Sygeplejersken
Klog på UTH: Farligt at forveksle ilt med luft
Der er risiko for alvorlige skader, hvis patienter med vejrtrækningsproblemer ved en fejl får behandling med atmosfærisk luft i stedet for ilt – eller omvendt.
Sygeplejersken 2023 nr. 2, s. 15
Patienter, som får atmosfærisk luft, når de har brug for iltbehandling, er i risiko for at udvikle livstruende iltmangel. I værste fald kan det føre til svigt af kroppens organer. Omvendt kan patienter med f.eks. KOL ikke tåle for store mængder ilt.
Styrelsen for Patientsikkerhed deler her et eksempel på en utilsigtet hændelse:
Forbytning gav åndenød
En patient er indlagt på et hospital med lungebetændelse. Hun har nedsat iltmætning og er derfor ordineret iltbehandling på en næsebrille og CPAP-behandling med faste intervaller.
I forbindelse med CPAP-behandlingen flytter sygeplejersken iltslangen til CPAP-systemet. De to udtag i væggen til henholdsvis ilt og atmosfærisk luft er lige ved siden af hinanden og ligner hinanden.
Da behandlingen med CPAP er færdig, tilslutter sygeplejersken ved en fejl iltslangen til atmosfærisk luft i stedet for ilt. Patienten får herefter tiltagende åndenød og hjertebanken og kalder på hjælp. En sygeplejerske kommer, opdager fejlen og får hurtigt sat iltbrillen over på ilt.
Vær opmærksom på
- at have tydelig mærkning af hvilket udtag, der er til ilt, og hvilket udtag, der er til atmosfærisk luft
- at sikre tilkobling til det rette udtag, når patienten kommer tilbage til afdelingen efter f.eks. en undersøgelse
- at tjekke, at udtag til behandling med ilt eller atmosfærisk luft er indstillet korrekt.