Den umotiverede patient findes ikke

Sygeplejersken kan ses som en gartner, der ikke kan tvinge en blomsterknop til hurtigt at springe ud. Gartneren må gøde, vande og vente. Måske bliver blomsten solgt, og gartneren vil aldrig få at vide, om den har blomstret. Foto: iStock

Mange af de patienter, du møder, drikker for meget, og der kan være mange grunde til, at du ikke får taget den nødvendige snak med patienten om emnet. Travlhed, din egen tøven over for et tabuiseret emne eller modstand fra patienten.

Men samtalen behøver ikke vare mange minutter, og der findes enkle redskaber til at opnå en god samtale om motivation og forandring, hvor du undgår at skabe modstand hos patienten, hvor sandsynligheden for, at patienten følger dine råd og anvisninger er stor, og hvor du som professionel vil undgå frustrationer over, at patienten ikke gør, hvad der sundhedsmæssigt er mest hensigtsmæssigt.

Elementerne tager udgangspunkt i "Motivationssamtalen", og effekten er afhængig af bestemte måder at lytte og kommunikere på (1). I denne artikel vil brugen af elementerne blive demonstreret via dialogeksempler i en case om hr. Jensen, præsenteret i boks 1. Håbet er, at du som sygeplejerske får lyst til at afprøve enkelte af dem i din daglige praksis, altså at tale med patienter om motivation og forandring på en anden og mere bevidst måde end tidligere. Det kan anbefales at læse casen før selve artiklen - evt. på den måde, at du selv prøver at svare Jensen, inden du læser, hvad sygeplejersken svarer. 

Ny opgave for sygeplejersker

De seneste 30 år har vist et paradigmeskift i forhold til alkoholbehandling og -forebyggelse. Tidligere var det sygeplejerskers rolle at identificere patienter, der var afhængige af alkohol, og dernæst henvise dem til alkoholbehandling i specialafdelinger. I dag ved vi, at størstedelen af de alkoholrelaterede skader i en befolkning mere skyldes den store gruppe mennesker, der har et skadeligt brug eller drikker mere end fem genstande ved én given lejlighed, end det skyldes personer med meget alvorlige afhængighedsproblemer (2). Aktuelt drikker ca. hver 6. dansker over Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser (3) (se boks 2 for tal og fakta om danskernes alkoholvaner og problemer).

Den uheldige udvikling betyder, at sundhedspersonale, herunder sygeplejersker, i højere grad forventes at identificere og intervenere med patienter, der ikke opfatter sig selv som personer med alkoholproblemer.   

Motivationssamtalen og evidensSygeplejersker er den faggruppe i sundhedsvæsenet, der har størst potentiale for at motivere patienter til en evt. forandring af deres sundhedsvaner - herunder alkoholvaner (4,5), og en dansk undersøgelse viser, at patienter gerne vil ændre vaner, når det har betydning for deres helbred, og når de kan få støtte fra sundhedspersonalet (6).

Når sygeplejersken skal støtte patienten i at ændre vaner, er det oplagt at anvende kommunikationsstilen Motivationssamtalen. Der er evidens for, at den virker (7,8,9), og den opleves behagelig og respektfuld af både patient og fagperson, uanset kultur og religion (1,2).

Rollnick og Miller, de to opfindere af Motivationssamtalen (fremover MI), har som udgangspunkt, at "ingen er fuldstændig umotiveret". MI anvendes overalt i sundhedssystemet, hvor en faglig vurdering peger i retning af, at en livsstilsændring hos patienten kunne indikere bedre sundhed.

MI er først og fremmest en måde at være sammen på inden for en professionel kontekst. Rollnick og Miller taler om "the spirit", altså ånden og stemningen under samtalen. Er denne ikke optimal, så udebliver forandring, selv om man har benyttet de forskellige redskaber. Altså er MI mere end blot en metode til god kommunikation om motivation og forandring.

MI er målrettet til at afdække patientens egne bekymringer og egen motivation for ændring af livsstil. Der er tale om et samarbejde mellem sygeplejerske og patient, hvor sygeplejerskens opgave er at fremkalde patientens egne grunde til og argumenter for forandring (1)

Med andre ord er der tale om to strategier på én gang: en styrende, dirigerende komponent, hvor målet er at hjælpe patienten ud af en evt. ambivalens og træffe et valg, samt en personcentreret, empatisk komponent, hvor målet er at støtte patienten til at træffe sin helt egen beslutning, hvor også sjælen er med. Personcentreret betyder i denne sammenhæng, at patientens opfattelse af sin situation og livsstil er vigtig - ikke sygeplejerskens.

