Kvalitetsudvikling af plejen til kvinder opereret for ovariecancer

​ 

For første gang er der i Danmark oprettet en tværfaglig, klinisk database, som rummer både kirurgiske, patologiske, onkologiske data og sygeplejedata fra den perioperative periode. Behovet opstod i forbindelse med en større kvalitetsudviklingsproces. Målgruppen er kvinder opereret for ovariecancer, en patientgruppe, som har haft ringere chance for at overleve sygdommen i Danmark end i andre lande (1). På baggrund af dette anbefalede Sundhedsstyrelsen derfor i 2001, at behandling af ovariecancer skulle reduceres fra 32 behandlende afdelinger til kun fem gynækologisk-onkologiske specialcentre i Danmark med henblik på at øge kvaliteten af både kirurgien og den perioperative behandling (2). Status i dag er, at flere end 90 pct. af patienterne med ovariecancer i Danmark behandles på ét af de fem centre: Aalborg Sygehus, Skejby Sygehus, Odense Universitetshospital, Herlev Sygehus og Rigshospitalet (3,4), og centraliseringen har været medvirkende til at forbedre overlevelsen væsentligt (3,5,6).

Kirurgisk indgreb er en væsentlig faktor for overlevelsen efter ovariecancer. Ekstensiv kirurgi og intervalkirurgi efter primær kemoterapi anvendes i stigende grad ved ovariecancer i stadium III-IV med henblik på at fjerne alt synligt tumorvæv. En anden afgørende faktor er den perioperative pleje og behandling, som har vist sig at være essentiel i forhold til at sikre den bedst mulige postoperative restitution (7,8).

Evidensbaserede kliniske vejledninger til pleje og behandling er med til at ensrette og højne kvaliteten af sygeplejen med deraf følgende færre bivirkninger og hurtigere restitution af operationspatienten (9,10). I 2005 udarbejdede Enhed for Perioperativ Sygepleje (EPS) i tæt samarbejde med erfarne læger og sygeplejersker evidensbaserede kliniske vejledninger for patienter opereret for ovariecancer. Disse er tilgængelige på hjemmesiden "periopsygepleje.dk". Anbefalingerne i vejledningerne er nu delvist implementeret på de fem gynækologisk-onkologiske specialcentre i Danmark. Implementeringen er tilpasset den lokale kontekst, og det kræver vedholdende arbejde at få pleje og behandling standardiseret på landsplan, da traditioner og rutiner er en stadig tværfaglig udfordring.

Utilstrækkelige kliniske vejledninger

Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD) har eksisteret siden 2005 med registrering af kirurgiske, patologiske og onkologiske patientdata. Der publiceres årsrapport, og databasen bruges til kontinuerlig kvalitetsmåling og udvikling samt forskning. Sideløbende har EPS haft fokus på kvalitetsmonitorering (audit) af kerneydelsen, altså de plejemæssige problemstillinger efter ovariecancerkirurgi. Data fra sygeplejefaglige audit er blevet præsenteret på tværfaglige workshops og sammenholdt med den nyeste evidens på området.

En national audit udført af EPS i 2008 viste, at flere af afdelingerne på daværende tidspunkt havde udført ekstensiv kirurgi på patienter med ovariecancer i stadium III-IV med henblik på at fjerne alt synligt tumorvæv. Det betød, at de eksisterende kliniske vejledninger ikke var tilstrækkelige inden for smertebehandling, ernæring og væskebehandling i forhold til ny, ekstensiv kirurgi. Det blev derfor besluttet at udarbejde procedurespecifikke kliniske vejledninger specielt for ekstensivt opererede patienter, ligesom det blev besluttet at udarbejde en sygeplejedatabase, der kunne kobles sammen med DGCD.

Der blev nedsat fire arbejdsgrupper med repræsentanter fra alle fem centre. De tre første grupper fik til opgave at udarbejde nye kliniske vejledninger indenfor smertebehandling, væsketerapi og ernæring til henholdsvis ekstensivt opererede patienter og ikke-ekstensivt opererede patienter. Udkastet blev fremlagt på en ny tværfaglig workshop afholdt i efteråret 2009. Efter flere høringer blev der opnået konsensus, og de nye tværfaglige kliniske vejledninger blev lagt på hjemmesiden: periopsygepleje.dk primo 2010.

Lærerig arbejdsproces

Den fjerde gruppe bestod af repræsentanter fra de fem centre samt Roskilde Sygehus. Gruppens opgave var at finde de variabler, der kan vise, om anbefalingerne i de kliniske vejledninger følges.

