Den kliniske sygeplejespecialist har endvidere forestået undervisning af samtlige faggrupper i afdelingen og særligt vejledt hygiejnenøglepersonerne. De har bl.a. udarbejdet et undervisningsforløb, som gennemføres for alt nyansat plejepersonale.

Patienterne flyttes i dag meget mindre rundt og har ifølge plejepersonalet langt færre frustrationer. På afdelingen mener vi, det er, fordi der nu er overensstemmelse mellem det, vi siger, og det, vi gør.

Forskning i kropsændringer

Patienter med øjensygdommen Thyreoidea Associeret Orbitopati (TAO) bliver ofte misfortolket af deres omverden pga. af de kropslige forandringer, sygdommen medfører. Patienterne får bl.a. udstående øjne, hævelser over og under øjnene og rødme i øjet. I 2005 indledte klinisk sygeplejespecialist Annesofie Lunde Jensen derfor et forskningsprojekt om patienter med svær eller moderat TAO. Formålet var at undersøge, hvordan patienternes sociale adfærd blev påvirket af de kropslige forandringer, de oplevede pga. sygdommen.

På afdelingen var plejen og behandlingen centreret om den medicinske behandling med intravenøs glukokortikoid. De psykosociale følger, som patienterne oplevede, blev der ikke taget systematisk hånd om.

Afdelingsledelsen og personalet bakkede op om projektet, og studiet blev gennemført i samarbejde med en erfaren sygeplejeforsker.

I udarbejdelse og gennemførelse af undersøgelsen var de akademiske kompetencer uundværlige. Sygehusets forskningsbibliotekar hjalp med at lave systematiske litteratursøgninger i internationale databaser, og studiet omfattede 13 patienter, som fortalte om deres oplevelser med sygdommen og de kropslige forandringer. Halvdelen af patienterne blev også fulgt i deres hverdagsliv, dvs. på gåture, indkøb, arbejde mv.

På afdelingen er vi i gang med at implementere forskningsresultaterne. Vi arbejder med en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse for patienter med TAO. Den indeholder link til plejeplaner og behandlingsinstrukser.
Projektet har ført til udarbejdelse af en videnskabelig artikel, der bliver publiceret i et internationalt tidsskrift (5), og resultaterne er præsenteret på både nationale og internationale konferencer. Senest førte det den kliniske sygeplejespecialist til Bristol, UK, hvor projektet blev præsenteret på en kongres om kropsudseende, kaldet ”Appearance Matters”. Kongresdeltagelsen har åbnet for samarbejde med andre, der interesserer sig for betydningen af kropsændringer forårsaget af medicinske sygdomme.
 

Kræft og obstipation

”Jeg synes, at vi har rigtig mange patienter, der kommer ind med obstipation.”

”Vi gør tingene meget forskelligt – afhængigt af hvor vi kommer fra.”

Plejepersonalet på Onkologisk Afdeling havde lagt mærke til, at mange patienter med kræft var obstiperede og ofte blev indlagt udelukkende pga. obstipation. Derudover konstaterede de også, at der var forskellige holdninger til behandling og pleje og en vis usikkerhed om ansvarsfordelingen mellem læger og sygeplejersker. Problematikken var fælles for alle afsnit, og emnet var derfor oplagt for klinisk sygeplejespecialist Birgitte T. Espersen, der har sin gang i alle afdelingens seks afsnit.

Observationer viste, at der bl.a. var en uensartet praksis fra afsnit til afsnit, men også fra person til person; valg af laksantia skete ofte ud fra personlige holdninger og erfaringer, og der var mange præparater at vælge imellem; i nogle tilfælde var der mangel på viden og deraf følgende fejlbehandling. Bookingsystemet viste, at der blev indlagt en del patienter under diagnosen ”obstipation”. Dette kunne have konsekvenser for patienterne i form af store gener og ubehag, ekstra indlæggelser og ekstra omkostninger både i forhold til livskvalitet og økonomi.

En tværfaglig arbejdsgruppe blev nedsat, og med udgangspunkt i en litteraturgennemgang blev der udført en audit for at få en status på problemets omfang og indhold. Audit fokuserede på behandling og pleje ved obstipation og dokumentation i læge- og sygeplejejournal og EPJ (Elektronisk medicinmodul).

Audit afdækkede flere generelle problemstillinger, bl.a. var der mange patienter med obstipation, patienten fik medicin, der kunne medføre obstipation uden at opstarte laksantia, patienten manglede privatrum under indlæggelsen, sygeplejepersonalet var gode til at afdække – men knap så gode til at følge op og evaluere, valg af laksantia var individuelt baseret, der var manglende overensstemmelse mellem praksis – journaler – EPJ og manglende dokumentation i lægejournalen. Sidst, men ikke mindst manglede en skriftlig patientinformation.

