Udviklingssygeplejersken i spændingsfeltet mellem kvalitet og udvikling

Sygehus Nord omfatter fire sygehuse på fire matrikler spredt over et større geografisk område på Sjælland.  

Sygehuset, der har fælles ledelse, blev etableret i forbindelse med oprettelsen af de danske regioner i 2008. I forlængelse af dette etableredes et netværk for de sygeplejersker, der var ansat som kliniske og/eller kvalitetsudviklingssygeplejersker.

De to af sygehusene havde på det tidspunkt en funktionsbeskrivelse for klinisk udviklingssygeplejerske, men der forelå ikke en samlet formel funktionsbeskrivelse for udviklingssygeplejersker på Sygehus Nord. I netværkets kommissorium blev udviklingssygeplejersken defineret som ”en person, hvis hovedbeskæftigelse er sygeplejefaglig udvikling, og/eller som foretager kvalitetsarbejde og forskningstiltag i sygeplejen, og som er ansat i en stabsfunktion til afdelingsledelsen/sygehusledelsen”.

I 2010 fik netværket behov for at ændre karakter i retning af en mere projektorienteret organisering, og her blev det tydeligt, at det at være udviklingssygeplejerske ikke betød det samme på de enkelte afdelinger eller matrikler. Der opstod derfor et behov for at afdække, hvad det konkret betyder at være udviklingssygeplejerske på Sygehus Nord.

Afdækning af den konkrete praksis

Via orientering i litteraturen fandtes, at den stillingsbetegnelse, der ofte anvendes, når der er tale om sygeplejersker, som har udvikling, kvalitetsarbejde og forskningstiltag som hovedbeskæftigelse, er klinisk sygeplejespecialist, men at der ikke er konsensus, hverken når det vedrører titlerne, indholdet eller kravet til de specifikke kompetencer, disse sygeplejersker skal have (1,2). Dette skaber ”forvirring om, hvilke funktioner man som klinisk sygeplejespecialist forventes at kunne varetage” (3).

På Sygehus Nord blev alle medlemmerne af netværk for udviklingssygeplejersker inviteret til at bidrage til at beskrive deres praksis, 14 ud af 24 valgte at deltage. Metoden bestod af en egen beskrivelse af arbejdet som udviklingssygeplejerske samt to dages notering af de arbejdsopgaver, som den enkelte udviklingssygeplejerske fandt mest væsentlige i den udvalgte uge, herunder med en opfordring til at uddybe, hvorfor det netop var disse opgaver, vedkommende valgte at beskrive. Ud over dette beskrev den enkelte udviklingssygeplejerske uddannelsesår, jobtitel, efter-/videreuddannelse, samt hvorvidt der var tale om en fuldtids- eller deltidsfunktion.

Som analytisk ramme blev Pattersons Shifting Perspectives Model anvendt som inspiration (4). Modellen er oprindeligt udarbejdet til at beskrive livet med kronisk sygdom som en kompleks og konstant skiftende proces, der veksler mellem at have sygdommen i forgrunden og i baggrunden. I dette tilfælde hentede vi inspiration til at beskrive, hvilke af udviklingssygeplejerskernes mange og forskellige arbejdsopgaver inden for udvikling, kvalitetsudvikling og forskningstiltag der var henholdsvis i forgrunden og i baggrunden i deres beskrivelser og uddybninger af det væsentlige i deres funktioner.

Resultater

De 14 deltagere var alle erfarne sygeplejersker med mellem 10 og 40 års erfaring. Alle havde videreuddannelsesbaggrund, dog varierende fra diplomuddannede, Danmarks Sygeplejerskehøjskoles 2. del til master/masterstuderende og kandidatuddannelser. Jobtitlerne varierede fra klinisk udviklingssygeplejerske, kvalitets- og udviklingssygeplejerske til udviklings- og uddannelsessygeplejerske. De fleste var ansat på fuld tid i funktionen (se tabel 1).

Halvdelen af sygeplejerskerne i undersøgelsen havde sygeplejefaglig udvikling som deres primære fokusområde. Det var overvejende de sygeplejersker, der havde titlen klinisk udviklingssygeplejerske. Den  anden halvdel havde kvalitetsarbejde/udvikling som primært fokusområde. Flere af de kliniske udviklingssygeplejersker varetog samtidig funktionen som kvalitetskoordinator i deres afdelinger.

En udviklingssygeplejerske med kandidatbaggrund havde iværksat forskning i klinisk praksis.
I analysen af de indsendte beskrivelser blev det tydeligt, at der var et vist sammenfald mellem jobtitel, tilstedeværelse/fravær af en veldefineret funktionsbeskrivelse, og om sygeplejerskens primære fokus var den sygeplejefaglige udvikling.