Gruppen fik hjælp af DGCD’s sekretariat, som har været en uvurderlig støtte i forløbet med henblik på at få de udvalgte variabler gjort målbare og lagt ind i databasen samt ydet support ved problemstillinger med indtastning i databasen. Databehandlingen bliver ligeledes udført af DGCD og opbevares således sammen med de lægefaglige data. Arbejdsprocessen har været lærerig med afsæt i erfaringsudveksling og konkrete faglige drøftelser ved møderne. Litteratur, procedurer og rutiner blev gennemgået og diskuteret grundigt for at opnå konsensus om, hvilke variabler der skulle indgå i databasen.

Gruppen oplevede, at psykosociale data var svære at genfinde i sygeplejerskernes dokumentation, og at det var vanskeligt at beskrive variabler for den psykosociale del af sygeplejen. Det blev derfor besluttet, at anbefalinger for den psykosociale pleje måtte beskrives grundigt, før det var muligt at finde variabler indenfor området. I tæt samarbejde med EPS blev arbejdet indledt i 2011 med litteratursøgning, litteraturgennemgang, patientinterview, medinddragelse af egne erfaringer og videndeling. Arbejdet forventes færdigt ultimo 2012.

Stort engagement i arbejdet

Det har været en udfordring at tilpasse indtastningen i databasen både til afdelinger med EPJ og til afdelinger med papirdokumentation. I begge udformninger giver det umiddelbart bedst mening, at indtastningen foretages af den sygeplejerske, der passer patienten. På sigt vil det være nærliggende, at sygeplejedatabasen bliver en integreret del af sygeplejenotatmodulet i den elektroniske patientjournal for at undgå dobbeltregistrering.

Det har naturligvis krævet sygeplejeressourcer at få oplært personalet og skabt nye rutiner for at sikre indtastningen af data, men der har været et stort engagement og overraskende lidt modstand. Det kan skyldes, at arbejdet er meningsfuldt for personalet, da data er umiddelbart tilgængelige i afdelingen og giver et godt overblik over, hvordan det går patienterne i den perioperative periode. Således er databasen et redskab til at dokumentere sygeplejens nytte og vil være med til at understøtte arbejdet med udviklingen af sygeplejen.

Indtastningen i databasen blev implementeret i februar 2011, og der er aktuelt indtastet og færdigregistreret 404 patientforløb. DGCD’s sekretariat leverer dataudtræk to gange årligt, som kan bruges dels lokalt og dels nationalt til kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling af pleje og behandling.

Der blev i juni 2012 afholdt en landsdækkende sygeplejekonference med titlen: Sygepleje til patienter med ovariecancer – hvordan bliver vi bedre? Her blev data fra databasen præsenteret og diskuteret med 100 sygeplejersker, som arbejder med patienter med ovariecancer.

Data vedrørende opfyldelse af mål for mobilisering er et godt eksempel på de muligheder, en kombineret sygepleje-, patologi-, onkologisk- og kirurgisk database giver. Det anbefalede mål for mobilisering på første postoperative dag er, at patienten skal være ude af sengen i tre timer. Data viser, at kun 44 pct. af patienterne på landsplan opfylder dette mål, se figur 1. Ved samme opgørelse fordelt på afdelingerne ses variation i målopfyldelsen fra 25-67 pct., se figur 2. Dette er en grov opgørelse over samtlige patienter med ovariecancer registreret i sygeplejedelen.

Ved at sammenholde data på tværs af specialerne i DGCD er det muligt at uddybe yderligere, f.eks. ved at se på sammensætningen af cancerstadie i forhold til mobilisering, se figur 3 og 4, eller endnu mere relevant, at skelne mellem patienter, der er ekstensivt opereret eller ej, se figur 5. Som det ses af figur 5, bliver standarden for mobilisering første postoperative dag opfyldt i endnu ringere grad for ekstensivt opererede end for landsgennemsnittet på 44 pct. På sygeplejekonferencen i juni blev det derfor drøftet, om der burde være særskilte retningslinjer for mobilisering af de ekstensivt opererede, hvilket ikke er tilfældet i dag.

I databasen registreres ligeledes årsagen til den manglende mobilisering, se figur 6. Især træthed som årsag til manglende mobilisering blev diskuteret både i den sygeplejefaglige gruppe og på konferencen i juni. Der er foreslået en tværgående journalaudit for at uddybe begrebet træthed som årsag til manglende mobilisering. Fremadrettet er det relevant at se på mobilisering i forhold til andre faktorer såsom smertelindring, kvalme og komorbiditet, alt sammen noget, databasen giver mulighed for, da den indeholder disse data.

Diskussion og konklusion

Et væsentligt incitament til at gennemføre audit er, at der kan opnås en forbedring af klinisk praksis, ligesom personalet kan opleve et fagligt løft i form af tværfaglige diskussioner og opdateret viden. Vi fandt behov for en kontinuerlig monitorering i form af en sygeplejedatabase til patienter opereret for ovariecancer, som alt efter operationens omfang kan medføre komplicerede operationsforløb.

