Sygeplejestuderende på tværs af sektorer

En sygeplejestuderende besøgte hjemme en patient med KOL, Edith, en uge efter at den studerende havde medvirket ved udskrivelsen af hende fra medicinsk afdeling. Edith var en 62-årig kvinde, som var stærkt overvægtig og havde forhøjet blodtryk, og hun havde været indlagt flere gange inden for det sidste år. På medicinsk afdeling havde Edith fortalt den studerende, at hun var holdt op med at ryge for et halvt år siden, at hun gik til træning mindst én gang om ugen, og at hjemmehjælperen kom et par gange om ugen for at hjælpe hende i bad.

Da den studerende kom i Ediths hjem, lugtede der af røg, og der var askebægre og lightere på bordet. Edith havde en kørescooter, men orkede ikke at køre den, og kom derfor ikke af sted til træning. Det viste sig, at hun havde flere gigtsmerter, end hun havde givet udtryk for på afdelingen, og tog flere stærke smertestillende piller, end der var ordineret. Edith havde talt med en diætist på afdelingen, men denne viden kunne hun ikke bruge derhjemme.

 Hun følte, at hun var blevet tabt på gulvet, da hun kom hjem. Hun manglede støtte og hjælp til vægttab, træning og rygestop. Den studerende sagde: ”Jeg fik et helt andet billede af patienten hjemme, end da hun var indlagt, hun gjorde slet ikke alt det, hun sagde, hun gjorde.”

Den studerende blev opmærksom på, at der var forskel på det billede, hun havde af Edith på afdelingen, og Ediths egen historie. Hun kunne bedre forstå, hvorfor det var svært for Edith at tabe sig, stoppe med at ryge og komme til træning. Den sygeplejestuderende medvirkede i et samordningsprojekt initieret af udviklingsafdelingen på Glostrup Hospital sammen med 25 andre studerende fra Professionshøjskolen Metropol. De havde alle deres afsluttende klinik på Glostrup Hospitals medicinske afdelinger eller i Glostrup, Albertslund, Ishøj, Hvidovre eller Høje-Taastrup Kommuner.

De studerende havde i deres 20 ugers klinik to fokusuger i den modsatte sektor. Den første uge havde de fokus på sygeplejen til patienter eller borgere med kroniske sygdomme og fulgte en patient eller borger fra primær sektor til sekundær sektor eller omvendt. De arbejdede i fokusugen med studiespørgsmål, der havde et klinisk og et borger- og patientrettet perspektiv. De studerende deltog i forskellige aktiviteter, interviewede en patient eller borger, evt. en pårørende og sygeplejepersonale i den modsatte sektor. Som forberedelse var de studerende blevet præsenteret for relevant litteratur (1-5).
 

Hvem har ansvaret?

Efter første fokusuge kom de studerende tilbage til stamklinikstedet og deltog i en refleksionsøvelse med deres kliniske vejleder. Den studerende, der havde arbejdet med Edith, reflekterede over den medicinske afdelings og hjemmeplejens ansvar i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse: Vidste man nok på afdelingen om årsagen til Ediths genindlæggelser?

Havde man på afdelingen afholdt motivationssamtaler om livsstilsændringer? Hvilken fokus var der på Ediths motivation, hendes ressourcer, og hvad der havde betydning for hende i hjemmet, når hun blev udskrevet? Hvilken mulighed havde hjemmesygeplejersken for at hjælpe Edith? Kunne patienten få hjælp fra sundhedscentre? Egen læge? Kunne patienten få træning på andre måder?

Flere studerende reflekterede over den sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje hos patienter med kronisk sygdom, og hvilken sektor der har ansvar for hvad. En studerende udtalte: ”Motivationen for at stoppe rygning er der på hospitalet, men den forsvinder, når de kommer hjem. De er for alene om det.”