Der blev udarbejdet evidensbaserede instrukser for obstipation og ileus og en rammeordination for laksantia, så sygeplejerskerne selv kan ordinere og administrere laksantia. Dette er med til at tydeliggøre ansvarsplaceringen.

Farmaceuter ryddede op i laksantiapræparaterne, så de tilbageblivende præparater svarede til anbefalingerne i instruksen. Den fortrykte plejeplan blev revideret i samarbejde med dokumentationsgruppen, og der blev lavet en patientinformation.
På en tværfaglig temaeftermiddag blev alt materiale præsenteret og fulgt op af undervisning i afsnittene og i lægegruppen. Der er nu fast undervisning for nyansatte på afdelingens basiskursus.

Audit bliver gentaget for at følge udviklingen før og efter indførelse af instruks m.m.
 

Brobygning mellem klinik og forskning

På Århus Sygehus har den kliniske sygeplejespecialist ansvar for udøvelse og udvikling af forskningsbaseret klinisk sygeplejepraksis. Ovenstående eksempler illustrerer, hvorledes vi f.eks. indkredser patientrelaterede problemområder via audit/plejepersonalets observationer eller indgår som inspirator og vejleder for andet personale, samt udfører og implementerer egen forskning.

Vi integrerer evidensbaseret viden i den kliniske sygepleje og medvirker derved til at skabe bro mellem teori og praksis. Kombinationen af vores kliniske kompetencer og akademiske uddannelse giver netop mulighed for at forske i sygepleje, undervise og vejlede på ekspertniveau og udøve ekspertsygepleje direkte til patienten (se figur 1).
 

Forvirring om stillingsbetegnelser

I Danmark er der udviklet mange forskellige stillingsbetegnelser inden for sygeplejen (3). Nogle er veldefinerede og knyttet til offentligt godkendte uddannelser, f.eks. specialuddannelserne. Andre er knyttet til funktionsområder som uddannelse, udvikling og forskning. Det kan være særdeles vanskeligt at skelne mellem de mange stillingsbetegnelser, ligesom den samme stillingsbetegnelse bruges uden entydige krav til kvalifikationer og funktioner. Dette gælder også for stillingsannoncer for kliniske sygeplejespecialister i Danmark. Kravene til klinisk erfaring inden for specialet spænder fra ”erfaring” til fire års erfaring, og kravene til videregående uddannelse går fra villighed til videreuddannelse på diplomniveau/specialuddannelse til at have en kandidat-, master- eller ph.d.-grad (6,7).

Variationerne i kvalifikationskravene skaber forvirring om, hvilke funktioner man som klinisk sygeplejespecialist forventes at kunne varetage. Det må være muligt i Danmark at udarbejde en beskyttelse af stillingsbetegnelsen klinisk sygeplejespecialist. Vi kunne med fordel knytte an til National Association of Clinical Nurse Specialists’ (NACNS) beskrivelse af en klinisk sygeplejespecialist. Denne defineres som en klinisk velkvalificeret sygeplejerske med en master- eller doktorgrad, og den kliniske sygeplejespecialist er en ekspert inden for et afgrænset og veldefineret område, f.eks. en bestemt population, en afdeling, et speciale/subspeciale eller et særligt område inden for plejen (8).

Det er vores håb, at erfaringerne på Århus Sygehus med indførelse af kliniske sygeplejespecialister, der har minimum fire års klinisk erfaring inden for et speciale og en kandidat-, master- eller ph.d.-grad., kan bidrage til mere klarhed omkring kvalifikationer og funktioner.

Annesofie Lunde Jensen, Astrid Lindman og Birgitte T. Espersen er alle ansat som kliniske sygeplejespecialister på Århus Sygehus; annesjen@rm.dk

Litteratur

1. Christensen D. Den kliniske sygeplejespecialist – en tendens i sygeplejeudviklingen. Fokus på sygeplejen. Kbh.: Munksgaard Danmark; 1980.
2. Willman A, Stoltz P, Bathsevani C, Spliid Ludvigsen M. Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. 2. udgave ed. Kbh.: Gad; 2007.
3. Sundhedsstyrelsen. Uddannelse & Autorisation. Specialiseringer i sygeplejen – udvikling af en fælles begrebsramme. København: Sundhedsstyrelsen; 2009.
4. Bruun K, Nielsen E. Strategier leder udviklingen af sygeplejen. Sygeplejersken 2010;(17): 60-62.
5. Jensen AL, Harder I. The impact of bodily change on social behaviour in patients with Thyroid-Associated Ophthalmopathy. Scand J Caring Sci 2010; online: no. doi: 10.1111/j.1471-6712.2010.00832.x
6. Psykiatrisk Center Nordsjælland. Klinisk sygeplejespecialist. Region Hovedstaden.
7. Hillerød Hospital Region Hovedstaden. Klinisk Sygeplejespecialist i Onkologisk og Palliativ Afdeling.
8. National Association of Clinical Nurse Specialists; www.nacns.org