Problembaseret læring som metode i et akkrediteringsperspektiv

​​

”Hvad har indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel gjort ved dig i dit afsnit?” Sådan lød trigger-spørgsmålet til 17 erfarne sygeplejersker på et kursus, hvor hensigten var at udvikle sygeplejerskernes kompetencer. Kurset tog afsæt i den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet effektueret gennem Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).  

Formålet med modellen er at fremme og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet, bl.a. ved hjælp af bedst mulig tilgængelig viden. Det fordrer, at sygeplejersker er bevidste om deres kompetencer og prøver at udvikle dem gennem refleksiv undren og søgen efter den bedst mulige tilgængelige viden, så sygeplejen udvikles til fordel for den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet.

Én metode til at effektuere denne undren i praksis er Problembaseret Læring (PBL).

I dag anvendes PBL som læringsmetode hos studerende bl.a. på sygeplejeskolen i Odense og i klinikken på Odense Universitetshospital. Ved at benytte denne læringsmetode på et kursus for erfarne sygeplejersker var hensigten desuden at bygge bro mellem teori og praksis.

Problembaseret læring

PBL er en veldefineret pædagogisk metode, der siden sidst i 1960’erne har udviklet sig til en selvstændig og relativt etableret pædagogisk metode på højere læreanstalter og universiteter verden over (1). Der arbejdes efter syvtrinsmodellen med udgangspunkt i patientsituationer fra det virkelige liv eller nogle, der ligner (se figur 1 - klik på figurerne for større visning).

Med udgangspunkt i de uddannelsessøgendes kundskaber og erfaringer stimulerer man dem til at tage ansvar for egen uddannelse og læring. De tilskyndes til at bearbejde og behandle stoffet i for dem meningsfyldte situationer.  

Desuden relateres stoffet til deres aktuelle og fremtidige praksis, og de opfordres til at opøve en faglig, kritisk og analytisk holdning til stoffet. Hermed udvikles evnen til problemløsning (1). I litteraturen er målet i PBL at forstærke de uddannelsessøgendes evne til at blive selvstyrende i deres læring og blive i stand til at tage deres egne beslutninger.

To svenske forskere (3), der intensivt har forsket i PBL gennem 20 år, anser kompetencer som kritisk refleksion og kritisk vurdering som væsentlige i forhold til at blive selvstyrende i forhold til egen læring. 

I sundhedsvæsenet stilles krav om, at praksis skal være evidensbaseret. Evidens betyder vished. En evidensbaseret praksis (EBP) er en praksis, der bygger på, hvad man veldokumenteret ved om netop denne praksis. Denne viden skal integreres med patientens og de pårørendes perspektiv og den erfaring, klinikerne besidder. Det vil sige, at EBP er andet og mere end blot videnskabelig evidens.

At foretage kliniske vurderinger og beslutninger sættes oftest i forbindelse med evidensbaseret sygepleje (4,5), hvor metakognitive færdigheder som kritisk tænkning og en refleksiv praksis er indlagt (6). Ifølge to amerikanske sygeplejeforskere, Kuiper og Pesut, har evnen til at tænke kritisk og refleksivt i en klinisk kontekst betydning for klinisk beslutningstagning (7). De peger på, at man som lærende har brug for at blive guidet i et komplekst, meningsfyldt arbejde for at opnå evnen til at tænke kritisk og refleksivt. 

Forfatterne omtaler ingen specifik læringsmetode, men anbefaler en selvstyrende læringsmodel til at støtte undervisning og læring af refleksiv klinisk beslutningstagning. Da evnen til at blive selvstyrende i egen læring og at granske, dømme og vurdere relevansen af informationer er væsentlig i PBL (3,8), kunne det tænkes, at PBL-metoden ville være anvendelig i erfarne sygeplejerskers udvikling i at tænke kritisk og refleksivt og dermed opøve færdigheder i at finde den bedst mulige tilgængelige viden.

Svær kobling mellem praksis og viden

Ifølge litteraturen er det ikke et spørgsmål, om hvorvidt der skal undervises i evidensbaseret sygepleje, men mere et spørgsmål om hvordan. Den canadiske sygeplejeforsker Donna Ciliska (9) fra McMaster-universitetet har undersøgt, hvordan man rundt om i verden underviser sygeplejestuderende og sygeplejersker på efter- og videreuddannelse i evidensbaseret sygepleje. Mange lande forsøger at udvikle den nuværende sygepleje til en evidensbaseret sygepleje.