Der blev reflekteret over, om et hjemmebesøg af en sygeplejerske, som kender patienten fra indlæggelsen, eller et telefonopkald til hjemmet kan øge patientens motivation, og hvilken rolle ambulatoriet, konsultationssygeplejersken, sundhedscentret og hjemmesygeplejersken har i forbindelse med forebyggende og sundhedsfremmende tiltag.

En anden studerende besøgte den 63-årige Kaj, en uge efter han havde haft to blodpropper i hjernen. Kajs kone var handicappet, men de klarede sig uden hjælp. På hospitalet havde den studerende fået indtryk af, at Kaj var en ressourcestærk mand, som kunne klare sig selv, og som ikke ville have hjælp. I hjemmet fortalte Kaj den studerende, at han var meget bange for at få endnu en blodprop, han havde derfor sat sit cigaretforbrug ned og ville undgå de kommende julefrokoster for ikke at spise, ryge og drikke for meget. Han fortalte den studerende, at han gerne ville have hjælp til rengøring, men ikke vidste, hvordan han skulle kontakte kommunen. Han skulle snart til undersøgelse hos karkirurgerne, han skulle også til egen læge og på ambulatoriet.

Kaj kunne ikke overskue alt dette, samtidig med at han skulle hjælpe sin kone og ændre livsstil. Den studerende reflekterede over, om yngre patienter bliver overset, fordi personalet tror, at de kan klare sig selv? Over konsultationssygeplejerskens rolle og muligheden for, at hun i dette tilfælde kunne fungere som kontaktperson og støtte patienten gennem forløbet. I refleksionsøvelserne på stamklinikstedet efter den første fokusuge havde de studerende især fokus på:

• den forebyggende og sundhedsfremmende sygepleje til patienter med kronisk sygdom
• pårørendes betydning for patienten med kronisk sygdom
• mestring af kronisk sygdom.

En klinisk vejleder, som havde deltaget i flere af refleksionsøvelserne, udtalte: ”De troede, at sygdommen fyldte meget hos patienten, men de kommer tilbage og finder ud af, at det blot er en lille del af dette menneskes liv. De studerende går ud for at møde en patient, men kommer tilbage og har mødt et menneske.”
 

Kendskab til hinandens vilkår og muligheder

I den anden fokusuge i den modsatte sektor var omdrejningspunktet faktorer, der havde betydning for sammenhængende patient- eller borgerforløb og tværsektorielt samarbejde, og hvor den studerende interviewede både patienter, borgere, pårørende og personale. Efterfølgende afholdtes sygeplejefagligt forum på stamklinikstedet. Det var et diskussionsforum med plejepersonalet, hvor den studerende fremlagde sine oplevelser og erfaringer fra den modsatte sektor med efterfølgende drøftelse af, hvordan nye perspektiver og erkendelser kan udvikle den kliniske praksis. De studerende havde bl.a. fokus på:

• udskrivelse og statusmøder
• kendskab til hinandens vilkår og muligheder blandt sygeplejerskerne i primær og sekundær sektor
• medicinproblemer mellem sektorerne.

Udskrivelsen og statusmødets betydning

Flere studerende har interviewet patienter hjemme, som har oplevet forvirrede og travle udskrivelser, som ikke har fået svar på alle deres spørgsmål, især omkring medicin inden udskrivelsen, ofte overladt til sig selv på gangen ventende i timer på transport, og som ikke har fået sagt farvel til personalet. Flere steder blev udskrivelsesprocedurer diskuteret, og på en afdeling blev den studerende medlem af et udvalg, som skulle udforme en standard for udskrivelse på afdelingen. En studerende fortalte om Anders, som blev genindlagt mindre end 24 timer efter udskrivelsen.

Forinden havde der været afholdt statusmøde på afdelingen, som den studerende og den koordinerende sygeplejerske, der visiterer patienten til den hjælp, der skal være i hjemmet i samråd med patienten, pårørende og personale, deltog i, og som alle opfattede som vellykket. Anders genindlægges imidlertid, fordi situationen i hjemmet er uholdbar. Ægtefællen hjemme er mere skrøbelig, end man umiddelbart forventede. Anders skulle have mere hjælp, end ægtefællen forventede, og ægteparrets forhold var belastet.

