Sygeplejersken
Det gode eksempel
Anvendelsen af tvang er blevet mindre efter en gennemgribende modernisering af amtssygehuset Fjorden i Roskilde. Her er man nået langt i sikringen af de materielle patientrettigheder. Men de små sengeafsnit med enestuer til alle er krævende for personalet. Man er 'på' hele tiden, og det kan være belastende, viser erfaringerne.
Sygeplejersken 1997 nr. 14, s. 12-15
Af:
Grethe Kjærgaard, journalist
Nete Maltha, chefsygeplejerske på Fjorden: ''Det tyder på, at den mindre brug af tvang for en stor dels vedkommende må tilskrives vores gode fysiske rammer.'' Foto: Søren Svendsen.
Side 13
Tendensen er klar. Den gode sygehusstandard, som både patienter og personale på Fjorden nyder godt af, har indflydelse på anvendelsen af tvang. Efter årelang, omfattende modernisering viser antallet af tvangsforanstaltninger nu en nedadgående kurve – på trods af at de indlagte er meget behandlingskrævende.
Fjorden er Roskilde Amts hospitalstilbud til de sindslidende i området – beliggende ved siden af den mere kendte nabo Sankt Hans Hospital, som man da også har købt de fem sengebygninger af – smukke og bevaringsværdige, men ved handelen i 1987 også nedslidte og forældede.
Chefsygeplejerske Nete Maltha:
''Sammenligner vi med tal på landsplan, bruger vi mindre tvang end gennemsnittet. Derfor tyder det på, at den mindre brug af tvangsanvendelser for en stor dels vedkommende må tilskrives vores gode fysiske rammer – de små sengeafsnit og enestuerne,'' siger hun.
''Men gode fysiske rammer og smukke omgivelser gør det selvfølgelig ikke alene. De gode resultater skal ses i sammenhæng med intensiveringen af behandling og pleje.
Med hensyn til det sidste – intensiveringen af plejen – sætter vi fx ind med skærmning, når vi ser, der er optræk til, at en patient bliver dårlig. På den måde får vi færre urolige situationer og kan i den sidste ende nok undgå tvang i nogle tilfælde. Derfor kan man heller ikke alene tilskrive vores gode sygehusstandard de fysiske rammer. Det vil kræve sammenlignelige undersøgelser, og dem har vi ikke. I stedet holder vi os til vores registrering af tvangsforanstaltninger, og her ses tendensen klart. Der anvendes mindre tvang efter moderniseringen end før.''
En af de små enestuer, der nu er et fast tilbud til patienterne.
Nyt koncept
Etableringen af en ny distriktspsykiatrisk institution som Fjorden har medført et nyt koncept – både med hensyn til organisering og indretning – og behandling og pleje.
''Det er nemt at finde avisoverskrifter, som fortæller, hvor dårligt det står til med psykiatrien i Danmark. Der er også meget, der kan kritiseres – og meget, der skal udvikles og forbedres, men den proces er altså i gang,'' siger Nete Maltha og peger på, at omstillingen til distriktspsykiatri befinder sig på forskellige udviklingstrin i de enkelte amter.
''Nogle steder er der fx nedlagt flere senge end andre steder. Derfor kan der være stor forskel på, i hvilket regi opgaverne løses i de enkelte amter, men intentionen er klar nok. Flere og flere opgaver flyttes fra sygehusregi til lokalt regi. Og hermed ændres kravene til det psykiatriske sygehusvæsen på alle områder. Det gælder både behandling, pleje og indretning,'' påpeger hun.
Med hensyn til behandling og pleje er der sket en omstilling fra de mere traditionelle langtidsindlæggelser til akutte, intensive forløb tilpasset miljøterapeutiske principper og med tæt kontakt mellem personale og patient.
''Det er den model, vi arbejder efter her på Fjorden,'' siger Nete Maltha.
Omkring 40 pct. af patienterne er indlagt under en uge på Fjorden, hvor den gennemsnitlige liggetid er på 30-35 dage, dog med enkelte undtagelser. Der er faktisk patienter, som er på Fjorden i både et og to år. Men hovedprincippet er en kort, effektiv indlæggelse og så evt. videre til distriktspsykiatrien.
Nete Maltha mener, at denne praksis er forsvarlig i langt de fleste tilfælde, men selvfølgelig har man også svingdørspatienter i Roskilde, ligesom hverken Fjorden eller lokalpsykiatrien i kommunerne kører på fuld omdrejning endnu. Moderniseringen af Fjorden bliver først færdig til næste år, og ikke alle specialfunktioner er oprettet. Og ude i kommunerne mangler der stadig relevante tilbud til de sindslidende – det være sig bofællesskaber, væresteder, arbejdstilbud og fritidsmuligheder.
''Men det kommer,'' siger hun.