Ofte bliver der afholdt kurser med henblik på at udvikle færdigheder i at definere et klinisk spørgsmål og gennemføre en effektiv litteratursøgning. Derefter vurderes den fundne litteratur kritisk. Ciliska nævner, at når sygeplejeinstitutionerne afholder disse kurser, er det vigtigt, at de kliniske beslutninger også omfatter patientens værdier og præferencer, de tilgængelige ressourcer og klinisk ekspertise. Men forskningsdelen bliver i artiklen vægtet højt (9).

I de senere år har brugen af forskning i den kliniske sygepleje i forhold til den bedst mulige tilgængelige viden opnået en vis troværdighed. Begrebet ”evidensbaseret praksis” er ikke længere nyt for sygeplejersker.

Alligevel er koblingen mellem forskningsbaseret viden og praksis stadig svær. Spørgsmålet er, om integration af PBL i klinisk praksis er en effektiv læringsmetode til at opnå den bedst mulige tilgængelige viden baseret på autentiske kliniske sygeplejefaglige problemstillinger, hvor nyeste evidensbaseret viden kobles på klinisk sygepleje. I 2010 blev et seksdages kursus for erfarne sygeplejersker afviklet på Joseph Brakt Memorial Hospital i Ontario med henblik på kompetenceudvikling af sygeplejersker.

Kurset blev afviklet over seks uger, hvor PBL blev anvendt som metode. Sygeplejerskerne opnåede positive resultater relateret til deres professionelle udvikling i klinisk praksis. Forfatteren opfordrede til yderligere forskning i de uddannede sygeplejerskers professionelle udvikling med PBL som metode, da denne er sparsomt belyst i litteraturen (4).

Referencer fundet ved litteratursøgning i databaserne bibliotek.dk, Eric, Pubmed, Cinahl, PsykInfo, Scopus, Web of Science og Svemed peger på, at PBL-metoden kan have en positiv betydning i forhold til udvikling af en EBP, men emnet er sparsomt belyst. 

Hensigten med kurset

Med udgangspunkt i ovenstående fandt vi det interessant at undersøge, om de erfarne sygeplejersker kunne finde PBL-metoden anvendelig, brugbar og motiverende.

Ved PBL er målet ikke problemets løsning, men den kundskab, forståelse og indsigt, som kursisten erhverver sig i forbindelse med arbejdet med problemet (11).

Hensigten med kurset var, at den erfarne sygeplejerske skulle forholde sig kritisk reflekterende til egen praksis og ved hjælp af et teoretisk fundament udvikle kompetencer til kritisk at kunne vurdere og anvende nyeste viden inden for et selvdefineret område, se figur 2. Med tilegnelse af denne viden var det ligeledes hensigten, at kurset skulle skærpe lysten til at udvikle nye perspektiver på sygeplejen.

På den baggrund håbede vi, at evaluering af kurset kunne pege på, om PBL-metoden er egnet som metode til kursus for erfarne sygeplejersker og deres fortsatte faglige udvikling. Mht. kursets praktiske udformning se boks 1.

Pointen i PBL er, at teorikendskab tilegnes ved, at den tages i brug i forhold til bestemte fænomener og kundskaber. I relation til kurset havde vi derfor valgt trigger-spørgsmålet: ”Hvad har indførelsen af Den Danske Kvalitetsmodel gjort ved dig i dit afsnit?” 

Dette spørgsmål var valgt dels for at have et fælles udgangspunkt på tværs af afdelinger, dels for at give kursisterne mulighed for at reflektere mere dybdegående over DDKM.

Første dag gik bl.a. med brainstorm, hvor forskellige emner som vanetænkning, kultur og frustration kom på bordet, se boks 2. 
 

Dernæst blev temaerne kategoriseret, og ud fra disse blev der dannet fem grupper. Hver gruppe afklarede og afdækkede temaet gennem en problemformulering, se boks 3. 

Dag to var trin 6 med kundskabserhvervelse, hvor deltagerne blev introduceret til vidensøgning via søgemaskiner i it-lokale. Hver gruppe skulle finde tre artikler til belysning af deres problemformulering. Et vurderingsredskab med henblik på validering af den søgte viden blev introduceret. Underviserne faciliterede processen samt uddybede eller formidlede eventuelt behov for vidensafklaring i forbindelse med problemstillingerne fra praksis. 