Den studerende reflekterede over, hvordan et øget kendskab til familien måske kunne have afværget denne situation, og at den viden burde være kommet frem til statusmødet. Den studerende undrede sig over, hvorfor hjemmehjælpen, som kendte familien, ikke deltog i statusmødet. Til det sygeplejefaglige forum diskuterede personalet, hvordan de kunne blive bedre til at planlægge et godt statusmøde. Tidspunktet for statusmødet var vigtigt. Afholdes statusmødet for tidligt i forhold til behandlingen og patientens funktion, kan det ikke bruges til noget.

Et godt statusmøde indebærer, at der har været en ergo- og fysioterapeutvurdering, og at plejepersonalet kan redegøre for, hvad patienten får hjælp til på afdelingen, og ikke hvad de tror, patienten skal have hjælp til (eller ikke have hjælp til) derhjemme. Endelig diskuteredes, hvem der optimalt skulle deltage i mødet. Den studerende udarbejdede et forslag til standard for statusmøder.
 

Afhængigt af et godt kendskab

En studerende i primær sektor diskuterede til et sygeplejefagligt forum sammen med en gruppe hjemmesygeplejersker fra kommunen samarbejdet med og forventningerne til sygeplejerskerne i sekundær sektor. Hun fremlagde bl.a. følgende påstande til diskussion i gruppen:

”Hjemmesygeplejerskerne mener, at deres kollegaer i sekundær sektor i overvejende grad ikke har tilstrækkelig viden om primær sektors muligheder og vilkår. Samarbejdet fungerer bedst omkring de specialrettede og terminale patienter, mest problematisk er samarbejdet omkring patienter med aldersbetingede lidelser.”

I diskussionen kom hjemmesygeplejerskerne ind på, hvad de selv kunne ændre på for at forbedre samarbejdet. Sekundær sektor klagede ofte over den begrænsede telefontid, at de var svære at få fat på, og at der manglede opdaterede telefonlister.

Hjemmesygeplejerskerne diskuterede, om de var for stramme i deres telefontider, om de måske skulle have en telefonsvarer, hvor sygeplejerskerne på hospitalet kunne lægge en besked? Om de kunne blive bedre til at informere om, hvordan man kunne få fat på dem? Måske kunne de selv lidt oftere tage kontakt til patientens kontaktperson og fortælle om patienten og høre til patienten? Måske kunne de invitere sig selv til udskrivningssamtaler? Måske kunne de afholde samarbejdsmøder med sygeplejersker fra hospitalet, ligesom de gjorde med de praktiserende læger?

Hjemmesygeplejerskerne erfarede under diskussionen, at de manglede en indlæggelsesstandard ved akut indlæggelse, denne blev den studerende inviteret med til at udarbejde. Den studerende sammenfattede diskussionen til: ”Det gælder om at acceptere hinandens forskelligheder, lytte til hinanden og sænke paraderne, næste gang vi har en sygeplejerske i røret.”
 

Problemer med medicin

En studerende fortalte om en patient, Eva, som i løbet af indlæggelsen var opstartet hjerte- og vanddrivende medicinsk behandling, og som nu var blevet udskrevet fra medicinsk afdeling. Den studerende havde på afdelingen doseret medicin til fem dage, indtil apoteket var klar med dosispakker, og havde informeret Eva grundigt om medicinen. Efter seks dage kom den studerende på besøg i hjemmet. Ægtefællen, som skulle have hentet medicinen på apoteket, havde imidlertid ikke orket at gå på apoteket, så Eva havde taget tabletterne fra den gamle dosispakke.

