"Patienten skal hjælpes til at finde ro"

Ikke to deliriumforløb er ens. Det er f.eks. langt fra alle patienter, som oplever vrangforestillinger. At forebygge og behandle delirium er derfor komplekst, og arbejdet består af mange sideløbende interventioner. 

Sygeplejerske Tina Pico beskriver et eksempel på et deliriumforløb med en ældre kvinde, som var indlagt på Rigshospitalets Thoraxintensive afsnit efter en hjerteoperation. Kvinden havde på grund af dårlig lungestatus brug for CPAP-behandling. Kortvarigt inde i behandlingen blev kvinden agiteret og gav udtryk for, at hun troede, at personalet forsøgte at skade hende. 

”Hun var tydeligt angst og påvirket af en vrangforestilling om, at vi ville hende det ondt og prøvede at forgifte hende og kvæle hende med CPAP-masken. Hun sagde noget i stil med ”gå væk, jeg vil ikke – I prøver at slå mig ihjel”,” fortæller Tina Pico. 

Tina Pico og hendes kolleger gennemførte ikke behandlingen. I stedet begyndte de at vise interesse for kvindens oplevelser og den virkelighed, hun befandt sig i. 

”Vi prøvede at få hende til at sætte ord på, hvorfor hun troede, at vi ville slå hende ihjel. Måske var der rent faktisk noget, vi kunne ændre på, så hun kunne blive mere tryg ved os. Kvinden fortalte, at hun oplevede personalet som truende og uhyggelige, bl.a. fordi vi kom og holdt masken med hvæsende luft op mod hendes ansigt,” fortæller Tina Pico. 

Løsningen blev at lade kvinden selv holde masken.

”Det gav hende en fornemmelse af kontrol, der betød, at ved næste behandling var hun mere tryg ved masken, og vi kunne udføre behandlingen, mens én af os holdt hende i hånden. Selvom det ikke fik hende ud af deliriumtilstanden, gjorde det, at situationen ikke eskalerede og forværrede hendes oplevelse,” fortæller Tina Pico.

Et helende miljø

Eksemplet med kvinden er blot ét ud af mange, man kunne forestille sig med en delirøs patient. Selvom alle forløb er vidt forskellige, forsøger Tina Pico at beskrive, hvordan hun plejer at gribe det an i mødet med en deliriumpatient. 

”Først og fremmest handler det om at fjerne årsagerne til delirium ved at behandle underliggende sygdom og smerter og sørge for et helende miljø, der er rart for patienten. Patienten skal hjælpes til at finde ro og til at sove.” 

”Jeg orienterer patienten om tid og sted, og om at jeg er sygeplejerske og hedder Tina. Jeg taler med de pårørende om at skaffe ting med velkendte dufte eller et billede, der kan skabe tryghed, af hunden eller katten derhjemme. De pårørende udfylder et skema med personlige informationer om patienten, så vi også næste gang kan tale om vedkommendes hund, job eller børnebørn, fortæller hun. 

Forebyggelse og behandling af delirium handler også om god grundlæggende sygepleje. 

"Det er helt essentielt, at patienten kommer på toilettet, får nok at spise og drikke og kommer ud af sengen så tidligt som muligt. Mobilisering stimulerer sanserne og gør patienterne trætte, så de sover bedre,” siger Tina Pico. 

”Nogle gange kan patienten være så svært medtaget af delirium, at det eneste rigtige er at give sedativer og lægge patienten i medicinsk induceret koma og så håbe på, at deliriumtilstanden er væk, når patienten vågner,” tilføjer hun.

Ingen medicin kan behandle

For Marie Oxenbøll Collet er det vigtigt at starte med at slå fast, at der ikke findes noget medicinsk præparat, som vi ved, selvstændigt kan forebygge eller behandle delirium (19,20). 

”Ingen antipsykotiske præparater, benzodiazepiner eller sedativer har indtil videre vist sig i kliniske studier at kunne forebygge eller behandle delirium. F.eks. er haloperidol, også kaldet Serenase, testet i lave doser for at se, om færre patienter udviklede delirium. Desværre viste det ingen effekt sammenlignet med placebo (21),” fortæller hun.

