Fag & Forskning
Start med sygeplejeprocessen
Sygeplejersker, som har styr på sygeplejeprocessen og smittekæden, er godt på vej i forhold til at kunne håndtere alle procedurer infektionshygiejnisk korrekt.
Fag & Forskning 2022 nr. 4, s. 28-32
Sygeplejeprocessen (13), to infektionshygiejniske retningslinjer (10,11), smittekæden (14) og fire metoder til afbrydelse af smitteveje er nyttige redskaber, når sygeplejersker skal forebygge eller afbryde smitte (se side 30-31). Jette Holt uddyber:
”Sygeplejeprocessen er et godt sted at starte. Den giver mulighed for en struktureret indsamling af data, hvilket man har brug for, når man skal planlægge og tilrettelægge sit arbejde og de infektionshygiejniske interventioner i henhold til retningslinjerne og den enkelte patient.”
Som eksempel giver Jette Holt en patient med demens, der har en resistent mikroorganisme, som kræver isolation under indlæggelse:
”Patienten kan måske ikke instrueres i håndhygiejne og i, at hun skal blive på sin isolationsstue, som retningslinjen foreskriver. Ved patienter med demens er det f.eks. vigtigt at være opmærksom på, hvordan isolation forstærker demens, og hvordan uhensigtsmæssigt adfærd kan sprede smitte til andre patienter. Denne patient vil kræve en anden tilgang og planlægning af plejen i henhold til retningslinjen end ved en kognitiv kapabel patient,” forklarer Jette Holt.
Smittekæden giver overblik
De to retningslinjer, der danner grundlag for valg af handling, er først og fremmest NIR om de generelle infektionshygiejniske forholdsregler (10) – som altid anvendes – og dernæst de supplerende forholdsregler (11), hvis førstnævnte ikke er tilstrækkelig. De øvrige NIR anvendes ved specifikke infektionshygiejniske forhold som f.eks. genbehandling af tekstiler og udstyr (12).
Smittekæden er systematisk indarbejdet i alle NIR og beskriver kort fortalt, hvilke betingelser der skal være til stede for, at mikroorganismer kan spredes og føre til infektion (se Figur 1 side 31).
”Smittekæden hjælper dig bl.a. med at få overblik over, hvilken mikroorganisme der er tale om, hvor den har sit reservoir, hvordan den kommer videre fra den ene person til den anden, og hvilke patientgrupper der er i særlig risiko for en infektion. Forstår du smittekæden - og helt præcist smittevejene - ved du også, hvordan du skal afbryde smitten, og hvilke værnemidler du skal bruge,” fortæller Jette Holt og uddyber:
”Er smittevejen f.eks. fækalt, skal du have fat i handsker og forklæde ved kontakt med fæces. Og ved du, at patienten har en infektion med Clostridioides difficile, ved du også, at denne bakterie er sporedannende med en lang overlevelsestid i miljøet og stor modstandsdygtighed over for det almindelige desinfektionsmiddel ethanol. Derfor skal håndhygiejne ske ved både håndvask og hånddesinfektion. Og rengøring af patientomgivelser og udstyr skal efterfølges af klor.”
Evidensen i de infektionshygiejniske retningslinjer bygger ofte på beskrevne cases frem for klinisk kontrollerede forsøg.
”Vi vil aldrig få lov til at lave forsøg, hvor vi i den ene gruppe gør det, vi tror/ved er rigtigt, mens vi i kontrolgruppen gør lige, hvad vi har lyst til. Og har en borger fået en infektion, finder vi sjældent the smoking gun i form af, at den pågældende mikroorganisme findes på både patient og f.eks. personalets hænder. Der går tit timer, før patienten får symptomer, og evt. ’beviser’ er derfor ofte væk. Der er blevet gjort rent, udstyr er blevet rengjort, desinficeret eller steriliseret, og personalet har udført håndhygiejne,” fortæller Jette Holt.
Som eksempel på en case i relation til håndhygiejne beskriver hun et tilfælde, hvor man i en operationssygeplejerskes negleleje finder bakterien Pseudomonas aeruginosa. Samme pseudomonas findes senere i 16 operationspatienters mikrobiologiske prøver (15,16).
”Det fund gav viden om negle som reservoir, og at smitte sker via hænder. Casen kom til at danne baggrund for en retningslinje, der sigter mod at forebygge reservoirdannelse ved negle,” siger Jette Holt og fortæller, at NIR om håndhygiejne (9) med udgangspunkt i bl.a. denne case, foreskriver, at negle skal være kortklippede (2 mm.), hele, synligt rene og uden neglelak, samt at neglefalse skal holdes hele, og at kunstige negle, negleforlængere, negleforstærkning eller neglesmykker ikke må anvendes.
