Metode til optimering af patientforløb

Enhed for Perioperativ Sygepleje (EPS) har udviklet ”workshoppraksismetoden” i forbindelse med implementering af principperne for det accelererede patientforløb (1). Herved er skabt en faglig platform for videndeling i forhold til kerneydelsen i kirurgiske patientforløb.

Der gennemføres tværfaglige workshops, hvor praksiserfaring og forskningsresultater sammenholdes og giver anledning til diskussioner af gældende arbejdsgange og potentiale for forbedringer i overensstemmelse med evidensbaseret praksis. Anbefalinger inden for kerneområderne for behandling og pleje beskrives herefter i nationale kliniske vejledninger.

Videndeling fra workshop-praksismetoden har resulteret i øget tværfagligt samarbejde samt etablering af et nationalt netværk af sygeplejersker, der fungerer som implementeringsagenter med repræsentation inden for og på tværs af de kirurgiske specialer. Det tværfaglge netværk har bidraget med faglig ekspertise til udvikling af procedurespecifikke kliniske vejledninger inden for hvert speciale. Implementeringsagenterne arbejder lokalt på at indføre og optimere de kliniske vejledninger.

Det innovative samarbejde øger sygeplejerskers viden og kompetencer, samtidig med at patienterne får den optimale behandling, uanset hvilket hospital de er indlagt på. Formålet med denne artikel er at præsentere workshop-praksismetoden samt at gøre status over resultater i relation til implementering og kvalitetsudvikling af kliniske vejledninger. 

Workshop-praksismetoden

Workshop-praksismetoden er en systematisk fremgangsmåde bestående af fire trin:

1. Forberedelse og konsensus
2. Implementering
3. Kvalitetsudvikling
4. Justering. 

Metoden stemmer overens med de fire trin i Den Danske Kvalitetsmodel og systematikken i evidensbaseret praksis.

Forskning er grundlaget

Forberedelse og konsensus danner baggrund for udarbejdelse af evidensbaserede kliniske vejledninger ved at tage udgangspunkt i publiceret forskning om pleje og behandling i forhold til det valgte patientforløb. En tværfaglig gruppe afgrænser problemområderne og formulerer kliniske spørgsmål, som litteratursøgningen søger at besvare.

Relevante kvalitative og kvantitative forskningsartikler om pleje og behandling udvælges. Hvis der ikke eksisterer evidens indenfor et specifikt område, anvendes transfer-evidence, hvilket vil sige, at man overfører evidens fra lignende problemstillinger i andre forløb og erfaringsbaserede konsensusbeslutninger ud fra den bedste kliniske praksis.

En tværfaglig gruppe inviteres til en workshop, som er det faglige forum, hvor kerneområderne diskuteres på baggrund af korte oplæg. Workshoppen giver mulighed for erfaringsudveksling om lokale traditioner og praktiske rutiner. Efter workshoppen formuleres et udkast til en klinisk vejledning, som sendes ud til høring blandt deltagere fra workshoppen to gange, inden en endelig udgave af vejledningen udfærdiges. Når konsensus er opnået, lægges det samlede patientforløb med anbefalinger for kerneområderne på enhedens hjemmeside "periopsygepleje.dk". Opdatering sker hvert tredje år.

Implementeringen begynder lokalt, når ledelsen beslutter, at de faglige kerneydelser skal bygge på evidens og tværfaglige ekspertbeslutninger. Implementeringen af et patientforløb forudsætter enighed blandt faggrupperne om det, der skal implementeres. Den enkelte afdeling kan tage afsæt i de nationale kliniske vejledninger og fortsætte diskussionen lokalt, så videndelingen breder sig som ringe i vandet og danner grundlag for udarbejdelse af lokale vejledninger.

Forudsætningen for forbedringer i praksis er et velfungerende tværfagligt samarbejde, understøttet af skriftlige kliniske vejledninger. Erfaringen har vist, at implementeringsprocessen tager omkring et år. I den forbindelse har ledelsen en afgørende rolle i samarbejde med en klinisk tovholder, der styrer processen. Implementeringen bygger på et tværfagligt fundament og skriftlige mål for pleje og behandling.

