Bliv bedre til at hjælpe med spisning

Arkivfoto: Søren Holm

”Ugh, der er en pille i min is,” sagde patienten, en 63-årig kvinde. Hun var indlagt i en neurologisk afdeling og så skarpt på den person, som netop havde givet hende en skefuld is uden at advare hende om, at der var blevet tilsat medicin. Patienten havde en højresidig parese og hang ud af sin kørestol, mens hun fik hjælp til at spise. Den pude, der var anvendt som kile, kunne tilsyneladende ikke korrigere hendes positur.

Ovenstående er et eksempel på en af de 42 feltobservationer, der indgik i en undersøgelse af fænomenet hjælp til at spise. Observationerne blev foretaget i to neurologiske afdelinger, og patienterne havde forskellige neurologiske sygdomme, der bl.a. betød, at deres sprog var reduceret eller uartikuleret.

Plejepersonalet var en blanding af sygeplejersker, andre faggrupper og uddannelsessøgende. Observationerne blev foretaget under inspiration af Spradleys (1) metode ”deltagerobservation” (engelsk: participant observation), og der blev skrevet feltnoter undervejs. I det omfang, det var nødvendigt og muligt, blev der stillet enkelte opklarende spørgsmål til patienter og plejepersonale ved observationens afslutning.

De renskrevne feltnoter blev analyseret vha. Reflective Lifeworld Research (2). (Den kvalitative tilgang, som blev anvendt til analyse af feltnoterne, er beskrevet i artiklen ”Fænomenologi som forskningsmetode” i Sygeplejersken nr. 13/2008).
 

Assisteret spisning er uinteressant

Det er uvist, hvor mange danskere der hver dag får hjælp til at spise i deres eget hjem eller på forskellige institutioner. En svensk undersøgelse anslår, at ca. 10 pct. af de 3.607 deltagere får hjælp til at spise. Deltagerne er plejehjemsbeboere, patienter på langtidsmedicinske og på psykiatriske afdelinger (3).

Et belgisk studie vurderer prævalensen af belgiere, som får hjælp til at spise, til at være 14,4 pct. (4,5). Selv om Danmark er sammenligneligt med disse to europæiske lande, signalerer den manglende opgørelse, at der herhjemme ikke er den store interesse for fænomenet.

Den gruppe, der hyppigst får hjælp til at spise, er mennesker med demenssygdomme, men det kan også gælde mennesker med f.eks. dissemineret sklerose, apopleksi eller Parkinsons syge (5). Mange, for hvem evnen til at udtrykke sig verbalt er helt eller delvist reduceret. Et vellykket samarbejde mellem en person, der modtager mad, og en, der giver mad, forudsætter, at de to parter er i stand til at koordinere deres adfærd ikke bare rent teknisk, men også på et kreativt niveau (6).

Formålet med dette studie var at undersøge fænomenet ”hjælp til at spise” ved at observere, hvordan mennesker med et reduceret eller uartikuleret sprog assisteres ved måltiderne i en hospitalsafdeling.

I det følgende vil jeg præsentere de fund fra studiet, der indeholder det største udviklingspotentiale for klinikere med interesse for måltidsrelateret hjælp.
 

Institutionelle strukturer er afgørende

De institutionelle strukturer havde stor betydning for, hvordan hjælp til at spise blev tilvejebragt. Maden blev tilberedt fjernt fra afdelingen og fragtet i en såkaldt madvogn, der typisk blev afhentet efter en time. I løbet af denne time skulle personalet nå at udportionere maden, distribuere den og hjælpe patienter, der havde brug for det. Samtidig fortsatte alle afdelingens aktiviteter parallelt med måltidet.

Hjælp til at spise var forbundet med ventetid. Det var en opgave, det var svært på forhånd at estimere tidsforbruget af, og plejepersonalet omdelte typisk maden til medpatienterne, før de tilbød hjælp til at spise. I situationer, hvor en fagperson skulle varetage plejen af andre patienter eller administrative opgaver og samtidig være ansvarlig for at hjælpe en patient med at spise, kunne hjælpen være forbundet med mange afbrydelser, hvor plejepersonalet forlod patienten for at varetage andre opgaver.

Skift af personale midt i maden forekom også, og disse skift blev ikke altid fulgt af forklaringer til patienten. Undersøgelser (f.eks. blodprøver, røntgen) af patienten eller samtaler med andre fagpersoner afbrød også måltidet. Selv om plejepersonalet i nogle tilfælde beskrev det som ”grove løjer”, når patienten f.eks. fik taget blodprøver midt i måltidet eller blev hentet til en undersøgelse, indeholder materialet ingen eksempler på, at plejepersonalet forsøgte at frede patienternes måltider.
 