 ”Hvad hvis jeg ikke var kommet, så var hun blevet indlagt igen!” sagde den studerende. Til den studerendes store overraskelse var der meget, Eva ikke vidste om den nye medicin, som hun var startet på under indlæggelsen. Til sygeplejefagligt forum tilbage på medicinsk afdeling diskuterede den studerende med personalet: Hvordan sikrer vi, at patienten får sin medicin og dermed undgår genindlæggelser? Herunder hvilke forhold der skal være til stede, for at pårørende kan hente medicin på apoteket? Hvilken betydning har dosisdispenseringen fra apoteket? Hvordan sikrer vi os, at vores information til patienten om medicinen er god nok?

Det varer ofte et stykke tid, inden patientens praktiserende læge får kendskab til medicinændringer efter indlæggelse, og hjemmeplejen bruger generelt meget tid på at undersøge og bekræfte patientens medicin. En studerende fra hjemmeplejen fortalte: ”Når pt. bliver udskrevet, ligger der to medicinlister, en gammel og en ny. Borgeren tager de piller, hun kender. Lægen ved ingenting, og borgeren siger, at den pille plejer jeg ikke at få. Så ringer hun til sin læge, som ringer til os, som må fortælle, at hun har været indlagt og har fået ny medicin.”

De studerende var ikke overraskede over, at der skete mange fejl omkring medicinen. Samarbejdet omkring medicinen er for tilfældigt og forskelligt fra kommune til kommune. Nogle studerende undrede sig desuden over den manglende kontakt, der ofte var mellem den praktiserende læge og hospitalets læge. Alle håbede, at det nye medicinkort ville mindske fejlene.
 

Evaluering

Projektet (6) blev evalueret på baggrund af tre fokusgruppeinterview bestående af to grupper på i alt 17 studerende og en gruppe på fem kliniske vejledere. I alle tre grupper var både primær og sekundær sektor repræsenteret. Der blev desuden skrevet logbog med referater og citater fra refleksionsøvelserne og de sygeplejefaglige fora. Projektet har vist sig at være et vigtigt tilbud til de studerende i klinikken, som på modul 11-12 skal have fokus på at planlægge, koordinere og sikre sammenhængende forløb i samarbejde på tværs af sektorerne.

Det er nu implementeret som et fast tilbud i den kliniske undervisning. Kliniske vejledere fra primær og sekundær sektor har mødtes og lavet guidelines for fokusugerne. Projektet har medvirket til identifikation af udviklingsområder, videndeling og samarbejde mellem studerende, undervisere, kliniske vejledere og sygeplejersker på tværs af sektorerne. For flere medicinske afdelinger har projektets fokus på patientforløb fået betydning for bl.a. udskrivelsesforløb og kontaktpersonordning.

Der har derudover været afholdt tre sygeplejefaglige seminarer undervejs med oplæg og workshopper og diskussioner om sammenhængende forløb og tværfagligt samarbejde, hvor der har været stor opbakning til, at medarbejdere fra de involverede kommuner og afdelinger og andre interesserede har medvirket.

Margit Schrøder er ansat på Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen.

Litteratur

1. Timm H (red). Sammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Videnscenter for Sammenhængende forløb. Professionshøjskolen Metropol. København: BoD; 2010.
2. Martin HM. Er der styr på mig? Sammenhængende patientforløb fra patientens perspektiv. DSI; 2010.
3. Enheden for brugerundersøgelser. I gode hænder? En kvalitativ analyse af patientens oplevelser af sammenhæng, tryghed og kontaktpersoner. Region Hovedstaden. København; 2010.
4. Enheden for brugerundersøgelser. Patienters oplevelser i overgange mellem primær og sekundær sektor. POPS.  Region Hovedstaden. København; 2007.
5. Witting L, Nørgård D. Sammenhængende forløb for skrøbelige medicinske patienter med fokus på overgange mellem hjem og sygehus. Center for Folkesundhed.  Region Midtjylland; 2008.
6. Schrøder M. Sygeplejestudier på tværs af sektorer. Projektrapport om klinisk undervisning af studerende og kvalitetsudvikling af patient-borger-forløb. Professionshøjskolen Metropol; 2010.