Det kan redde liv at sætte fokus på dysfagi

Når en patient bliver akut indlagt,  er der fokus på udredning og behandling,  - og observation for dysfagi eller synkebesvær bør være en del af udredningen. Behandling af patienter med dysfagi er efterhånden velkendt inden for neurologi og neurorehabilitering, hvor det ofte er sygeplejersken, der screener for dysfagi, og ergoterapeuten, der er ansvarlig for undersøgelse og behandling (1).

En apopleksi kan give lammelse i arm og ben, men den kan også forårsage lammelser og føleforstyrrelser i mund og svælg, som er mere usynligt både for plejepersonalet, patient og pårørende. A, men alligevel er det en overordentlig væsentlig problematik,  der ses hos ca. halvdelen af alle apopleksipatienter de første døgn efter apopleksien (2,3).

Dysfagi kan opstå ved mange sygdomme og tilstande (4) som for eksempel visse cancersygdomme f.eks. i hals og hoved, almen svækkelse pga. sygdom, somnolens og alderdom generelt (5). Neurologiske patienter kan have problemer, der kræver indlæggelse på andre afdelinger, og patienter med dysfagi kan være indlagt på mange forskellige afdelinger. Det er derfor væsentligt, at personalet er opmærksomt på dysfagi, så den erkendes, og der iværksættes en plan for pleje og behandling, der sikrer, at patienten ikke aspirerer bakterieholdigt mundvand, mad og tynde væsker og dermed pådrager sig en pneumoni.

En pneumoni under hospitalsindlæggelsen er en af de hyppigste årsag til hospitalserhvervede infektioner, når man medtager alle årsagskategorier (6). Selv om ca. halvdelen af dem, der indlægges med apopleksi,  har dysfagi de første døgn, kommer de fleste sig hurtigt, så 80-90 pct. % kan spise og drikke efter 4fire uger. Efter en apopleksi eller anden skade i hjernen kan området omkring ansigt, mund og svælg være påvirket, og det kan betyde, at patienten ikke er i stand til at synke, at patienten kun får sunket noget af maden, og resten bliver liggende i mund og svælg, eller at mad og væske aspireres til lungerne.

Patienter med normal hosterefleks vil hoste maden op, men efter en skade i hjernen, kan hosterefleksen mangle, eller hostekraften kan være svækket pga. anden sygdom. Patienten er dermed i risiko for at erhverve sig en pneumoni, så det er væsentligt, at personalet iværksætter tiltag, der sikrer sufficient og sikker ernæring til patienten. 
 

Rehabilitering af patienter med dysfagi

På de to afsnit for neurorehabilitering i Skive arbejder en tværfaglig gruppe med dysfagi, og det har resulteret i en systematisering i forhold tilft. at undersøge og træne patienter med dysfagi. Når en patient kommer til rehabiliteringsafsnittet, observeres det første måltid for at vurdere, om der skulle være dysfagiproblemer, som ikke er beskrevet fra henvisende afsnit, eller der er sket ændringer i patientens tilstand i forhold til den plan, der er lagt.

Plejepersonalet udfører eventuelt en Gugging Swallowing Screening (GUSS) (7), som tydeliggør forskellige problemer som vågenhed, kvalitet af synkningen m.m. i forhold til fortykket væske, tynde væsker og fast føde. Ud fra resultatet af GUSS-screeningen eller ud fra de beskrevne dysfagiproblemer fra det overflyttende afsnit, planlægger personalet det videre forløb, hvor der også indgår, at ergoterapeuten laver en klinisk undersøgelse af spisefunktionen. Ud fra undersøgelsen udarbejder det tværfaglige team en behandlingsplan, som skal:

• Sikre sufficient og sikker ernæring, herunder at tilpasse kostens konsistens i forhold til patientens funktionsniveau,
• Stimulere og træne synkning samt spise- og drikke funktionen, herunder sikre god mundhygiejne.

At sikre sufficient og sikker ernæring:

For at patienten skal være i stand til at træne kroppens funktioner,  er der derfor i sygeplejen fokus på, at patienten får tilstrækkelig mad og væske. Hvis dysfagien forårsager, at patienten ikke selv kan indtage sufficient ernæring, kan det være nødvendigt at anvende sondeernæring. En sonde forhindrer ikke fortsat stimulering og træning af synkefunktion, men sonden kan være til stor gene for patienten (8).

I GUSS-screening og i ergoterapeutens kliniske undersøgelse testes med forskellige kostkonsistenser, hvad der er sikkerhedsmæssigt forsvarligt at lade patienten indtage gennem munden. Herefter beskrives og informeres alle om, hvilken kost, der må tilbydes. Som regel vil noget af det, patienten lettest kan spise, være puré-konsistens i form af f.eks. blendede grønsager, fromager m.v.

Hvis dysfagien bedres, kan patienten tilbydes tygge- og synkevenlig kost. Vand er som regel det sværeste atf styre for dysfagipatienter. Derfor tilbydes de saft og vand,  der er fortykket, for at forebygge fejlsynkning og dermed at undgå, at patienten får pneumoni, for dette svækker patienten og forlænger ofte behandlingsforløbet. Det er vigtigt, at retningslinjer for konsistens på mad og drikke til patienten også følges af pårørende, når de er på besøg.
 

At stimulere og træne synkning samt spise- og drikkefunktionen.

