Implementering af en smerteskala til patienter med nedsat bevidsthed

Læs som PDF - gå til side 66

Patienter i den subakutte rehabiliteringsperiode efter svær erhvervet hjerneskade er præget af nedsat bevidsthed og kan derfor ikke altid give udtryk for, om de har smerter. Selvom patienten i nogle tilfælde scorer højt på Glasgow Coma Scale (GCS), oplever vi, at patienten har problemer med at selvrapportere smerter og/eller non-verbalt med sikkerhed vise, hvor og i hvilken grad de har ondt.

Der findes smertevurderingsredskaber til andre typer patienter, der ikke kan selvrapportere smerter (f.eks. nyfødte og patienter med demens), men ingen er valideret eller fundet egnet til patienter med hjerneskade med svær bevidsthedspåvirkning (1).

De vanskelige forhold i smerteobservation og -vurdering til denne patientgruppe ændrer ikke det faglige, etiske og kvalitetsmæssige krav om at vurdere patienterne systematisk for smerter og afhjælpe disse, hvis de konstateres. Derfor udviklede vi Pain Assessment Scale (PAS), som efter pilotafprøvning blev indført i afdelingen januar 2010 (2,3), se figur 1.

Projektgruppen bag udviklingen af PAS bestod af afdelingens forskningssygeplejerske, en overlæge og tre sygeplejersker.

Formålet var at udvikle et redskab til ”en systematisk registrering og vurdering af smerter hos den bevidsthedssvækkede patient med GCS < 9 samt systematisk at registrere og vurdere smerter hos den mere bevidste patient med kognitive og/eller kommunikative vanskeligheder, hvor VAS (Visual Analog Skala) ikke kan benyttes” (3).

Det konkrete forløb for udvikling og indføring af PAS-skema er illustreret skematisk i fig. 2.

Sideløbende med det videnskabelige arbejde med at validere PAS har vi fokuseret på kvalitetsmål for anvendelsen af PAS.

Siden 2010 har vi foretaget interne audit for at registrere anvendelsen af PAS relateret til akkrediteringskravene fra henholdsvis Joint Commission (JCI, standard BE 6) og Den Danske Kvalitets Model (DDKM standard nr.2.7.5) samt afdelingens interne målsætninger, se boks 1.

Metode
Metoden til implementering er inspireret af ”The Breakthroughseries collaborative Method”, ”Gennembrudsmetoden” på dansk (4,5,6). Gennembrudsmetoden er introduceret i Danmark bl.a. gennem Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland (6). Metoden er fundet særligt egnet, da den er fleksibel og tillader gradvis indførelse af nye tiltag og/eller ny evidensbaseret viden samt lægger vægt på at etablere forbindelse mellem faglige eksperter, klinikere og lokale forhold. Gennembrudsmetoden er baseret på PDSA-tests (Plan – Do – Study – Act), der jævnligt kan gentages (ibid.), se figur 3. 

PDSA-cirklerne er anvendt som gennemgående analyse- og planlægningsmetode sammen med interne audit fokuseret på kvalitetsmålene. Vi har desuden anvendt Rogers’ teori om ”Diffusion of innovation” (7) i analyse og evaluering af implementeringsprocessen.
 

Resultater

Nedenfor er angivet resultater for de gennemførte interne audit i perioden 2010-2012, se figur 4. 

Auditresultaterne sammenholdes i det følgende med de aktiviteter og implementeringsindsatser, der er illustreret i udfyldte PDSA-cirkler, se figur 5.

Startfasen bestod af udvikling af og introduktion til PAS. Projektgruppen afholdt tre timers undervisning for personalet. Her blev baggrund, skema og hjælpemidler (en fortrykt plejeplan, algoritme og vejledning til brug af PAS) præsenteret og gennemgået (2,3). Projektgruppen fremlagde desuden, hvordan den ville yde vejledning og støtte i brug af skemaet. 37 personer fra plejepersonalet svarende til 75 pct. og afdelingens fem overlæger svarende til 100 pct. af lægerne deltog i undervisningen, der blev afholdt som fyraftensundervisning med middag.