De udviklingssygeplejersker, der havde titlen klinisk udviklingssygeplejerske som grundlag for deres arbejde, havde generelt den sygeplejefaglige udvikling som deres primære fokus. Dog var det også tydeligt, at kvalitetsperspektivet var konkurrerende i deres daglige arbejde. Dette kan hænge sammen med, at størsteparten af udviklingssygeplejerskerne også havde rollen som kvalitetskoordinator i deres afdeling.  

Perspektivskifte mellem udvikling af fag og kvalitet

På trods af at nogle af jobtitlerne signalerer både kvalitetsudvikling og sygeplejefaglig udvikling, peger besvarelserne på, at udviklingssygeplejerskerne generelt skal agere i en dynamisk proces, hvor deres perspektiv skifter mellem sygeplejefaglig udvikling og kvalitetsarbejde. Nedenfor illustreres dette perspektivskifte med citater fra udviklingssygeplejerskernes besvarelser.
 

Kvalitetsudviklingen i forgrunden

I perioder er kvalitetsperspektivet således det dominerende og bliver det centrale fokus for udviklingssygeplejersken. En af sygeplejerskerne skriver f.eks.: ”Mine opgaver i dagligdagen udspringer af min funktion som akkrediteringsnøgleperson og levner dermed ikke meget tid til udvikling af sygeplejen.”

En anden udtrykker sig således: ”For nuværende anvender jeg 80-85 pct. af arbejdstiden på implementering af Den Danske Kvalitetsmodel …”

Det er tydeligt, at kvalitetsperspektivet her trænger arbejdet med udvikling af den kliniske sygepleje i baggrunden. En tredje udviklingssygeplejerske beskriver et skisma i relation til kvalitetsarbejdets position:

”En stor del af mit arbejde de sidste par år har bestået i at kigge på sygeplejen i afdelingen gennem Den Danske Kvalitetsmodels briller … det, jeg synes, jeg ser, er, at med tiden er sygepleje blevet meget styret af retningslinjer, effektivitet og målrettethed. Vi er nødt til at være effektive, for vi har ikke råd til at yde den ideelle sygepleje … at ændre pleje og behandling i forhold til nogle retningslinjer sikrer på sigt en ensartet kvalitet. Men jeg tror, vi mister noget i nærheden og omsorgen, det vi også burde være gode til.”

Ovenstående citater illustrerer situationer, hvor kvalitetsarbejdet indtager forgrundspositionen og trænger den sygeplejefaglige udvikling i baggrunden. Men samtidig er der andre sygeplejersker, der beskriver, at deres primære funktion konkret er rettet mod kvalitetsarbejdet. Dvs. at kvalitetsudviklingen altid har en forgrundsposition.

En sygeplejerske siger f.eks.: ”Hos os er jeg ud over at være kvalitetsudviklingssygeplejerske også superbruger i D4 (Sygehusets dokumentstyringssystem) samt patientsikkerhedssagsbehandler i afdelingen. Alle områder hænger sammen og går godt i tråd med hinanden. Patientsikkerhed er i dag blevet en stor del af Den Danske Kvalitetsmodel, monitorering af tendenser via sagsbehandling af de indberettede hændelser samt efterfølgende udvikling af retningslinjer og instrukser til implementering er en stor del af mit arbejdsområde. Tovholder for handleplaner på afdelingsniveau, der skal sikre udvikling og fremgang, er også mit område, selvfølgelig i samarbejde med afdelingens kvalitetsteam. Mellemmand for afdelingen og kvalitetsenheden i Nord – indhente ny viden til implementering. Som ekstra bonus er jeg også arbejdsmiljørepræsentant i afdelingen, set med andre briller giver det mulighed for at observere og indhente data, der er til gavn for alle ansatte.”

Her ser det ud til, at sygeplejerskens primære funktion er målrettet kvalitetsarbejdet, og at dette er meningsfuldt for hende.

Sygeplejefaglig udvikling i forgrunden

”Dagene er aldrig ens, og i planlægningen af en arbejdsdag skal der altid skabes luft til det uforudsete. En af mine funktioner er nemlig at lade mig forstyrre af spørgsmål, idéer og/eller opgaver, der kan komme både fra personale og ledelse. I det daglige forsøger jeg at have antennerne ude og opfange signaler på dagligdagens undren, ønsker om ændringer eller andet, som kan føre til spirende projekter og/eller udviklingstiltag. Min primære opgave vil så være at igangsætte, følge med i, følge op på samt at komme med input – både konkrete og også ud fra et større perspektiv, det såkaldte helikopterperspektiv.”

Denne udviklingssygeplejerske er tilsyneladende til stede i praksis med det formål at gribe, udfordre og udvikle den kliniske sygepleje. Udviklingsperspektivet træder i forgrunden.