Tredje og fjerde dag fortsatte deltagerne med kundskabserhvervelse, og de arbejdede med vurdering af artiklernes indhold og kvalitet. Undervejs vurderede deltagerne, om der var et behov for fælles undervisning/faglige input fra kursuslederne, f.eks. uddybning af videnskabsteorier.

De sidste to dage var trin 7, hvor grupperne delte deres viden med hinanden via fremlægning og fælles diskussion. Hver gruppe havde en time til disposition. 

Den sidste dag blev afsluttet med opsummering og evaluering af kurset i forhold til kursets hensigt/målsætning og kursisternes egne forventninger, udbytte og arbejdsproces.

Opsummering og evaluering

Der blev udleveret et skriftligt evalueringsark med statements. Deltagerne blev bedt om at sætte kryds fra helt enig til helt uenig i forhold til følgende udsagn: Indholdet var relevant i forhold til min praksis; niveauet i undervisningen var passende; den pædagogiske formidling var tilfredsstillende; jeg fik indfriet mine forventninger, se figur 3.

Evalueringen blev suppleret med en kvalitativ uddybning. Desuden evaluerede kursisterne mundtligt på processen, eget udbytte og PBL-metoden. Den mundtlige evaluering blev optaget digitalt og efterfølgende transskriberet.

Den form for evaluering var valgt med det formål at få tydeliggjort processen ud fra idéen om at skrive en artikel om kurset, hvilket deltagerne gav tilladelse til.

Grundlæggende blev processen evalueret som god med enkelte forslag til ændringer. Deltagernes evalueringer blev gennemgået, og deres evalueringer kunne hovedsageligt kategoriseres i tre temaer: 

1. krav versus ingen krav
2. motivation og inspiration 
3. skepsis.

 Ad 1) Sygeplejerskerne oplevede det som befriende ikke at skulle fokusere på et endeligt produkt, men at læringen lå i processen med at få kendskab til PBL, indsamle viden, vurdere, diskutere og til slut fortælle resten af holdet, hvad de enkelte grupper var kommet frem til. Flere udsagn gik på ” ... rigtig godt, at I fra starten sagde, at der ikke er nogen løsning her ... Og at vi bare skulle nyde at være i processen ...”. Desuden omtalte de metoden som egnet fordi: ”Vekslen mellem teori og gruppearbejde/diskussion medfører bedre engagement og koncentration.”

Ad 2) Kurset blev vurderet som inspirerende, engagerende og motiverende og gav for fleres vedkommende lyst til at læse mere fagstof, fordi kurset inspirerede til ” … at lære at læse artikler på en fagligt kritisk måde.” Deltagerne fandt en faglig styrke ved i samarbejde med kolleger at udforske et område og var glade for konkrete input i form af vidensøgning og artikelvurdering. Det var en øjenåbner og med til at bygge bro mellem teori og praksis, mellem nyuddannede sygeplejersker og gamle/erfarne sygeplejersker. Nogle udtrykte ligefrem, at vi fremover skulle overveje at tydeliggøre ”… at det ikke kun er til dem, der vil læse diplom ...  At det også er til dem på gulvet ...”

Kursets deltagere udtrykte, at de nu skulle ”... hjem og sælge det til kollegerne,” fordi, som de sagde, ”vi skal være mange, der synes, det her kunne være interessant og spændende, fordi så flytter vi os.” 

Ad 3) Ved kursets start var der nogle, som udtrykte en smule skepsis i forhold til, at den i praksis velfunderede sygeplejerske skulle finde evidens for sin praksis. Men skepsis blev vendt til noget positivt, idet kurset blev givende i forhold til gensidighed i læring ” … Der sker jo ikke noget ved at lære af hinanden ... Dem med gammel uddannelse og dem med bachelor” og ”… vi kan se, at 2 + 2 = 5.” Samtidig var det opløftende for deltagerne, at evidensbaseret praksis også består af personalets kompetencer, og de udtrykte, at de kunne se ”... hvor meget vi egentlig bruger vores egne erfaringer også …”

Vi havde også bedt om vurdering af, hvad der var mindre godt. Hertil svarede nogle af deltagerne, at der manglede tid, og at det var for ambitiøst. Én pegede på, at niveauet var højt i forhold til at være uddannet i 1981.