''I hvert fald er der meget stor velvilje fra kommunerne, som vi har et tæt og godt samarbejde med. Som noget specielt for os, tror jeg, har vi indgået samarbejdsaftaler med hver enkelt kommune om, hvordan man her skal tage sig af de psykisk syge.
Samarbejdsaftalerne fungerer på et mere overordnet generelt plan i modsætning til de tvungne, individuelle udskrivningsaftaler, som forslaget til den nye psykiatrilov lægger op til.
Hvis forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler går igennem, vil de blive et væsentligt element i vores samarbejdsaftaler med kommunerne. Jeg bryder mig dog ikke om tvang i ambulant regi, så derfor må vi finde en hensigtsmæssig løsning. I hvert fald må det ikke føre til fri udveksling af oplysninger instanserne imellem, som forslaget lægger op til. Dette forhold må afklares nærmere i loven med præcisering af patientrettigheder,'' siger Nete Maltha og tilføjer:
''Ideelt burde de psykiatriske sygehuse tilbyde udskrivningsaftaler til alle de patienter, der har brug for et videre forløb uden for sygehuset.
Selv tror jeg på åbenhed i systemet med udstrakt samarbejde mellem patient og behandlere. Det er vi nok ikke nået til endnu. Det er et holdningsspørgsmål – og på det praktiske plan vanskeligt, fordi der er tale om sindslidende
Side 14
mennesker. Lidt forenklet sagt: Når vrangforestillingerne tager over, må vi intervenere, og det skaber ofte vrede mod systemet.''
Spisestuen på Fjorden. En farvekonsulent har stået for farvesammensætningen i bygningerne, så alt nu er afstemt.
Patienternes behov
Moderniseringen af Fjorden sikrer meget langt de materielle patientrettigheder, som forslaget til den ny psykiatrilov til manges skuffelse ikke indeholder bestemmelser om. Men på Fjorden har man taget udgangspunkt i patienternes behov:
Grundlaget har været Sundhedsstyrelsens publikation 'Målsætninger for kvalitet i voksenpsykiatrien' (1995). Her fremhæves det, at patienterne bør være opdelt i små, eventuelt skærmede enheder, at der skal være god plads til diverse aktiviteter, både de behandlingsmæssige og de rekreative, at miljøet bør virke beroligende og – ikke mindst – der skal være enestuer til alle.
Alt det lever man op til på Fjorden – til patienternes udelte fornøjelse og efterhånden også til personalets! Dog mangler der plads til aktiviteter på de lukkede afsnit.
''Da vi gik i gang med moderniseringen af den første sengebygning, var det meget om at gøre for personalet, at der blev en enkelt tosengsstue på hvert afsnit. Dengang mente vi, at der til stadighed var patienter, der var utrygge ved at sove alene. Den opfattelse har vi siden revideret. Patienterne ønsker eneværelser. Det viser en rapport fra Dansk Sygehus Institut om brugerevaluering (1990), og det viser vores egen patienttilfredshedsundersøgelse. Og pleje- og behandlingsmæssigt er der heller ingen argumenter imod enestuerne. De er nu blevet et fast tilbud til vores patienter, og meget apropos er de så små, at der umuligt kan blive plads til en ekstra seng. På den måde sikrer vi os mod overbelægning. Eneste mulighed for en ekstra seng er de røgfri dagligstuer,'' fortæller Nete Maltha og tilføjer, at Fjorden i perioder har manglet sengekapacitet.
Miljøterapi er et andet ord for samspillet mellem de fysiske rammer og patientbehovene og den bagvedliggende behandlings- og plejefilosofi. På Fjorden giver det sig udslag i de små afsnit med kun syv patienter på hvert.
For patienterne betyder det tryghed og overskuelighed og få, men tætte personalekontakter. Og for personalet mulighed for at arbejde både individuelt og i overskuelige grupper med patienterne.
Paradoksalt nok kan både overskuelighed og nærhed også give problemer.
Nete Maltha:
''De ansatte oplever, at kvaliteten af deres arbejde er blevet bedre, og det giver i sig selv en større arbejdsglæde. Men samtidig synes de, det kan være hårdt at være 'på' hele tiden.
Som personale er man utrolig synlig i de små afsnit. Man bliver kigget på og vurderet dagen lang, også af kollegerne. Der er ikke rigtig mulighed for at 'forsvinde' til et lille pusterum som på de store afdelinger med mange patienter og ansatte.
Hos os er personalet i en konstant terapeutisk funktion med patienter og kolleger de otte timer, man er på arbejde.
Når personalet fx laver mad sammen med patienten eller spiller bordtennis, ser det måske hyggeligt og afslappet ud, men de ansatte gør det jo ikke for at fordrive tiden med noget praktisk, men netop for at arbejde med de psykologiske aspekter, der ligger i at få et indelukket, inaktiveret menneske i gang igen.
Og med hensyn til enestuerne, som patienterne er så glade for, så skal personalet sørge for, at de ikke isolerer sig på stuen. Der skal være nogle gode behandlings- og aktiveringstilbud, så patienterne ikke foretrækker at blive i sengen.''