Denne fase kan sammenlignes med det, Rogers kalder ”knowledge- og persuasions-fase” (7). Her skal det nye skabes under optimale forudsætninger med støtte fra ledelse og med engagement fra ressourcepersoner, der kan sælge varen og formidle det nye med slagkraft. Rogers peger på vigtige overvejelser vedrørende sammensætning og udvælgelse af ressourcepersoner.

Disse bør repræsentere både fortalere og skeptikere, så sunde, kritiske spørgsmål til projektet vendes allerede i startfasen. Det var ikke en overvejelse i etableringen af projektgruppen, som blev dannet ud fra interesse for området. Til gengæld deltog både forskningssygeplejerske, en overlæge, en klinisk sygeplejespecialist samt to sygeplejersker som repræsentanter for frontpersonalet.

En bredde, Rogers betegner som optimal i forhold til at kunne implementere forskningsarbejde i praksis (7). Helt afgørende i startfasen peger Rogers på vigtigheden af at skabe mening med det nye for dem, der skal bruge det, dvs. at skabe overensstemmelse mellem projektets fokus og brugernes behov.

Det lykkedes at skabe succes og drivkraft i opstarten af PAS, idet ønsket om og stoltheden over at udvikle noget, der var tilrettet vores patienter og tilfredsstillelsen i at få struktur på de observationer og tegn, som før var tilfældigt rapporteret, blev fremhævet af personalet. Generelt var modtagelsen af skemaet positiv og interessen stor, også fra eksterne afdelinger, f.eks. intensivafdelinger og fonde, hvor der undervejs er søgt og tildelt penge. Det gav desuden dynamik og bredt ejerskab i startfasen, at projektgruppen var tværfaglig, se figur 6.

 Implementeringens midterfase kan virke langvarig og stillestående. Det er her, ressourcepersoner risikerer resignation og udmattelse over, at tingene er omstændelige at indføre. Ledere kan frustreres over, at der fortsat mangler noget trods allerede brugte ressourcer og tid.

Denne fase kan relateres til Rogers’ ”decision stage”. Her skal det nye adopteres af den enkelte og anses som værdifuldt at anvende. Det er sjældent problemfrit, idet adoptionen foregår på et individuelt plan og derved forskelligt fra person til person. Nogle vil være imødekommende, andre vil være skeptiske og overvejende. Andre igen vil have direkte modstand og vælge ikke at ændre adfærd. Ifølge Rogers kan et nyt tiltag tidligst siges at være slået igennem, når der er et flertal, der har taget interventionen til sig, svarende til den fase, han kalder ”Implementation-stage”.

I denne fase skal den enkelte have mulighed for at indarbejde den nye intervention. For at kunne ramme rigtigt i implementeringsindsatsen er kendskab til målgruppens vilkår, værdier og holdninger samt pædagogisk kompetence vigtige betingelser (7).

Auditresultaterne viste, at vi opnåede de to første kvalitetsmål. Det tredje, som samtidig var det mest ressourcekrævende, blev ikke opfyldt tilstrækkeligt. Ved ressourcepersonernes detektivarbejde samt forespørgsel på personalemøder blev fokus indkredset til den del af PAS, som handlede om at score efter en intervention for at vurdere, om denne har virket, se figur 1.

F.eks. gav det ikke mening for personalet at skulle forstyrre patienten efter en intervention og score, hvis patienten var faldet i søvn. Desuden var nogle af efterscoringerne ikke blevet gennemført, når patienten var agiteret og oprørt over at skulle have målt blodtryk, puls og temperatur. Hvis personalet fik mulighed for at angive disse situationer, mente de, det kunne forbedre resultatet. For at imødekomme det ønske blev den fortrykte plejeplan justeret.

Projektgruppen involverede afdelingens sygeplejefaglige dokumentationsgruppe, der igangsatte ekstra fællesaudit ved personalemøder samt involverede afdelingens sygeplejestuderende, som kunne bidrage med fokus på PAS samtidig med, at de fik opfyldt mål relateret til kvalitetsudvikling, se figur 7. 

Rogers’ teori giver os hjælp til at analysere prospektivt i forhold til at vedligeholde og fortsætte kvalitetsarbejdet via den fase, han kalder ”Confirmation stage” (7).