”Inden for infektionshygiejne findes der således meget praktisk viden kombineret med evidens. Da myndighederne f.eks. lukkede nattelivet og lavede forsamlingsforbud under corona, var det fordi, vi har en praktisk viden om, at mange mennesker samlet over længere tid giver større risiko for smitte, og at denne risiko forøges i samspil med adfærden i lokalet og lokalets størrelse, ” siger Jette Holt.
Systematisk tilgang er vigtig
Når først der er styr på den konkrete sygeplejehandling og ikke mindst smittevejene, kan fire redskaber afbryde smittekæden: Håndhygiejne, rengøring, desinfektion og sterilisation. Ikke alle redskaber skal altid i brug, men håndhygiejne forebygger spredning ved langt de fleste procedurer.
Håndhygiejne forebygger først og fremmest kontaktsmitte og hører tæt sammen med rengøring, som minimerer forekomsten af mikroorganismer i miljøet og på udstyr, som igen kan overføres til hænder. Og omvendt forebygger håndhygiejne forurening af udstyr og miljøet via hænderne.
Netop derfor anbefales der rengøring med fast frekvens, men også at der skal gøres rent mellem hver procedure og ved synlig forurening. Rent er kun rent, indtil der kommer en uren hånd på udstyret eller i miljøet, som Jette Holt formulerer det.
”Kan du din smittekæde, og har du styr på de andre redskaber og hovedpointerne i de generelle forholdsregler, kan du håndtere alt korrekt infektionshygiejnisk,” siger Jette Holt og uddyber:
”Redskaberne gør det muligt at planlægge, tilrettelægge og udføre arbejdet sikrest muligt. Når du har styr på tilrettelægning og smitteveje, vælger du dine værnemidler. Du er groft sagt fri for at huske, hvad du præcis skal gøre, hvis patienten har MRSA eller en anden mikroorganisme. Det er smittevejen og den systematiske forebyggende tilgang, der er vigtig,” siger Jette Holt.
Hanne Hvingelby uddyber:
”De her redskaber gør det muligt at risikovurdere og ræsonnere fra patient til patient. Man bliver i stand til at vurdere, hvad man skal gøre infektionshygiejnisk og ikke mindst hvorfor. Det er hele humlen i det.”
Hver region har en infektionshygiejnisk enhed, hvor uddannede hygiejnesygeplejersker sammen med kliniske mikrobiologer har ansvaret for kvaliteten af hygiejnen. De fem regionale enheder har i alt 1.450 udpegede hygiejnekoordinatorer under sig, f.eks. sygeplejersker, læger, social- og sundhedsassistenter eller bioanalytikere, der refererer til de infektionshygiejniske enheder. Koordinatorerne er ansat på forskellige afdelinger og afsnit på regionens hospitaler og sygehuse og er en slags vagthunde, som Jette Holt formulerer det:
”Det er vigtigt, at de får den tid, der skal til, for at kunne arbejde med infektionshygiejne. De skal oplyse, undervise og støtte deres kolleger, og de er kontakten op i systemet til den overordnede hygiejnesygeplejerske, som kan bistå med at løse specifikke infektionshygiejniske udfordringer, f.eks. vurdering af nye procedurer, indretning af afsnit og overvågning af specifikke mikroorganismer.”
Korte indlæggelser udfordrer primær sektor
Endelig handler sygeplejerskernes infektionshygiejniske blik og indsatser også om klinisk erfaring og viden.
”Vores risikovurdering er i bund og grund et klinisk skøn, som lægger sig op ad den enkelte sygeplejerskes kliniske erfaring og viden. Men det kliniske skøn er under pres i de her år, hvor patienterne bliver udskrevet tidligere fra hospitalerne,” siger Jette Holt og tilføjer:
”Erfaringsgrundlaget for hospitalserhvervede infektioner forsvinder, når det postoperative forløb nu stadig oftere foregår i eget hjem, hvor det er overladt til borger og pårørende at observere.”
De korte indlæggelser udfordrer også de kommunale sygeplejersker, fortæller Hanne Hvingelby:
”De er ikke nødvendigvis specialiserede, som kollegerne på hospitalet er, og skal udføre infektionshygiejne under helt andre forhold. Oven i har de heller ikke lige en kollega tæt på til at sparre med.”