Fire vigtige principper

Når sygeplejersken skal støtte patienten i at træffe valg, er fire principper afgørende for et godt resultat:

1. Modstå "ordnerefleksen"

Sygeplejersken skal tilsidesætte egne meninger og holdninger. For nogle kan dette være en vanskelig opgave, fordi de netop har valgt sygeplejen for at kunne ordne, hjælpe mv. I casen i udskrivelsessamtalen modstår sygeplejersken en oplagt lejlighed til at holde et mindre foredrag om alkohols skadelige virkninger og give en række gode råd for Jensens fremtid. I princippet ville dette være en fagligt korrekt handling, men i MI-sammenhæng ganske uhensigtsmæssig. I stedet vælger sygeplejersken en nysgerrig og lidt nølende tilgang ved blot at være anerkendende og spejle gode og mindre gode sider ved vaner generelt i et forsøg på at bevare den gode alliance. Var sygeplejersken faldet for fristelsen til at give foredrag og gode råd uopfordret, så kunne det have fået patienten til at forsvare sig selv og sin adfærd.

Sygeplejersken skal desuden have en distanceret holdning til resultaterne. En metafor kunne være, at sygeplejersken er som gartneren, der ikke kan tvinge en blomsterknop til hurtigt at springe ud. Gartneren må gøde, vande og vente. Måske bliver blomsten solgt, og gartneren vil aldrig få at vide, om den har blomstret. Som casen indikerer, så får sygeplejersken sandsynligvis aldrig at vide, om Jensen har ændret livsstil, og dette kan være en sygeplejerskes største udfordring.

2. Forstå din patients motivation

I casen om Jensen indikeres, at Jensens alkoholforbrug udgør mere end sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, og at Jensen måske har abstinenser. En sammenhæng, Jensen selv sandsynligvis ikke kobler, men som aftensygeplejersken benytter konstruktivt ved at indlede samtalen let styrende og meget fagligt. Sygeplejersken antager, at Jensen er motiveret for at få sovet, hvorfor hun foreslår, at der måske kunne være en sammenhæng mellem alkoholvaner og symptomer. Samtidig ved sygeplejersken, at erfaringerne omkring denne hypotese vil være værdifulde for sygeplejen senere. Hun ved også, at alkoholvaner og -forbrug kan være tabuiseret, og er meget opmærksom på at undgå at skabe modstand hos Jensen. Hun vælger derfor at være meget faglig, ligesom hun anvender refleksioner i stedet for spørgsmål, da disse generelt kan skabe modstand. Sagt på en anden måde, så "går sygeplejersken med en potentiel modstand" - lidt ligesom et par dansende, som kun kan danse, hvis den ene lader den anden føre. Og sygeplejersken har det mål at skabe tillid, så patienten motiveres til at tale, også om alkohol.

En tommelfingerregel siger, at for hvert åbent spørgsmål skal der være minimum to refleksioner, når man som rådgiver vil forstå den andens motivation og undgå at skabe modstand. En anden tommelfingerregel siger, at patientens antal ord skal være mindst dobbelt så stort som sygeplejerskens. Det betyder, at dialogen kan ændre retning og fokus. I livsstilssamtalen får Jensen fortalt lidt om sine mål og værdier som far og leder. Det er vigtigt, at sygeplejersken husker temaet, kobler de nye overvejelser dertil og ved hjælp af refleksioner tilbyder patienten et anderledes perspektiv på sin situation. Måske netop det kan motivere patienten til at overveje sin adfærd og muligheden for forandringer.

3. Lyt til din patient

Christina Näsholm og Tom Barth har beskrevet og diskuteret begrebet "lytteteknik" i relation til MI (10). At være en god lytter er at være bevidst om det, jeg som lytter siger: ord, vendinger m.m. Vigtigste redskaber for den gode lytter er pauser, refleksioner og opsummeringer. En refleksion er en bekræftende konstatering af en del af indholdet, mit bedste bud på det, jeg lige har hørt. En opsummering er flere refleksioner over flere sagte sætninger og skaber lidt distance. Fælles for dem begge er, at det er vigtigt, at stemmen går lidt ned til slut, så det ikke umiddelbart kan opfattes som et spørgsmål. Barth og Näsholm skriver, at jo flere psykiske, sociale og/eller misbrugsproblemer patienterne har, jo større effekt har god lytning. Mennesker i sådanne situationer har en vis selvforagt, måske skamfølelse og lavt selvværd, der kan ytre sig ved modstand mod at søge eller modtage hjælp. Sagt på en anden måde er disse personer ofte meget stolte med et udtalt ønske om at ville klare sig selv. En adfærd, der af andre kunne tolkes som modstand over for ændringer. At blive accepteret af andre, at andre lægger mærke til én, lytter og respekterer os for den, vi er, har i sig selv en lægende kraft. Casen om Jensen viser, at når sygeplejersken er bevidst om det, hun siger, så opnår hun tillid og får mulighed for at tilbyde anderledes perspektiver på Jensens situation. Perspektiver, som måske fører til en forandring af Jensens livsstil på måske flere planer.