Data er forudsætning for kvalitetsudvikling

Kvalitetsudvikling tager afsæt i data fra kvalitetsmonitorering, der ofte gennemføres som journalaudit. Denne foretages tidligst et år efter implementeringen af de nationale kliniske vejledninger. Ved journalaudit deltager implementeringsagenterne fra hele landet i både dataindsamling og vurdering af resultater, som danner grundlag for nye refleksioner og faglige diskussioner ved opfølgende workshops (2,3), se boks 1.

Patienterne opfattes som aktive medspillere i processen. Derfor er afstemning af gensidige forventninger og viden om forløbet forud for en operation en forudsætning for patientens aktive deltagelse. En kvalitativ undersøgelse af henholdsvis konventionelle og accelererede kolonkirurgiske behandlingsforløb har illustreret betydningen af at inddrage patientperspektivet (4).  

Justering af anbefalingerne bygger på kvalitetsmålinger eller ændringer i behandlingen, som medfører justering af plejetiltagene. Kvalitetsdata præsenteres ved en workshop for den tværfaglige gruppe, og data sammenholdes med den nyeste evidens. Der er igen mulighed for at identificere problemstillinger og deltage i faglige diskussioner af den opnåede kvalitet. Herefter tages der stilling til justering af anbefalinger i de kliniske vejledninger.

Implementering i praksis

Komplekse forandringsprocesser er ledelseskrævende og forudsætter samarbejde med kliniske ildsjæle, der vil og tør gå forrest for at sikre den bedst mulige patientbehandling. De optimerede patientforløb fordrer et vedholdende fokus på struktur og kulturforandring. En synlig ledelse er afgørende. Ledelsen har ansvar for at skabe et miljø, hvor alle faggrupper bidrager i planlægning af optimering af patientforløb fra forberedelse til implementering i daglig drift. Dette gælder både internt i afdelingen og blandt samarbejdspartnere på tværs af fag og afdelinger, hvor bl.a. fysioterapi, anæstesi og opvågningen er vigtige samarbejdspartnere. 

Implementeringsagenterne har erfaret nødvendigheden af at være til stede blandt patienter og personale, herunder sygeplejersker, læger og andre medspillere. Det er ledelsens ansvar at uddanne personalet og opfordre til øget selvstændighed. Succes opnås, når alle implicerede parter arbejder med en fælles mission. En ny tilgang til plejen er nødvendig for at leve op til principperne for evidensbaseret praksis.

Som koncept bryder det optimerede patientforløb med sygeplejerskens paternalistiske rolle som omsorgsgiver i en relation med en passiv patient. Patienten tildeles en aktiv rolle, og i denne konstellation skal den bedste evidens afbalanceres med sygeplejerskens erfaring og patientens præferencer. Patienten motiveres og assisteres til at følge anbefalingerne for det postoperative forløb, hvor plejen tilrettelægges i overensstemmelse med afdelingens ressourcer og den enkelte patients muligheder og præferencer. Det er en balance mellem nærvær og effektivitet.

Kulturændring nødvendig

Evidensbaseret praksis medfører en kulturændring i sygeplejen. At indføre optimerede patientforløb bidrager til at styrke vi-følelsen og højne kompetencerne blandt personalet, der tager medansvar i tilrettelæggelsen af plejen. Som eksempel har en sygeplejerske udtalt: ”I praksis har det haft stor betydning som implementeringsagent at kunne gennemføre komplekse forandringer med hjælp og støtte fra Enhed for Perioperative Sygepleje.” 

Resultater

Enhed for perioperativ Sygepleje blev etableret i 2004 og startede med at afdækkede forekomst og indhold af eksisterende kliniske vejledninger for knæ- og hoftealloplastik, ovariekræft, kolonkirurgi, nefrektomi og lobektomi i Danmark. Undersøgelsen viste, at kun 59-88 pct. af afdelingerne havde skriftlige, kliniske vejledninger og påpegede særlige mangler i forhold til præoperativ information, objektiv smertevurdering, udskrivelseskriterier og brug af skriftlig information ved udskrivelsen (5).

