Positioner i samtalen med den alvorligt syge og døende patient

Når en sygeplejerske skal i gang med en samtale, er det vigtigt, hun skelner mellem problem og vilkår for at vide, hvornår hun skal handle, og hvornår hun ikke skal handle, men gøre noget andet for patienten. Problemer kan løses. Vilkår er derimod noget, patienten må leve med. En byrde eller en sorg, der må bæres.

Det kan imidlertid være vanskeligt at skelne mellem problemer og vilkår, da patienten ofte vil stille spørgsmål eller fortælle om sine svære livsvilkår på en måde, der inviterer til problemløsning. Patientens fortælling og spørgsmål må anerkendes og foldes ud, før sygeplejersken kan vurdere, om det er noget, hun skal handle på eller ej. Det kan også være svært at skelne i praksis, da en situation kan indeholde aspekter af både vilkår og problemer. Her må sygeplejersken være varsom med at løse problemerne, før hun også har anerkendt de tab, patienten har i forbindelse med sine forandrede livsvilkår.

Når patienten f.eks. er blevet for svag til at kunne gå ved egen kraft, kan situationen anskues som et uforanderligt livsvilkår samtidig med, at situationen indebærer et mobilitetsproblem, der kan løses med en kørestol. Hjælpen er at lade patienten sørge over sine tab og livsforandringer ved at føle det, han føler og tænke det, han tænker, uden at sygeplejersken kommer med løsningsforslag eller forsøger at aflede de besværlige tanker og følelser med opmuntring eller trøst. Måske kan patienten herefter acceptere kørestolen som et redskab til at kunne flytte sig fra A til B.

Pendulering er hjælp til selvhjælp

Tanker og følelser er i deres grundnatur midlertidige og vil komme og gå. Når en patient står i en truende og usikker situation, er det almindeligt at svinge frem og tilbage mellem tanker og følelser, der ofte er direkte modsatrettede. Dette fænomen kaldes pendulering. Patienten kan ikke være i de overvældende negative følelser hele tiden og vil derfor være i en konstant vekselvirkning mellem konfrontation og undgåelse af situationen (1). Sygeplejersken vil kunne iagttage en pendulering mellem på den ene side håbet og fremtiden og på den anden side sorgen, magtesløsheden og håbløsheden.

F.eks. kan patienten sige: ”Det er så trist at være indlagt her på hospitalet. Jeg kan ikke holde det ud. Måske kan jeg komme lidt ud og gå i morgen?” Det kan opleves forvirrende at være vidne til omskiftelige tanker og følelser, men pendulering er som udgangspunkt en helt almindelig sund psykisk reaktion.

En pendulering vil ofte ske af sig selv. Når penduleringen sker, som i ovennævnte eksempel, kan sygeplejersken vise, at hun kan udholde at være i det tunge og svære ved at spørge ind til det sagte eller følge patienten med generelle, almene vendinger uden at forholde sig til, om patientens tanker er urealistiske ved f.eks. at sige: ”Ja, vi må håbe, at du kan komme lidt ud og gå i morgen,” i stedet for: ”Det kan ikke lade sig gøre.” På den måde vil patienten føle sig forstået og hørt i sit håb.

Nogle gange fastholdes patientens tanker og følelser i længere tid, og her kan samtalen om tankerne og følelserne nogle gange være med til at begynde en bevægelse. Patienter, som er depressive i klinisk forstand, vil være fastholdt i de negative tanker og følelser, og her kan sygeplejersken evt. henvise til læge eller psykolog.

I gang med at samtale

Paradoksalt nok vil sygeplejersken som regel begynde en samtale med at være tavs og aktivt signalere med sit kropssprog og sin øjenkontakt, at hun er interesseret og parat til at lytte. Nogle patienter tager selv imod invitationen og begynder at tale frit om de emner, der trænger sig på. Hvis en patient skal have hjælp til at komme i gang, kan sygeplejersken observere på hans kropssprog og spørge, hvad han tankemæssigt er optaget af, f.eks.: ”Du ser ked ud af det i dag? (pause) Er der noget, du tænker på?”

Hvis patienten blot antyder noget og stopper, kan hun anerkende det sagte og opfordre patienten til at fortælle videre f.eks.: ”Det lyder, som om du lige var ved at fortælle mig noget vigtigt? Jeg vil meget gerne høre mere.” Hvis patienten har svært ved at komme videre i sin fortælling, kan sygeplejersken spørge til fortællingen med fokus på det, der foregår, f.eks.: ”Hmm, og hvad skete der så?” På den måde giver hun patienten mulighed for at strukturere fortællingen på en måde, han er tryg ved.