Sanselighed versus målrettethed

Hjælp til at spise var en oplagt chance for at føre samtaler med patienterne, der drejede sig om andre ting. Det at have en fagperson i sin umiddelbare nærhed under det meste af den tid, måltidet varede, kunne for nogle patienter være en god mulighed for at tale om emner, som lå dem på sinde.

For plejepersonalet var måltidet en situation, der gav mulighed for at indsamle vigtige data om patienten til anvendelse i den aktuelle pleje og behandling eller i beslutninger, der vedrørte patientens fremtid. Hjælp til at spise gav også mulighed for at vurdere patientens fysiske og psykiske funktionsniveau. F.eks. kunne patienten blive bedt om at ”prøve selv” eller kunne få bestik eller glas i hånden, som han eller hun forventedes at forsøge at anvende.

Hjælp til at spise blev først og fremmest ydet ud fra et ønske om at imødekomme patienternes ernærings- og væskebehov. Plejepersonalet beskrev maden som ”ernæring”, og patienter, som ikke spiste den afmålte mængde, kunne blive tilbudt supplerende kost i form af dessert eller proteindrik.

Indtagelse af medicin spillede også en meget vigtig rolle, når der blev ydet hjælp til at spise. Én eller flere, evt. knuste, tabletter blev givet sammen med en mundfuld mad. Når medicinen blev tilsat maden, kunne patienten blive orienteret om det. I andre tilfælde blev patienterne overraskede over den uventede smag af medicin i maden. Plejepersonalet besluttede, hvornår medicinen skulle gives, og fra det øjeblik patienten havde indtaget den, kunne måltidet blive mindre betydningsfuldt.

De verbale opmuntringer til at spise, som var givet under måltidet, blev da reduceret. At indtagelse af medicin nedsatte nydelsen af maden, var noget, plejepersonalet vidste og gav udtryk for, mens de hjalp patienterne. Det fremgik f.eks. af kommentarer som ”nu mangler der bare én (tablet)”, eller ”nu er det (medicinindtagelsen) snart overstået”.
 

Skiftende hjælpere dagen igennem

Undersøgelsen viste, at hjælp til at spise blev betragtet som en opgave, der kunne uddelegeres. Nyansat personale og personale under uddannelse lærte hurtigt at udvælge den rigtige mad, at øse den op og distribuere den, og der var en forventning om, at de selvstændigt var i stand til at hjælpe patienterne med at spise efter ganske kort tid.

Kontinuitet i plejen behøvede ikke at omfatte hjælp til at spise. At én person hjalp en patient med ét måltid, medførte ikke med sikkerhed, at samme person assisterede ved det næste, selv om vedkommende var til stede. Ej heller forudsagde varetagelsen af anden fysisk pleje, hvem der ville assistere patienten med maden. Visse opgaver blev udelukkende varetaget af sygeplejersker.

Det indebar, at ansvaret for hjælp til at spise blev uddelegeret til en kollega med en anden faglig baggrund, som ikke nødvendigvis var involveret i andre dele af den pågældendes pleje. I de tilfælde, hvor én havde ansvaret for plejen af flere patienter med behov for hjælp til at spise, blev arbejdet med at assistere den ene givet videre til en kollega for at undgå lang ventetid for patienten, som skulle have hjælp.
 

Dobbelt dialog under måltidet

At hjælpe en patient med at spise så ud til at påvirke den tone, der blev anvendt, når en fagperson henvendte sig til patienten uanset dennes mentale tilstand. Korte sætninger, høj stemmeføring og vendinger, der normalt anvendes til børn, kunne optræde, når patienter fik hjælp til at spise.

Et andet fund var en udbredt brug af dobbelt-dialog: Den person, der hjalp patienten, kunne f.eks. føre en samtale med en tilstedeværende kollega, men samtidig tale med patienten om ting, der vedrørte måltidet. Den kollegiale samtale kunne dreje sig om patienten, om andre faglige forhold, eller den kunne være privat. Mens dialogen med patienten bestod af korte, koncise sætninger, var samtalen personalet imellem mere lavmælt og nuanceret.