Men måske er der alligevel en lille mulighed for, at det i fremtiden vil være lettere at komme delirium til livs. 

”I Frankrig er der i øjeblikket gang i studier med præparatet dexmedetomidin. Studiet undersøger, om præparatet kan nedsætte antallet af dage med delirium og derved dødeligheden (22). Og en amerikansk forskergruppe er i gang med at undersøge i et større randomiseret studie, om dexmedetomidin kan forebygge delirium (23). 

Også et igangværende dansk studie med Haloperidol versus placebo undersøger, om Haloperidol kan nedsætte antallet af dage med delirium (24).

Evidens for syv interventioner

Da der ikke findes medicinske præparater, der selvstændigt kan forebygge eller behandle delirium, består det forebyggende og behandlende arbejde af en kombination af sideløbende medicinske interventioner og plejeinterventioner. De skal tilsammen sørge for, at delirium enten ikke udvikler sig, eller at tilstanden brydes – se anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen (11) (se Boks ’Sundhedsstyrelsen siger’).

Anbefalingerne omkring plejeinterventioner i Sundhedsstyrelsens retningslinje er baseret på lav evidens for de enkelte interventioner, men med høj evidens for en multikomponent intervention.

”Nye amerikanske studier har vist, at en systematisk tilgang til plejeinterventioner kan forebygge nye tilfælde af delirium ved at anvende den såkaldte ’A-B-C-D-E-F-G bundle’ (25),” forklarer Marie Oxenbøll Collet.
Selvom ’A-B-C-D-E-F-G bundle’ er udviklet til intensivpatienter, vurderer hun, at det giver rigtig god mening også at anvende redskabet til patienter på almindelige sengeafdelinger i kombination med anbefalingerne i den kliniske retningslinje. Hun fortæller hvorfor:

”’A-B-C-D-E-F-G bundle’ er den eneste evidensbaserede deliriumintervention, vi kender til. Den består af syv separate interventioner, som anvendt sammen på en systematisk måde er vist at forebygge delirium hos 15.000 patienter indlagt på intensivafdelinger. Derimod kender vi ikke til interventioner, der er vist at kunne behandle delirium,” fortæller Marie Oxenbøll Collet. 

Udover daglig screening af alle patienter for delirium går de syv interventioner ud på at sikre sig, at patienten ikke har smerter, bliver korrekt medicineret og medicinsaneret, bliver mobiliseret, ligger kortest mulig tid i respirator, får understøttet en god nats søvn, og at pårørende bliver inddraget og undervist i delirium (Se Boks ’De syv interventioner’ på næste side). 

Kan blive kompliceret

Marie Oxenbøll Collet påpeger, at der i den nyeste udgave af Sundhedsstyrelsens retningslinje for forebyggelse og behandling af delirium er sket en vigtig ændring. Hvor retningslinjen tidligere havde en svag anbefaling for at behandle delirium med antipsykotisk medicin, har retningslinjen nu en svag anbefaling om at undlade det (11). 

”Årsagen er manglende evidens for, at medikamenterne nedsætter varigheden af delirium eller mindsker uro. Men det er vigtigt også at have med i vurderingen af medicinsk behandling, om en antipsykotisk behandling kan lindre de delirøse symptomer,” forklarer Marie Oxenbøll Collet, som var fagkonsulent på retningslinjen.

Retningslinjen angiver også, at det er god praksis ikke systematisk at anvende benzodiazepiner eller benzodiazepin-lignende stoffer til behandling af delirium (11). Det kan nemlig være medvirkende årsag til udvikling af eller forlænge varigheden af delirium. 

Og det er her, at det pludselig kan blive kompliceret. For i nogle tilfælde kan det nemlig alligevel være en god idé med medicinsk behandling.

”Nogle gange kan vi ved medicinsk behandling hjælpe patienten til at sove bedre eller ikke blive angst eller agiteret og derved forebygge delirium. På den anden side kan behandling med sedation-medicin og benzodiazepiner øge risikoen for delirium. Så det er en vurdering af, hvad der er bedst i det enkelte tilfælde,” siger Marie Oxenbøll Collet.