Siden er der beskrevet i alt 16 patientforløb med tilhørende kliniske vejledninger, de findes på enhedens hjemmeside periopsygepleje.dk I forbindelse med knæ- og hoftealloplastikker havde 74 pct. af afdelingerne kliniske vejledninger, heraf havde kun 29 pct. af afdelingerne skriftlige mål for de væsentligste plejeområder. Efter udarbejdelsen af nationale kliniske vejledninger anvendte 29 ud af 30 (97 pct.) af afdelingerne kliniske vejledninger (6), og i takt med implementeringen af vejledningerne blev den gennemsnitlige indlæggelsestid på landsplan reduceret fra 10 til fire dage fra 2000-2009 (7). Dette resultat afspejler vellykket implementering af accelererede operationsforløb for knæ- og hoftealloplastik.

Problemer hos patienter opereret for ovariekræft

Ved operationsforløb for ovariekræft fandt vi, at syv ud af ni (78 pct.) afdelinger anvendte kliniske vejledninger, og at kun 11 pct. af disse havde mål for alle de anførte kvalitetsområder. I 2006 blev den første kliniske vejledning for ovariekræft udviklet og implementeret (8). En national audit udført i 2009 med fokus på operation for ovariekræft i stadium III C viste stigende grad af ekstensive operationer, og i relation til implementering af kerneområderne så billedet således ud:

• Smerter: Patienterne havde uacceptable smerter i det postoperative forløb, idet 39 pct. på 1. postoperative dag og 45 pct. på 2. postoperative dag havde smerteproblemer.
• Ernæring og kvalme: Der var problemer med at få dækket patienternes protein- og energibehov, idet kun 51 pct. indtog normal kost på 1. postoperative dag og 67 pct. på 2. postoperative dag. Den primære årsag var kvalme, som 65 pct. af patienterne oplevede på operationsdagen og 47 pct. på 1. postoperative dag.
• Mobilisering: I løbet af operationsdagen var 54 pct. af patienterne kortvarigt ude af sengen, og på 1. postoperative dag var kun 22 pct. ude af sengen mere end to timer. Manglende mobilisering blev begrundet med smerter og kvalme.

Ved en opfølgende workshop i 2009 blev ovenstående kvalitetsdata præsenteret, og som det fremgår, var det ikke alle områder, der var optimalt implementeret. Dette medførte faglige diskussioner af kerneområderne og beslutning om at udarbejde nye anbefalinger for de ekstensivt opererede patienter, da den ændrede operationsteknik medførte ændringer i plejen (9).

Enhed for perioperativ sygepleje stod for udarbejdelsen af nye anbefalinger til denne gruppe i forhold til multimodal smertebehandling, væskebehandling og kvalmeforebyggende behandling. Ved workshoppen var der enighed om at oprette den første danske kirurgiske sygeplejedatabase med ovariecancerpatienter i samarbejde med DGCD (Dansk Gynækologisk Cancer Database). Dataudtræk planlægges til to gange om året og indgår i kvalitetsudviklingen af pleje og behandling i den perioperative periode.

De to eksempler illustrerer forskelligheden i kompleksitet mellem forløb for knæ- og hoftealloplastik og ovariekræft. Implementering af kliniske vejledninger nedbragte hurtigt indlæggelsestiden for knæ- og hoftealloplastik, hvorimod det krævede yderligere justeringer efter ændring af operationsteknikker at påvirke forløbet for ovariekræft.

Operationsforløbene ved kolonkirurgi, nefrektomi og lobektomi er alle områder, som gennem de seneste år overvejende bliver foretaget med minimal invasiv kirurgi. Dette betyder, at patienterne oplever færre smerter, hurtigere restitution og kortere indlæggelse, hvilket naturligvis også er afspejlet i anbefalingerne for pleje og behandling.

Diskussion

Workshop-praksismetoden er et opgør med konventionelle arbejdsgange i sundhedssektoren, idet metoden har befordret tværfagligt samarbejde på tværs af organisationer og faggrænser, og har dermed udviklet en innovativ, tværfaglig arbejdsproces, der kobler de nyeste forskningsresultater til klinisk praksis. I det samarbejde har Enhed for Perioperativ Sygepleje en central rolle ved at være sparringspartner for de forskellige specialegrupper og implementeringsagenter i hele landet. 

Workshop-praksismetoden gør det muligt at følge op og tage hurtig action på data i det tidlige postoperative forløb som beskrevet i forløbet med ovariecancer. I modsætning hertil har kliniske cancerdatabaser ofte haft fokus på problematikker med rækkevidde langt ud i fremtiden. Klinikere efterlyser et fagligt forum som workshop-praksismetoden, der kan bygge bro mellem forskning, kvalitetsudvikling og praksis. 