Hjælp til at spise kunne også være ledsaget af et sprogligt signal om et særligt måltidsrelateret fællesskab mellem patient og fagperson, der ikke blev virkeliggjort. Dette blev bl.a. illustreret ved brugen af ”vi”. ”Skal vi prøve kaffen?” er et eksempel på denne sproglige fællesgørelse. Imidlertid indeholder materialet ingen eksempler på, at plejepersonalet faktisk spiste eller drak, mens de assisterede patienter med maden.

Måltider kunne også anvendes til at tidsfæste særlige aktiviteter for patienterne, f.eks. ”til middag kommer du op at sidde” eller ”når du har spist, må du komme tilbage i sengen”. Måltiderne blev annonceret som begivenheder, det var værd at se frem til: ”nu er der snart mad”, og ”i dag er det søndag, så er der sodavand”. Denne positive omtale kunne imidlertid stå i kontrast til den faktiske gennemførelse af måltidet, hvor omgivelserne kunne være præget af støj fra medpatienter, personale, klokker, telefoner, tv, etc.
 

En voksen iført hagesmæk

For at beskytte tøjet mod evt. pletter var et spisestykke, en hagesmæk eller en stor tøjserviet obligatorisk, medmindre patienterne direkte frabad sig brugen. Dette hjælpemiddel blev bundet rundt om patientens hals eller lagt på maven uden spørgsmål. Hjælp til at spise kunne efterlade madrester eller væske i patientens ansigt. I nogle tilfælde blev disse tørret af med spisestykket, i andre blev de skrabet af med en ske. Hvor ofte og hvordan patienten blev rengjort, afhang af den enkelte fagperson. Det skete, at patientens ansigt først blev tørret, når måltidet var bragt til ende.

Hjælp til at spise foregik i et fælles spisemiljø, på gangen eller på patientens stue. Valget afhang primært af, hvad der var praktisk i forhold til afviklingen af det samlede måltid for alle afdelingens patienter. Dog blev patienter med koncentrationsproblemer hjulpet på deres stue. Ingen anvendte patienternes potentielle generthed eller skamfuldhed i forhold til at modtage hjælp på steder, hvor det var synligt for andre (fremmede) som argument for valget.
 

Uforvarende krænkelse af patienten

Alt i alt er det et lidt dystert billede, resultaterne tegner af fænomenet hjælp til at spise. Uden at ønske det kommer plejepersonalet til at tilsidesætte nogle konventioner, der gælder, når selvhjulpne mennesker spiser. I visse tilfælde kan handlingerne opfattes som undladelser eller krænkelser.

De seneste års fokusering på hospitalsindlagte patienters ernæringsstatus (7) kan tænkes at have haft den utilsigtede konsekvens, at måltidets relationelle aspekt er blevet tilsidesat. Såfremt ernæringsscreeninger, kostberegninger, hygiejneregler og lignende faste procedurer dominerer sygeplejen, risikerer det unikke i situationen at gå tabt (8).

En regelbunden adfærd kan fjerne opmærksomheden fra patientens individuelle behov og levne en sparsom plads til det faglige skøn. Opmærksomhed forudsætter en vis langsomhed, tålmodighed og ro, og i en kultur med mange faste normer, regler og rammer vil skønnet have vanskelige vilkår. Hermed kan plejepersonalet uforvarende komme til at krænke patienterne (8).

Observationerne viste, at hjælp til at spise tilvejebringes af plejepersonalet, der arbejder under tidspres. Hjælpen blev ydet, når andre opgaver tillod det, og det kunne ske på en måde, der sparede tid. Fra et fænomenologisk perspektiv kan dette ses som et skisma mellem subjektiv og objektiv tid. Subjektiv tid er en persons umiddelbare oplevelse af tid, der både omfatter fortiden og forventninger til fremtiden.

Tiden kan føles lang, når man venter, eller den kan gå hurtigt, hvis man foretager sig noget sjovt. Den objektive tid kan måles f.eks. med ur eller kalender (9). Selvom subjektiv og objektiv ikke er to adskilte størrelser i den menneskelige bevidsthed, kan der være tilfælde, hvor de kommer i konflikt med hinanden (10).

Oprindeligt hører det at spise til den subjektive tid, idet alle mennesker har deres egen spiserytme. Når ét menneske assisteres af et andet menneske, er spisemønstret ikke længere styret af den subjektive tid, men af den objektive, dvs. plejepersonalets, tid. På et hospital er hjælp til at spise desuden underlagt nogle strukturer, der kun tillader en afmålt tid til at assistere patienter med maden.