Arbejdet med databasen har ført til ændringer lokalt. Her har videndelingen i den nationale arbejdsgruppe haft stor betydning i forhold til organisering, arbejdsgange og dokumentationsløsninger. Det har bl.a. været nødvendigt med et mere detaljeret dokumentationsredskab for at sikre, at alle data til databasen fremgår af sygeplejerskernes dokumentation. Andre eksempler er øget fokus og arbejde med ernæringsscreening, vejning og smertescoring.

Sygeplejedatabasen skal være med til at frembringe let tilgængelige data, der bidrager til evidens og kan føre til en optimering af pleje og behandling lokalt og nationalt. En landsdækkende sygeplejedatabase skaber en god og valid dokumentation, der understøtter det kontinuerlige arbejde med kvalitetsudvikling og udvikling af patientsikkerhed. Specialistafdelingerne har nu samme mål for, hvilke indikatorer der skal sikre den gode kvalitet i plejen.

Der vil altid være et dilemma mellem det ekstra tidsforbrug, en ny registrering medfører, og effekten på outcome. Skal det føles meningsfuldt og relevant, er det essentielt med en fælles handleplan for, hvordan data skal bruges. At medinddrage kliniske eksperter fra hele landet har ført til aktiv networking med et stort engagement og følelse af ejerskab for produktet, et engagement, der er altafgørende for den videre kvalitetsudvikling. Databasen er en vidensbank, som giver uanede muligheder for at optimere pleje og behandling af ovariecancer patienter samt styrke sygeplejeforskningen i Danmark, så vi fremadrettet kan sammenligne os internationalt.

Dorthe Hjort Jakobsen er klinisk oversygeplejerske på Enhed for Perioperativ Sygepleje; dorthe.hjort@rh.dk

Vibeke Lytken er patientkoordinator på gynækologisk klinik, Rigshospitalet.

Tina Lange er ansat på gynækologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Inger Rudbeck Juhl er klinisk sygeplejespecialist på gynækologisk afdeling, Odense Universitetshospital.

Alice Harrestrup er klinisk oversygeplejerske på gynækologisk afdeling , Herlev Hospital.

Pia Stokkedal er specialeansvarlig sygeplejerske på gynækologisk afdeling, Aalborg Sygehus.

Hedvig Møller Larsen er klinisk udviklingssygeplejerske på gynækologisk afdeling på Roskilde Sygehus.

Marie Louise Shee Nielsen er sekretariatsleder i Dansk Gynækologisk Cancer Database.

Tak til følgende personer, som har udvist stort engagement i udviklingen af databasen:

Lissen Ingvartsen, projektsygeplejerske fra Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet.

Yvonne Zdrenka, sygeplejerske, Gynækologisk Afdeling, OUH.

Birgit Kirk-Thomsen Hessellund, sygeplejerske, Gynækologisk Afdeling, Aarhus Universitetssygehus.

Stine Bjørn og Jane Rughave, sygeplejersker, Gynækologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. 

Litteratur

1. Kjarbye-Thygesen A, Huusom LD, Frederiksen K, Kjær SK. Trends in the incidence and mortality of ovarian cancer in Denmark 1978-2002. Comparison with other Nordic countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84: 1006-12.
2. Marx C. Ovariekræft i Danmark. Ugeskr Læger 2006;168:1537-40.
3. Høgdall CK, Nielsen MLS, Taaning L, Dansk Gynækologisk Cancer Database – Årsrapport 2009-10, Lægeforeningen, København 2012.
4. Ottesen B, Iversen MG, Kehlet H. Operation for ovariecancer i Danmark 2004-2007. Ugeskr Læger 2009;171:217-20.
5. Fagö-Olsen C, Høgdall C, Kehlet H, Christensen IJ, Ottesen B. Centralized treatment of advanced stages of ovarian cancer improves survival: a nationwide Danish survey, Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90 273-9.
6. Rasmussen L. Da førstekirurgen blev andenoperatør. Ugeskr Læger 2012;174:764-6.
7. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248:189-98.
8. Hjort Jakobsen D, Høgdall C, Kehlet H. Perioperativ behandling af stadium IIIC. Ugeskr Læger 2010;172:2688-91.
9. Marx C, Rasmussen T, Hjort Jakobsen D, Ottosen C et al. (2006). Accelereret forløb efter operation for ovariecancer. Ugeskr Læger;168:1533-6.
10. Mainz J, Hammershøy EM, Worming AM, Juul S. Kvalitetsvurdering, kvalitetssikring og kvalitetsforbedring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 154:1151-6.
11. Hjort Jakobsen D, Høgdall C, Kehlet H. Perioperativ behandling af ovariecancer i stadium IIIC. Ugeskr Læger 2010.