Selv når en patient klart beder om et godt råd eller sygeplejerskens mening, skal sygeplejersken være yderst tilbageholdende og meget hellere prøve med en refleksion som f.eks.: "Du føler dig måske en smule usikker lige nu.." eller "Du er lidt i vildrede med, hvad du nu skal eller kan gøre ..." I livsstilssamtalen med Jensen vil Jensen gerne have sygeplejerskens mening om alkohol. Sygeplejersken modstår og svarer med en refleksion, der fører samtalen væk fra hendes person og tilbage til patienten. På den måde bevarer sygeplejersken fokus på patientens situation og signalerer fortsat interesse i at lytte til hans overvejelser. Endnu en tommelfingerregel er her, at man skal lytte mindst lige så meget, som man informerer. Og informationer giver man kun, når man har fået lov af patienten.

4. Styrk patientens handlekraft

Sygeplejersker har adgang til næsten ubegrænset viden om livsstilsfaktorers negative betydning for patienters sundhed. Øser man af den viden uden at have fået patientens tilladelse, fremhæver sygeplejersken kun den ene side ved adfærden. Det har som oftest den effekt, at patienten vil fremhæve den anden side, det gode ved den pågældende adfærd. I casen forsøger Jensen at foregribe situationen ved at understrege, at han ikke er alkoholiker, måske en anelse aggressivt. Han forsvarer sine alkoholvaner. Og da mennesker generelt er tilbøjelige til at gøre det, de selv siger, så er sygeplejerskens mål at få Jensen til selv at tale om det, der er det mindre gode ved den aktuelle adfærd og det gode og mindre gode ved en evt. forandring. Ellers sker der ingen ændringer. Patienten bliver så at sige sygeplejerskens konsulent, da patienten er ekspert i eget liv og egne værdier. Et møde mellem to eksperter.

Støt patientens håb om forandring

I forhold til patientens parathed til forandringer er det vigtigt at støtte patientens håb om, at vedkommende virkelig kan gennemføre en forandring. Mister sygeplejersken håbet og troen på, at det denne gang lykkes for patienten, så bliver det så godt som sikkert også resultatet. Reelt kan det få den effekt, at patienten bliver så opgivende, at han drikker endnu mere. I casen fremhæver sygeplejerskens refleksioner hele tiden Jensens gode egenskaber og anerkender hans værdier og ønsker for sit og familiens liv. Samtidig kobler hun egenskaberne til hans ønsker for fremtiden og opstiller en lille hypotese i et forsøg på at styrke hans handlekraft.

Screening for alkoholforbrug nødvendigt

Vi har brug for, at sygeplejersker - ja hele sundhedssystemet - ikke blot sætter fokus på alkohol, men også gør en aktiv indsats for at screene patienters alkoholforbrug og motivere til forandring. Det kan gøres uden at bruge mere tid, når bare sygeplejersken tør tage emnet op på en faglig måde. Samtidig skal sygeplejersken være bevidst om at mindske antallet af spørgsmål, øge antallet af korte refleksioner, spørge om lov, inden informationer bliver givet og sidst, men ikke mindst, modstå "ordnerefleksen". Alt sammen velkendte kommunikationsredskaber, brugt på en bevidst og systematisk måde. Når sygeplejersken mestrer det, vil patienterne ændre sundhedsvaner. Det er der evidens for.

Marianne Peter er sygeplejefaglig vejleder og ansat som alkoholkonsulent og MI-underviser i Alkoholbehandlingen i Odense Kommune. 

Litteratur

1. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivationssamtalen i sundhedssektoren. Hans Reitzels Forlag, 2009.
2. Nilsen P, Kaner E, Babor TF. Brief intervention, three decades on. Nordic Studies on Alcohol and drugs. 2008;(25):453-63.
3. Sundhedsstyrelsen. Når mor og far drikker. Publikation 2009.
4. Deehan A, Templeton L et al. Are practice nurses an unexplored resource in the identification and management of alcohol misuse" Journal of Advanced nursing 1998; 28(3):0309-2402.
5. Johansson K, Bendtsen P, Åkerlind I. Early intervention for problem drinkers: Readiness to participate among General Practitioners and nurses in Swedish primary health care. Alcohol and Alcoholism 2002:37(1):38-42.
6. Boel T, Kannegaard P, Goldstein H, Andersen T. Tobak, alkohol og fedme før planlagt kirurgi - spørgeskemaundersøgelse. Ugeskrift for Læger 2004;166(42):3714.
7. Rubak S, Sandbæk A et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005;(55): 305-12.
8. Bien T, Miller W, Tonnigan S. Brief interventions for alcohol problems: a review. 1993 Addiction; (88):315-36.
9. Ockene J, Adams A et al. Brief Physician- and Nurse Practitioner-Delivered Counselling for High-Risk Drinkers - Does it work" Arch Intern Med 1999;159(11):2198-205.
10. Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal - MI. Studentlitteratur 2006.
11. Peter M. Lær at håndtere problematiske alkoholvaner på plejehjem. Sygeplejersken 2008;(22):42-6.