Dette forhold kan intensivere skismaet mellem subjektiv og objektiv tid, da plejepersonalet på én gang skal tage hensyn til patienten og til institutionens tidsramme. Patientens mulighed for at øve indflydelse på denne konflikt er begrænset.
 

Hjælper skærmede måltider?

Hjælp til at spise så ikke ud til at være betydningsfuldt nok til at kunne suspendere eller udsætte andre af hospitalets opgaver. Alle aktiviteter fortsatte upåagtet, selvom næsten alle patienter skulle have en eller anden form for assistance i forbindelse med maden, og det medførte en anseelig arbejdsmængde for plejepersonalet.

Måltider blev afbrudt, når personalet skulle varetage andre opgaver, eller fordi patienterne skulle have foretaget undersøgelser eller lignende. Der var intet koordineret forsøg på at skærme patienternes måltider mod afbrydelser. I England har man siden 2004 udviklet begrebet protected mealtimes (PM), der betyder, at patienterne skærmes mod udefrakommende personale og pårørende, når der spises (11).

Formålet er at forbedre patienternes ernæring, og kun plejepersonale, der hjælper patienterne med maden, må være til stede. Patienten får hermed mulighed for at indtage maden uden forstyrrelser, og samtidig sikrer PM, at personalet har den fornødne tid til at hjælpe patienterne uden konkurrence fra andre opgaver. Resultaterne viser dog, at beslutningen om at indføre PM ikke i sig selv er nok til at sikre, at måltiderne reelt er uforstyrrede. Fristelsen til lige at tage et blodtryk midt i maden kan være stor, og arbejdet med at udbrede og konsolidere PM som almindelig praksis er langtfra afsluttet (11).
 

Måltider skal være respektfulde

Måltidets strukturelle betingelser på hospitaler trænger til at blive revurderet, så plejepersonalet fritages for andre opgaver i de tidsrum, hvori måltiderne afvikles. En mere fleksibel afvikling af måltiderne, der afhænger af, hvor mange patienter der skal have hjælp til at spise, er en anden mulighed.

Undersøgelsen viser, at det er af stor betydning at finde en måde, hvorpå det bliver muligt at hjælpe sårbare patienter med at spise på en respektfuld måde. De seneste års fokus på den ernæringsmæssige side af patienternes måltider kan nu med fordel følges op af en nytænkning af måltidets emotionelle og sanselige aspekter.

Bente Martinsen er adjunkt på Afdeling for Sygeplejevidenskab i Århus.

 Litteratur

1. Spradley JP. Participant Observation. U.S.: Thomson Learning; 1980.
2. Dahlberg K, Dahlberg H, Nystrom M. Reflective Lifeworld Research. Stockholm: Studentlitteratur; 2008.
3. Sandman PO, Norberg A, Adolfsson R, Eriksson S, Nystrom L. Prevalence and characteristics of persons with dependency on feeding at institutions for elderly. Scand.J.Caring Sci. 1990;4(3):121-7.
4. Evers G, Viane A, Sermeus W, Simoens-De Smet A, Delesie L. Frequency of and indications for wholly compensatory nursing care related to enteral food intake: a secondary analysis of the Belgium National Nursing Minimum Data Set. J.Adv.Nurs. 2000 Jul;32(1):194-201.
5. Backstrom A, Norberg A, Norberg B. Feeding difficulties in long-stay patients at nursing homes. Caregiver turnover and caregivers' assessments of duration and difficulty of assisted feeding and amount of food received by the patient. Int.J.Nurs.Stud. 1987;24(1):69-76.
6. Martinsen B, Harder I, Biering-Sorensen F. Sensitive cooperation: a basis for assisted feeding. J.Clin.Nurs. 2009 Mar;18(5):708-15.
7. www.sst.dk. >ernæring>Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere, og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko.pdf Besøgt d. 04.03.11.
8. Martinsen K, editor. Sårbarheten og omveiene. Løgstrup og sygeplejen. Bugge D, Böwardt PR, Sørensen PA ed. Frederiksberg: Forlaget Anis; 2005.
9. Van Manen M. Researching Lived Experience. Human science for an action sensitive pedagogy. New York: State University of New York Press; 1990.
10. Toombs SK. The Meaning of Illness. A Phenomenological Account of the Different Perspectives of Physician and Patient. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1993.
11. http://www.nrls.npsa.nhs.uk. >protected mealtimes>Protected Mealtimes Review. Finding and Recommodations Report.pdf  Besøgt d. 04.03.11.