Her har det nye været implementeret over tid og er en del af daglig praksis. Der er skabt en forståelse for anvendelse i praksis, og der kan identificeres en fælles bevidsthed hos brugerne af tiltaget. Udfordringen i denne fase er særligt at hindre en ”re-intervenering” og en afvigende ændring af det indførte til den enkelte brugers praksis, der går imod det tiltænkte (7). Dette vil fortsat kræve fokus fra ressourcepersonerne, som skal kunne opfange sådanne tilpasninger og justere dem ind i henhold til kvalitetsmålet.

Vedligeholdelsesfasen kan ses som en bekræftelse af, at implementering har et nødvendigt langtidsperspektiv og skal gentages overfor nye ansatte og faggrupper, der relevant kan inddrages. Så længe området udgør et aktuelt kvalitetsmål, indebærer det et fokus herpå og ressourcetildeling, hvis implementeringsindsatsen skal belønnes og kvaliteten vedligeholdes (7). Spørgsmålene til de to sidste dele af fremtids-PDSA-cirklen, ”Study” og ”Act” vil der fortsat skulle arbejdes med.
 

Diskussion

Det er velkendt, at nye tiltag, ny viden omsat til en forbedret sundhedsrelateret praksis, kan være længe undervejs. Bro et al. henviser til fænomenet ”the knowing-doing gap”, der angiver afstanden mellem det, vi ved, og det, vi gør (4). Paradoksalt nok finder man ofte implementering omtalt henkastet uden detaljer om, hvordan, hvornår og af hvem udfordringen skal løses (4,5,7). Undervisning og introduktion er et godt og nødvendigt kickoff for et nyt tiltag, men kan ikke stå alene (8). Ifølge Øretveit er den virkelige udfordring i implementering ikke at sætte ting i gang, men at fortsætte det nye, når nyhedens interesse har lagt sig (9).

Ifølge Gennembrudsmetoden er det afgørende at nedbringe afstanden mellem udvikling/forskningsleddet og frontpersonalet i implementering af nye tiltag (4,5,6). Er afstanden for stor mellem udvikler og bruger, risikerer det nye tiltag at strande på grund af gensidig mangel på forståelse. Det kan forklare, at op imod 70 pct. af alle forsøg på at skabe forandringer ikke kan fastholdes over tid (5).

I løbet af en implementeringsproces opstår forskellige behov for den enkelte medarbejder i indarbejdning af det nye, hvilket gør det nødvendigt at bevæge sig på et individuelt plan i vejledning og støtte. At vejlede individuelt er ressourcekrævende og kan være svært at honorere i en travl hverdag. Måske derfor foregår meget followup og undervisning på gruppeniveau. Gennemførelsen af side-oplæring og identificering af individuelle problemstillinger kan dog være nødvendig ifølge implementeringsteorierne (8).

I forhold til implementering på et individuelt niveau peger vores erfaringer på vigtigheden af at give medarbejderen mulighed for feedback på flere måder, f.eks. gennem logbog, som et punkt på personalemøder eller vægavis med mulighed for at kommentere. Det er uundgåeligt, at der foregår en vis grad af kulissearbejde i udvikling af nyt, men netop den kontinuerlige udveksling af viden og erfaring mellem udviklingsleddet og brugerne tjener til at vedligeholde meningen med projektet (5). Det betyder f.eks., at offentliggørelse af auditresultater og PDSA-cirkler med mulighed for kommentarer er vigtige elementer. Audit har desuden vist sig som en god metode til at bevæge sig på et individuelt plan; den enkelte ser pludselig mening med en fyldestgørende dokumentation, når den ikke kan findes.

Ressourcepersoner må have kontakt med og have kendskab til brugerniveauet. Det betyder, at de skal kunne fungere som bindeled mellem det, vi ved skal forbedres, og hvordan vi gør, når forbedringen skal omsættes. Det fordrer dels kompetencer hertil, dels handlerum og opbakning fra ledelsen. Relevante spørgsmål er her, hvilke konkrete kompetencer der skal til, og hvad en konkret ledelsesopbakning består af. En leder må f.eks. afveje, om en ressourceperson kan friholdes fra vagter og almindelig klinisk funktion i en periode op imod en forventet kvalitetsforbedring og en fast forankret implementering.