Når patienten mærker, at sygeplejersken tilbyder sit nærvær og er oprigtig interesseret, giver det mulighed for at skabe en tillidsfuld og tryg kontakt. Denne kontakt vil give patienten et ståsted, hvorfra han kan dele sine tanker og følelser, og sygeplejersken kan måske herfra få mulighed for at hjælpe patienten med at udfolde de fortællinger, det også kan være hjælpsomt for patienten at have opmærksomhed på (2).

Positioner i samtalen

Samtale med alvorligt syge og døende handler ikke om at kunne en bestemt samtaleteknik eller at have svar på livets store spørgsmål, men om selve mødet og om, at sygeplejersken reagerer med en passende respons på det sagte eller usagte.

Sygeplejersken må hele tiden se patienten og møde ham, hvor han er, og hele tiden være opmærksom på at følge ham. I samtaler om patientens svære livssituation vil patienten ofte, især i begyndelsen af samtalen, have behov for, at sygeplejersken viser sit nærvær og interesse ved blot at være lyttende og indtage en ledsagende position. Når der er skabt en tillidsfuld og tryg kontakt, kan sygeplejersken vise sin interesse og sit nærvær ved også at indtage en mere udforskende position og spørge ind til patientens fortælling og på den måde hjælpe med at folde fortællingen mere ud.

Patienten vil måske også efterspørge sygeplejerskens faglige ekspertise, råd og vejledning. Her vil sygeplejersken respondere fra ekspertpositionen. Typisk vil sygeplejersken følge patienten ved at flytte frem og tilbage mellem flere positioner i løbet af en samtale, hhv. ledsager- og udforskerpositionen.

Ledsagerpositionen

I samtaler om patientens svære livsvilkår er det at lytte mere end blot at høre patientens ord. I denne type samtaler vil sygeplejersken lytte medfølende og forholde sig ydmygt spørgende med sit kropssprog. Hun vil opmærksomt følge patienten rundt i samtalen uden at korrigere ham, afbryde med egne refleksioner og uden at ville tage ham et bestemt sted hen. Hun vil være det, der kan kaldes ledsagende.

Det kan være svært at holde sine ord tilbage, og især når patienten også er tavs. En pause i samtalen kan opleves meget lang som samtalepartner, sekunders stilhed kan føles som flere minutter, men det er kun sekunder. Stilheden kan gøre, at sygeplejersken får oplevelsen af ikke at gøre noget for patienten, ikke hjælpe nok. Men det er præcis, hvad hun gør, når hun giver patienten denne tid og afventer hans refleksioner. Patienter, der er meget følelsesmæssigt berørte, angste eller deprimerede, patienter med nedsat kognitiv funktion, eller som er fysisk svækkede, har brug for længere tid.

Udforskerpositionen

Nogle gange vil patienten tale om, eller måske blot antyde, noget, som sygeplejersken fanger vigtigheden af. Sygeplejersken kan hjælpe patienten med at udfolde disse elementer af fortællingen gennem en søgende spørgen, hvor hun med sin holdning og sit kropssprog viser sin interesse for at lære mere. Sygeplejersken udforsker patientens fortællinger gennem nysgerrig undren og ved ikke at tage noget som en selvfølge. Det er en hjælp for patienten, at sygeplejersken formulerer sig på et lavt abstraktionsniveau og holder fokus på detaljer og eksempler frem for generaliseringer, f.eks.: ”Kan du give et eksempel på det, så jeg bedre kan forstå?”

Når sygeplejersken fastholder patientens tanker med spørgsmål, vil dette ændre kursen for patientens mentale proces. Uskyldige spørgsmål om f.eks. følelser og reaktioner på begivenheder udfordrer patienten til at tænke over noget, han ikke nødvendigvis selv har tænkt på. Det er derfor vigtigt, at patienten er klar til det. Patienten skal have mulighed for at fortælle sin historie ud fra sit ståsted, og sygeplejersken skal have en realistisk fornemmelse af, hvad der foregår, før hun begynder at spørge ind i fortællingen (3).

Mere jævnbyrdig relation

Ved at lytte ledsagende til patientens fortælling opbygger sygeplejersken først og fremmest patientens status som den, der ved og erfarer noget vigtigt, og hun gør dermed relationen mere jævnbyrdig i modsætning til patient-ekspert-relationen (3).

Ved samtidig at vise sin interesse og sit følelsesmæssige engagement i samtalen opbygger sygeplejersken den tillid og tryghed i relationen, der er en forudsætning for at kunne hjælpe patienten.

