Fokus på børns smerter forkorter indlæggelsestiden

Reduktion af indlæggelsestid efter en operation har stort potentiale, både for patientens trivsel og afdelingens økonomi. Denne artikel beskriver en regimeforandring i den postoperative smertebehandling for hjertebørn, reduceret indlæggelsestid i det postoperative forløb fra 2010 til 2011, konsekvenserne af disse forandringer og mulige forklaringer herpå.

I 2009 tog to sygeplejersker, Liselotte Langelund fra Aarhus Universitetshospital og Lene Kjær fra Rigshospitalet, til Great Ormond Street Hospital i England, bl.a. for at finde en måde at opkvalificere smertebehandlingen for hjerteopererede børn på. Afdeling A7 på Aarhus Universitetshospital led under et efter egen opfattelse forældet og morfintungt regime, der foruden morfinens andre vanlige bivirkninger holdt børnene i sengen længere, end det måske var nødvendigt. I maj 2011 kunne et nyt behandlingsregime implementeres på afdelingen inspireret af turen til England. En journalgennemgang blev udført for at undersøge effekten på morfinforbrug og indlæggelsestid med en forventning om, at regimet ville være direkte årsag til en reduktion i både indlæggelsestid og morfinforbrug, og at den postoperative tarmfunktion ville genvindes hurtigere.

Da diskussionen om indførelsen af det nye regime foregik over flere måneder og et skift i behandlingsadfærd derfor allerede kunne have fundet sted inden skæringsdatoen, undersøgte vi, om der var forskelle i tre forskellige tidsperioder:

1. Fra maj til november i 2010
2. Fra januar til maj i 2011
3. Fra maj til september i 2011.

Materiale

Børn, der indgik i det nye postoperative smertebehandlingsregime, var i den lettere kategori af børn med medfødte hjertesygdomme såsom børn opereret for enten en ventrikulær septum-defekt, atrial septum-defekt, coarctatio aortae eller kirurgisk implanteret pacemaker. Alle disse børn indgik efter indførelsen af det nye regime i et hurtigt forløb, benævnt fast-track, der ved hjælp af den forandrede medicinering tillod udskrivelse af patienterne hurtigere end vanligt.

Indlæggelsestid regnes i opgørelsen i dage, morfinforbrug er omregnet fra flere forskellige vægtklasser af børn, flere typer af præparater og administrationsmetoder til det tilsvarende indtag hos et barn, der får morfin per os og vejer et kilo. Tid til luft og fæces-afgang blev opgjort for i alt 49 børn, heraf 12 efter indførelsen af det nye regime.

Forandringen bestod i ændring af den smertestillende behandling, så børnene postoperativt ikke længere skulle have morfin i det omfang, de hidtil havde fået, men derimod have morfin p.n. fra 2. døgn postoperativt, understøttet af paracetamol og et tillæg af NSAID p.n., hvis de var over seks måneder.

Til vurdering af børnenes smerter blev der udvalgt tre smertescoreskalaer, NIPS, FLACC og VAS. De var validerede, lette at bruge i praksis og havde den bedste evidens.

Personalet på afdelingen blev undervist, og de enkelte skalaer blev gennemgået. Cases blev anvendt som en del af undervisningen, før personalet skulle bruge teorierne i praksis. Der blev udleveret et aktionskort med skalaerne afbildet med behandlingsmål for, hvornår børnene skulle have ekstra smertestillende. 

Statistik

Data blev opgjort i hhv. medianer og gennemsnit, og sammenligninger mellem de to grupper blev lavet med en uparret Welch t-test, det vil sige en statistisk test, der beregnede sandsynligheden for, at forskellene mellem to grupper af børn var udtryk for en forskel i behandlingen eller blot rene tilfældigheder.

Børnenes morfinforbrug blev sammenlignet under omregning til oralt indtag via ækvivalensskema fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin og målt pr. kg. barn for at eliminere fejlkilder ift. forskelle mellem de indlagte børns alder og størrelse (se tabel 1).

Undersøgelsen viste en signifikant forskel i indlæggelsestid, men ingen signifikante forskelle på morfinforbrug eller reetablering af tarmfunktion. Hvis de enkelte børn, hvis morfinforbrug afveg meget fra resten af de indlagte, blev trukket fra, forsvandt tendensen på morfinforbruget ligeledes.

Diskussion

Vi fandt, at der i den undersøgte toårige periode var et klart fald i indlæggelsestiden. Vi fandt derimod ikke nogen statistisk signifikant forskel i mængden af morfinindtag eller første defækationstidspunkt.

Vi kan dermed ikke sige, at regimeforandringen har været årsag til den hurtigere behandlingstid. Vi har derfor følgende bud på en forklaring:

• Det er muligt, at der skete et holdningsskift længe før tidspunktet for den formelle introduktion af den nye behandling. Turen til England og det medfølgende akademiske arbejde kan således have påvirket de faglige beslutningsprocesser og foranlediget skift i behandlingsalgoritmer og syn på, hvornår børnene kunne udskrives, så forandringen i behandlingen af børnene har fundet sted, længe inden regimet blev indført. Dette kan naturligvis ikke dokumenteres statistisk, men giver en meget plausibel forklaring på de mange ordinationer af Bonyl, et vigtigt led i behandlingen, der i vores undersøgelse ses at stige fra starten af 2010 til perioden lige før indførelsen af fast-track.  
• Det er muligt, at afdelingen er påvirket af fast-track-tankegangen som et modefænomen, en måde at behandle på, der vinder fremgang inden for alle terapiområder og således øger sin legitimitet blandt såvel behandlere som i befolkningen og dermed også hos forældre, dvs. at personalet er klar til at udskrive hurtigere og forældrene mere villige til at acceptere dette.

Under alle omstændigheder har regimeforandringen haft den positive effekt, at afdelingen nu rutinemæssigt smertevurderer børnene ud fra en evidensbaseret, ensartet metode.

Smertescoringsredskabet skaber mening, og personalet kan se nytten i det, da de kan basere deres iagttagelser af det nyopererede barn på evidensbaserede skalaer og ikke blot på et skøn. Herudover giver det personalet større mulighed for at reflektere over sammenhængen mellem teori og praksis.

Desuden opleves det som en stor faglig tilfredsstillelse, at smertescoringsskalaerne som arbejdsredskab medfører, at personalet deler viden i større omfang end før, både om smertescoringsmetoderne og det enkelte barns situation, hvilket i sidste ende kommer børnene til gode.

Resultater

Indlæggelsestid, morfinforbrug og tid til genetablering af tarmfunktion ses i tabel 2.

Undersøgelsen viste en signifikant forskel i indlæggelsestid, men ingen signifikante forskelle på morfinforbrug eller reetablering af tarmfunktion. Hvis de enkelte børn, hvis morfinforbrug afveg meget fra resten af de indlagte, blev trukket fra, forsvandt tendensen på morfinforbruget ligeledes.  

Troels Græsholt-Knudsen er medicinstuderende ved Aarhus Universitet; troelsgk@gmail.com
Liselotte Langelund Laursen er specialeansvarlig børnesygeplejerske på afdeling A7 på Aarhus Universitetshospital.