Til forskel fra andre gennembrudsprojekter, som sætter fokus for implementering i et større perspektiv, såsom nye organisationsændringer og tiltag på nationalt plan (5,6), har vi arbejdet på et mikroniveau. Den primære inspiration til metoden har været PDSA-cirklerne. PDSA-cirklerne findes i andre metoder, f.eks. beskrevet i arbejdet med kliniske mikrosystemer (10). Kliniske mikrosystemer er måske i endnu højere grad sammenlignelige med projekter som PAS-projektet på afdelingsniveau end Gennembrudsmetoden, som har været anvendt på meso- og makroniveau (mesoniveau = virksomhed eller organisationsniveau).

Kliniske mikrosystemer vil tjene som vigtig inspiration i fremtiden i forhold til at overføre erfaringerne fra PAS-projektet til andet nyt, der skal implementeres.

Konklusion

Dette projekt har vist, at implementeringsstrategi og ressourcetildeling skal tænkes med ved indførelse af selv tilsyneladende simple nye tiltag som f.eks. at indføre et nyt skema. Erfaringerne peger entydigt på, at det er nødvendigt med gentagelser, repetitioner, re-introduktioner, kontinuerlige informationer og indsatser på flere fronter for succesfuldt at implementere nyt. Desuden er det helt afgørende at se implementering, ikke blot som en lineær, kronologisk, men også som en cirkulær og dynamisk proces, hvilket Gennembrudsmetoden med PDSA-cirkler kan bidrage til. Ifølge Gennembrudsmetoden er organisering af det netværk, der skal støtte den samlede implementering, afgørende. Derfor fortsætter forskningsleddet og implementeringsleddet deres tætte samarbejde i forhold til PAS-projektet. Perspektiverne for videreudvikling af PAS er, at det sammen med andre smertevurderingsredskaber danner baggrund for et større internationalt forskningsprojekt i samarbejde med MOSS Rehabilitation Research Center v. MD, Ph.d. John Whyte, USA. Intensiv- og andre afdelinger med bevidsthedssvækkede patienter har desuden vist interesse.

I afdelingen fortsætter implementeringen af PAS ved hjælp af nye cirkler og interne audit.

Tak

Tak til projektgruppens medlemmer: Rikke Guldager, Klinisk sygeplejespecialist, Pia Brix, sygeplejerske, Sylvia Andersen, sygeplejerske, og Lars Westergaard, overlæge, alle ansat i Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital med udefunktion på Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. Regional vejledning for smertevurdering og smertedokumentation. Instruks i VIP dokumentstyringssystem, Region Hovedstaden.
2. Guldager R, Poulsen I. Projektbeskrivelse for udvikling af PAS-skema, internt dokument, fås ved henvendelse hos forfatterne
3. Interne dokumenter: Vejledning, algoritme, PAS skema, fortrykt plejeplan – kan ses i VIP dokumentstyringssystem, Region Hovedstaden. Fås ved henvendelse hos forfatterne.
4. Bro F, Ravn B, Vedsted P. Gennembrudsmodellen er en metode til at skabe forandringer, Ugeskrift for læger 172/10, marts 2010,794-7.
5. Ravn B, Rohde P & Bek T. Implementering, spredning og fastholdelse – en introduktion til gennembrudsmetoden i Mainz J et al. (red). Kvalitetsudvikling i praksis. København: Munksgaard; 2011.
6. Høgh H et al. Statusrapporter – Pårørende i psykiatrien. Center for Kvalitetsudvikling, 2009, Region Midtjylland. cfk.rm.dk > Gennembrudsmetode. Besøgt d.10.maj 2013.
7. Rogers EM. Diffusion of Innovation. New York: Free Press; 2003.
8. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM& Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, 2005, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
9. Øretveit J. Making temporary quality improvement continuous: A review of the research relevant to the sustainability of quality improvement in healthcare. Stockholm: Swedish Association of County Councils, 2003
10. Dansk Sundhedsinstitut, Center for Kvalitet og Danske Regioner. Introduktion til Kliniske Mikrosystemer. Danske Regioner. 2010. www.regioner.dk. >publikationer. Besøgt d. 9.maj 2013.