Samtalen kan give patienten en umiddelbar lettelse, som ofte kan mærkes både fysisk og psykisk, da patienten ikke skal bruge så meget energi på at tilbageholde det plagsomme. Lettelsen beskrives ofte som ”at få luft”. Ydermere kan det virke lettende ikke at være så alene med sine tanker og følelser, som ofte holdes skjult for at skåne de nærmeste. Oplevelsen af ensomhed forstærker negative tanker og følelser, mens nærheden med andre mindsker dem (4).

Når sygeplejersken giver patientens tanker og følelser plads uden at forsøge at modsige eller fjerne dem, giver hun patienten den respons, at det, han fortæller, er okay og helt normalt. Patienten får måske mod på at åbne sig mere. Afvisning af patientens tanker og følelser skaber derimod afstand, da det signalerer, at det, patienten tænker og føler, er forkert, og at sygeplejersken ikke kan holde ud at være sammen med ham (2).

Samtaler om patientens situation er ofte præget af alt det, patienten kæmper imod. Når patienten taler om det, han kæmper imod, taler han også indirekte om det, han kæmper for, og det, der er vigtigt for ham f.eks. hans værdier, overbevisninger og håb (5). Samtaler om det tunge og svære kan dermed også indirekte hjælpe patienten til at opnå mere klarhed og større viden om, hvad der er vigtigt for ham og dermed give fodfæste i en uvant situation, hvor hans selvbillede og livssyn synes under opløsning.

I forhold til plagsomme tanker og følelser kan det virke paradoksalt, at det at tale om dem og udfolde og undersøge alle aspekter af dem kan gøre dem mindre påtrængende eller ligefrem opløse dem. Nye bevidstgjorte nuancer og perspektiver kan give patienten en større forståelse, der kan hjælpe med at gøre det plagsomme mere håndtérbart. Det kan f.eks. være at hjælpe patienten med at finde ud af, hvad han er ked af, eller finde ud af, hvad han frygter. En bevidstgjort frygt for noget bestemt er en lettelse i forhold til diffus angst (1).

Patienten vil ofte også tale om erindringer og fragmenter af begivenheder fra sin livshistorie. Gennem sygeplejerskens interesse for mennesket med sygdommen bliver patienten mindet om, at han også indeholder andre sider end at være en afhængig, bekymret patient, og han kan komme til at fremstå mere nuanceret for sig selv og for samtalepartneren.

Ydermere kan det, der er mistet, blive nærværende for patienten, og fortællingen om de gode begivenheder i hans liv kan give glæde og lethed om end for en stund (1).

Ekspertpositionen forpligter

I ekspertpositionen bruger sygeplejersken sin faglige ekspertise til at rådgive, vejlede og handle på patientens problemer. I samtaler om patientens svære livsvilkår skal sygeplejersken dog være varsom med at træde ind i en ekspertposition, hvis hun ikke er helt sikker på, om patienten taler om et problem, hun skal handle på. Det kan virke direkte krænkende på patienten, hvis sygeplejersken kommer med utidige råd, vurderinger eller holdninger i samtalen. Også selv om det er patienten selv, der beder om råd eller stiller spørgsmålene (2).

En faglig ekspertvurdering, der altid er velkommen, er en empatisk anerkendelse af det vanskelige efterfulgt af en normalisering af patientens tanker og følelser. Mange patienter er uvante med de mange tanker og følelser og oplever, at de i perioder ikke er helt sig selv. Mange er direkte bekymret for, om deres reaktioner er udtryk for, at de er ved at miste forstanden. Den faglige vurdering kan opløse idéen om, at patienten er forkert eller unormal, f.eks.: ”Det er meget almindeligt at tænke sådan, når man er i din situation.”

Louise Berg Puggaard er psykolog og ph.d.-stipendiat inden for palliation på Psykologisk Institut, Københavns Universitet;

Artiklen er skrevet med inspiration fra psykolog Hanne Ryborg og psykolog Jesper Rendsmark.

Litteratur

1. Svarre HM, Brandrup S, Holmstrup U, Bøge P. Livsmod. Et undervisningsmateriale om samtale med kræftpatienter. København, Kræftens Bekæmpelse, 1999.
2. Falk B. At være der hvor du er. København: Nyt Nordisk Forlag; 2010.
3. Schein EH. Hjælp. Om at tilbyde og modtage hjælp. København: Gyldendal Business; 2010.
4. Busch CJ. Det lille og det store vemod i dødens nærhed. I: Birkelund R (red.), Ved livets afslutning.  Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2011.
5. Carey M, Walther S, Russell S. The Absent but Implicit: A Map to Support Therapeutic Enquiry. Family Process 2009; vol. 48, nr. 3.