Evalueringen viste også, hvilke forskellige læringsstile deltagerne var funderet i. Nogle ville have viden serveret fra starten, andre ville selv opleve behovet for vidensinput.

Status

Tre måneder efter kursets afholdelse spurgte vi kursisterne: Har kurset gjort en forskel for dig i din daglige praksis? Og i bekræftende fald hvordan? (bare dine umiddelbare tanker).

Fem (fra forskellige afdelinger) af de 17 har givet tilbagemeldinger. For tre af dem har kurset været en øjenåbner både i relation til kritisk at vurdere faglitteratur, og i relation til vidensøgning. Alle fire udtrykker, at kurset har haft en udviklende betydning for deres praksis, f.eks.: ”Kurset har også løftet sløret for, at det at diskutere praksis på et metaplan og derved koble teori på er enormt givende for ens virke som sygeplejerske.” Desuden har kurset motiveret fem af de 17 kursister til at søge diplommoduler.

En bro mellem teori og praksis

Kurset kan ses som en faktor i brobygning mellem teori og praksis, og PBL som metode er anvendelig i forhold til udvikling af erfarne sygeplejerskers faglige viden.

Den positive tilbagemelding fra kursisterne ude i de respektive afdelinger har været en medvirkende årsag til, at ”Kursus for erfarne sygeplejersker” ses som et satsområde inden for udvikling af sygeplejen med årlige kurser (12). 

På sigt ses dette udbredt til andre afdelinger, som har vist interesse.

I denne artikel har der været fokus på, om PBL-metoden fandtes brugbar. Et andet perspektiv på processen kunne være selve facilitatorrollen. Den efterfølgende gennemgang af de skriftlige og mundtlige evalueringer afdækkede en positiv betydning for læringsprocessen i form af den anerkendende tilgang, som gav en positiv ånd og et godt læringsmiljø. Som en kursist formulerede det: ”Ingen her er blevet ædt, hvis man har lukket munden op.”

Birthe Stolberg-Rohr Hansen er uddannelsesansvarlig sygeplejerske i uddannelsesafdelingen, Birthe Ottosen er udviklingssygeplejerske på plastikkirurgisk afdeling Z, Charlotte Myhre Jensen er udviklingssygeplejerske på ortopædkirurgisk afdeling O, alle på OUH – Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus.

Litteratur

1. Pettersen RC. Problembaseret læring. PBL – for elever, studerende og lærere. Frederikshavn: Dafolo forlag; 2001. 
2. Bjørke G. Problembaseret læring. En indføring for professionsuddannelserne. København: Gads Forlag; 2003.
3. Silén C & Uhlin L. Self-directed learning – a learning issue for students and faculty! Teaching in Higher Education 2008;13(4)461-75.
4. Badeau K. Problem-Based Learning. An Educational Method for Nurses in Clinical Practice, Journal for Nurses in Staff Development 2010;vol.26, nr. 6s. 244-9.
5. Willman A, Stolz P. Bathsevani C. Evidensbaseret sygepleje. En bro mellem forskning og         klinisk virksomhed. København: Gads Forlag;2007.
6. Bortone JM. Critical thinking and evidence-based practice in problem-based learning tutorial groups: A critical case study 2007; ETD Collection for Fordham University. Paper AAI3258027.
7. Kuiper RA, Pesut DJ. Promoting cognitive and metacognitive reflective reasoning skills in nursing practice: self-regulated learning theory. Journal of Advanced Nursing 2007;45(4)381-91.
8. Polit DF, Beck CT. Essentials of Nursing Research. Methods, Appraisal, and Utilization. 6. udgave ed. Lippincott Williams & Wilkins;2006.
9. Ciliska D. Education for Evidence-Based Practice. Journal of Professional Nursing 2005;21(6)345-50.
10. Roberts D, Ousey K. Problem based learning: developing the triggers. Experiences from a first wave site. Nurse Education in Practice 2004;4:154-8.
11. Walsh A. The tutor in Problem Based Learning: A novice’s guide. McMaster University, Faculty of Health Science;2005.
12. http://www.ouh.dk/wm355867