Et eksempel på anvendelse af workshop-praksismetoden i andre sammenhænge end korte kirurgiske regimer er udvikling af en national klinisk vejledning for patientdagbøger på intensivafdeling (10). I marts 2007 deltog 80 sygeplejersker fra 34 danske intensivafdelinger fordelt på 27 hospitaler i en workshop med oplæg om etiske, juridiske og praktiske aspekter af dagbøger. Herefter blev der oprettet fem regionale grupper, der gik videre med processen.

Første og andet udkast af vejledningen var til høring blandt sygeplejerskerne, hvorefter vejledningen blev diskuteret med jurister fra Sundhedsstyrelsen og lagt ud på hjemmesiden for Forskningsnetværk for Intensivsygeplejersker fsaio.net I fremtiden kan metoden afprøves i forbindelse med medicinske forløb, se boks 2.

Forandringer kan have trange kår
Målsætningen om, at sundhedsvæsenets anbefalinger skal bygge på den bedste eksisterende evidens, opfyldes af workshop-praksismetoden, men selv om læger og sygeplejersker udviser et stort engagement, har forandringer og nye tiltag trange kår i en hverdag med øgede krav om høj produktivitet.

Workshop-praksismetoden kan anvendes i forskellige sammenhænge, hvor der eksisterer et ønske om bredere tværfagligt samarbejde og fælles mål for organisatorisk, faglig og patientoplevet kvalitet. I forbindelse med det forestående kvalitetsarbejde i Den Danske kvalitetsmodel og det Nationale Indikator Projekt vil det være oplagt at anvende metoden som en effektiv og økonomisk arbejdsmetode.

Kirsten Rud er projektleder, Enhed for Perioperativ Sygepleje.

Mette Jakobsen er projektleder, implementeringsagent,Viborg Regionshospital.

Dorthe Hjort Jakobsen er klinisk oversygeplejerske, Enhed for Perioperativ Sygepleje.

Ingrid Egerod var tidligere seniorforsker på UCSF, men er nu professor i en delt stilling mellem Københavns Universitet og Traumecentret, Rigshospitalet.

Enhed for Perioperativ Sygepleje lukker med udgangen af 2012 grundet manglende finansiering. Læs mere side 12.

Litteratur

1. Kehlet H. Fast-track surgery – an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg 2011;396:585-90.
2. Jakobsen DH, Haas LS. Bedre patientforløb efter operation for aortaaneurisme. Sygeplejersken 2008;9:64-9.
3. Egerod I, Rud K, Specht K, Jensen PS, Trangbæk A, Rønfelt I, Kristensen B, Kehlet H. Room for improvement in the treatment of hip fractures in Denmark. Dan Med Bul 2010;57:A4199.
4. Vilstrup DL, Mortensen CW, Rud K, Egerod I. Patienternes oplevelse af henholdsvis konventionelle og accelererede kolonkirurgiske behandlingsforløb – en kvalitativ undersøgelse på baggrund af fokusgruppeinterviews. Klinisk Sygepleje 2009;4:56-67.
5. Rud K, Jakobsen DH, Egerod I, Kehlet H. Forekomst af kirurgiske procedurespecifikke kliniske vejledninger. Ugeskr Læger 2008;18:1559-63.
6. Rud K, Hjort Jakobsen D, Kehlet H. Kliniske vejledninger ved knæalloplastik. Sygeplejersken 2008;15-16:42-3.
7. Husted H, Hansen HC, Holm G, Bach-Dal C, Rud K, Andersen KL, Kehlet H. What determines length of stay after total hip and knee arthroplasty? A nationwide study in Denmark. Archives of orthop trauma surg 2012a;130:263-8.
8. Rasmussen T, Marx C, Strømberg C, Hjort Jakobsen D. Accelererede operationsforløb til kvinder med ovariecancer. Sygeplejersken 2006;15:44-8.
9. Hjort Jakobsen D, Høgdall C, Kehlet H. Perioperativ behandling af ovariecancer stadium III C. Ugeskr Læger 2010;172:2688-91.
10. Egerod I. Klinisk vejledning for patientdagbøger