En anden sygeplejerske påpeger vigtigheden af ledelsesopbakning: ”En vigtig forudsætning for, at udviklingsarbejdet får succes, er ledelsesopbakning. Her oplever jeg stor opbakning både på afsnits- og afdelingsniveau og i forhold til at inddrage mit arbejdsområde, hvor det er relevant.

Ugentlige afdelingssygeplejerskemøder med deltagelse af kvalitetsmedarbejder og oversygeplejersken sikrer mulighed for at diskutere igangværende og kommende udviklingstiltag og opretholdelse af højt informationsniveau omkring aktiviteter på sygehuset, hvor den udviklende vinkel kunne komme i spil.

Dette engagement i ledelsesgruppen har en afsmittende virkning på det daglige arbejdsmiljø, og jeg opfatter det som et privilegium at kunne arbejde under sådanne rammer.”

Det, at ledelsen engagerer sig i den sygeplejefaglige udvikling, har stor betydning for, at udviklingsperspektivet kan positioneres i forgrunden.

En tredje udviklingssygeplejerske beskriver, at funktionen som udviklingssygeplejerske indimellem kan være meget kaotisk: ”… er sammen med mange i det udviklende arbejde, lever til tider i kaos, men med et godt blik ud mod målet – med fokus på patienten. Jeg oplever, jeg har gjort og stadig gør en forskel sammen med personalet.”

Det fremgår her, at udviklingsperspektivet er i forgrunden med såvel personale og patient som det helt centrale omdrejningspunkt.

I spændingsfeltet mellem kvalitet og udvikling

Netværket for udviklingssygeplejersker samler de sygeplejersker, der arbejder med den sygeplejefaglige udvikling og/eller foretager kvalitetsarbejde og forskningstiltag i sygeplejen på sygehuset.

Vores undersøgelse peger på, at disse sygeplejersker har forskellige jobfunktioner og forskelligt udgangspunkt for deres arbejde. Derfor vil de uvilkårligt også have forskelligt fokus. Hos nogle er arbejdet som kvalitetskoordinator det fremherskende perspektiv, og for andre er det udvikling af faget sygepleje.

Nogle af sygeplejerskerne skifter mellem perspektiverne af egen fri vilje, mens andre oplever, at kvalitetsudviklingsperspektivet presses frem af ydre krav. Det er tankevækkende, at kun én sygeplejerske havde iværksat sygeplejefaglig forskning.

Man kan sige, at begge perspektiver har patienten som omdrejningspunkt, men forskellige tilgange. Når kvalitetsperspektivet er fremherskende, er det med fokus på en mere generel kvalitetssikring af patientforløbet, mens det handler om faget sygepleje og selve sygeplejepraksis i et patientcentreret perspektiv, når perspektivet er sygeplejeudvikling og forskning.

Begge områder er vigtige i et samlet overordnet perspektiv, men problemet opstår, hvis udvikling og forskning i faget sygepleje må vige for det mere magtfulde kvalitetsperspektiv.

Konsekvenser og perspektiver

Undersøgelsen har vist, hvordan der i en konkret praksis gemmer sig både meget forskelligartede arbejdsopgaver og kompetencer bag titlen som udviklingssygeplejerske.

Nogle har udviklingsperspektivet i forgrunden, andre kvalitetsudvikling. Nogle skifter mellem perspektiverne af egen fri vilje, mens andre oplever, at kvalitetsudviklingsperspektivet presses frem af ydre krav. Det uklare indhold i stillingskategorien og de bagvedliggende formelle kompetencer er i overensstemmelse med litteraturen på området, hvilket kalder på større forskningsprojekter inden for denne vigtige del af sygeplejen.

Undersøgelsen har derfor understøttet behovet for at klargøre funktionen, herunder anbefalede kompetencekrav. Med inspiration hentet fra bl.a. Århus Universitetshospital (3) og Skejby Sygehus har Oversygeplejerskerådet derfor i efteråret 2011 godkendt en funktionsbeskrivelse i stillingskategorien klinisk udviklingssygeplejerske med muligheder for lokale vægtninger af kvalitetsarbejde og udviklingsarbejde.

Litteratur

1. Abildgaard Hansen O. Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis – gør hun en forskel? Speciale. Aarhus Universitet. 2008. 
2. Sundhedsstyrelsen. Specialiseringer i sygeplejen – udvikling af en fælles begrebsramme.     Uddannelse & Autorisation. København. Sundhedsstyrelsen 2009.
3. Lunde Jensen A, Lindman A, Espersen BT. Klinisk Sygeplejespecialist – arbejdsopgaver og kompetencer. Sygeplejersken 2010;110(21):62-6.
4. Patterson BL. The Shifting Perspective Model of Chronic Illness. Journal of Nursing Scholarship 2001(33):21-6.