Hvis patienten ikke spiser, bliver hverken følesansen, kredsløbet, spytsekretionen eller muskulaturen i munden brugt eller stimuleret. Det medfører hurtigt en såkaldt deprivation med tab af disse funktioner og sanser, der kan resultere i belægninger, svamp eller infektioner i munden. Det er derfor vigtigt, at personalet fra starten forebygger ved at stimulere og rehabilitere funktionerne.

Det kan gøres dels ved mundstimulering, som er en slags massage af gummer, tunge og gane, dels ved mundhygiejne, og dels ved terapeutisk spisning, hvor der stimuleres med smag og trænes med egentlig synkning, tygning og transport af mad i munden. Her anvendes forskellige teknikker, som stimulering med is, øvelser for tunge, kind og mundbund, åndedrætsøvelser m.m.

En væsentlig faktor for, at synkning kan lykkes og udføres sikkert, er, at patienten har en god siddestilling, så han eller hun sidder opret med hovedet lige. (Prøv selv at synke en mundfuld vand med hovedet bøjet bagover). Det er oftest ergoterapeuten, der er ansvarlig for at undersøge ansigt, mund og svælg og den efterfølgende træning. Da problematikken imidlertid omfatter både ernæring, siddestilling, åndedræt, tale, mimik, spisesituation m.m. er det vigtigt, at alle faggrupper i teamet samarbejder og yder hver deres bidrag. Sygeplejersken sørger f.or eks.empel for mundstimulering, mundhygiejne og ernæring gennem hele døgnet, fysioterapeuten træner siddestilling og åndedræt, og talepædagogen træner åndedræt, stemme og motorik omkring udtale.

For patienter med dysfagi er det også vigtigt med god mundpleje og mundhygiejne for at forebygge infektioner og aspiration af bakterieholdigt mundvand.  Klinisk retningslinje for Mundpleje til indlagte, voksne patienter med neurologiske sygdomme er, udarbejdet af kollegaer fra Århus, er og under bedømmelse og bør følges (9).

Hvis munden føles øm, kan der blive yderligere problemer med at synke, og smagssansen kan påvirkes. For at modvirke dette anbefales det, at der udarbejdes individuel plejeplan med tandbørstning minimum en gang dagligt – grundigt, suppleret med speciel mundpleje igennem døgnet. Mundens slimhinder masseres med swaps, og mundhulen fugtes med frisktappet koldt vand. Syntetisk spyt kan også anvendes, og læberne bør smøres med creme.
 

Rehabilitering  af dysfagi starter ved indlæggelsen.

For patienter med apopleksi er det væsentligt at starte hurtigt med træning af de tabte funktioner. Og derfor er arbejdet med dysfagi blevet udbredt til det akutte neurologiske afsnit i Regionshospital Viborg, hvor mange af neurorehabiliteringspatienterne kommer fra..  Her skal personalet -– som en del af det Nationale Indikator Projekt (NIP) -– screene for dysfagi og ernæring,  og der skal lægges en plan for at sikre sufficient ernæring og forebygge aspiration. Til screening for dysfagi har afsnittet valgt at implementere GUSS-testen, som vi havde erfaring med at anvende på afsnittet i Skive.

Ved den undervisning, der var en del af implementeringen,  har der været fokus på tværfaglighed. Det blev tydeligt, at der er behov for at øge kendskabet til dysfagi på andre afdelinger. Hvis patienten ikke har en apopleksidiagnose, hvor NIP -registreringen sikrer screening for dysfagi, er det op til personalet at observere for dysfagi, inden patienten tilbydes mad eller væske.

Vi har nu etableret et udgående NIP-team, der skal registrere apopleksipatienter, somder af forskellige grunde ligger på andre afdelinger, f.eks. intensiv og medicinsk afdeling. Vi håber, at det vil øge kendskabet til dysfagi, så sygeplejersker observerer for det i mødet med patienten og dermed forebygger aspirationspneumoni.  

Tina Skov Hansen er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Neurologisk Afdeling, Regionshospital Viborg, Skive,. Hospitalsenhed Midt.

Hanne Bitsch er ansat som sygeplejerske, og Kirstine Sand, er ansat som ergoterapeut, begge på Neurorehabiliteringen, på Regionshospital Skive, Hospitalsenhed Midt.

Dele af denne artikel har været publiceret i ”Hjernesagen” nr. 2/Aapril 2011.  

Litteratur

1. Kjærsgaard A. (2006) Dysfagi – er det et spørgsmål om ernæring og overlevelse? Ergoterapeuten, aug., 2006.
2. The Cochrane Library: Interventions for dysphagia in acute stroke.
3. Sundhedsstyrelsen: Referenceprogram for patienter med apopleksi, 2009.
4. Kjærsgaard A. (2005) Ansigt, mund og svælg. København. FADL’s Forlag.
5. Cabre, M et al. (2010) Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age and Ageing (39).
6. Scheel, Olaf;, Blok, Annette;, Koldbro, Jan (2007): Regelmæssige prævalensundersøgelser af hospitalsinfektioner – et led i akkrediteringsprocessen. Ugeskrift for læger 2007/48. 4147-4149.
7. GUSS screening: http://www.dsfa.dk/Dokumenter/Fagligt/Statusark-Dysfagi.pdf
8. Hoffmann et al. (2001) Nasogastric tube versus gastrostomy tube for gastric decompression in abdominal surgery: a prospective, randomized trial comparing patients'’ tube-related inconvenience. Langenbeck’s Arch Surg 386.
9. Klinisk retningslinje for: Mundpleje til indlagte, voksne patienter med neurologiske sygdomme (under bedømmelse) cfkr.dk