Uddannelse efterlyses
Nete Maltha kan konstatere, at der holdningsmæssigt er sket en
Side 15
ændring hos personalet. Folk brænder for psykiatrien, som hun siger, men det intensive plejearbejde og de tætte patientrelationer kræver konstant supervision og uddannelse, så de ansatte er rustet til det terapeutiske arbejde:
''Det ligger simpelthen i vores personalepolitik, at det ikke kun er en ret, men også en pligt med supervision og uddannelse,'' siger hun.
En del af de ansatte har en supplerende uddannelse som psykoterapeut, og det er disse dobbeltuddannede folk, sygeplejersker, socialrådgivere m.fl., som går ind og giver supervision. Fast på programmet er halvanden time til alle en gang hver anden uge, fortæller hun og nævner også den sygeplejefaglige vejledning:
''Sammen med Hvidovre Hospital var vi med til at etablere en uddannelse til sygeplejefaglig vejleder. Vi har uddannet og ansat fem vejledere, og dem trækker vi meget på. I det hele taget vil vi gøre alt, hvad vi kan med hensyn til uddannelse. Vi venter os fx meget af den nye specialuddannelse i psykiatrisk sygepleje, som jeg meget gerne vil kunne tilbyde mit eget personale. Men den alene gør det ikke. Vi har prioriteret en bredt sammensat personalegruppe, derfor er der generelt et stort behov for efteruddannelse og opkvalificering.Vi skal kunne leve op til lovens hensigt om mindstemiddelsprincippet, d.v.s. tvang må kun anvendes, når alle andre muligheder er udtømt, og det kræver et velkvalificeret personale. De materielle patientrettigheder har vi jo sikret med vores gode sygehusstandard.''
Med fra starten
De øvrige kendetegn for Fjorden er de mange muligheder for beskæftigelse og socialt samvær – dejlige haver og sportshal, hyggelige opholdsstuer, værksteder og aktivitetsrum. Alt i gedigne materialer og smukke farvesammensætninger – tilpasset de gamle sengebygningers særlige atmosfære og beliggenhed ned til Roskilde Fjord, Boserupskoven og det gamle Sct. Jørgensbjerg.
''Vi har lagt vægt på, at miljøet har så lidt institutionspræg som muligt,'' siger Nete Maltha og peger på, at psykiatriske sygehuse er noget helt andet end de somatiske og derfor ikke bør være kopier af disse.
Personalet har været med i moderniseringsprojektet helt fra starten. En gruppe af ledere og medarbejdere har arbejdet tæt sammen med entreprenør og arkitekt, og efterhånden som projektet er skredet frem, har man brugt de indhøstede erfaringer, når man gik i gang med næste fase. Også patienterne er spurgt undervejs, og bedste anbefaling har været, at de patienter, der er blevet flyttet omkring under byggearbejdet, har vægret sig ved tilbageflytning, hvis de for en periode skulle bo i de gamle omgivelser igen, også selv om de kunne overflyttes til et åbent afsnit. Hellere være på et lukket moderniseret afsnit med enestuer end et gammeldags åbent med to- og firesengsstuer, har indstillingen været.
En af de erfaringer, der er gjort undervejs, er farvernes store betydning for miljøet. Derfor har man nu en farvekonsulent, der står for farvesammensætningen i bygningerne. Møbler, tekstiler, gulvbelægning, vægge, døre – alt er nu afstemt på smukkeste vis.
Samme erfaring er gjort af en amerikansk arkitekt, som har beskæftiget sig med indretning af psykiatriske sygehuse. Miljøet skal virke så roligt som muligt. Opholdsrummene skal være forskellige – til få eller mange personer og med flere funktioner, og alt skal være klart markeret med farver og indretning.
Sindslidende mennesker skal både have plads til socialt samvær og aktiviteter, men også til tilbagetrækning, er den bagvedliggende filosofi. Og det har man gået frem efter i Roskilde.
Roskilde Amt købte indtil 1987 al psykiatrisk sygehusbehandling uden for amtet, men med erhvervelsen af Fjorden gik man i gang med at opbygge sit eget psykiatriske tilbud til borgerne i amtets 14 kommuner.
Ønsket har været en distriktspsykiatrisk organisering, og det betyder, at amtet nu er delt op geografisk, så hvert distrikt varetager al psykiatrisk behandling og pleje under samme ledelse, uanset om patienten er indlagt på sygehuset eller i ambulant behandling. For Fjordens vedkommende medfører det, at de enkelte sengeafdelinger er knyttet til bestemte distrikter.
I 1990 købte amtet en del af det gamle Køge Sygehus. Senere er Distriktspsykiatrisk Center i Greve kommet til. Herudover har Fjorden et centralt distrikt til specialopgaver, bl.a. skadestuen med sit tilknyttede intensive, lukkede afsnit og et særligt udslusningsafsnit. I løbet af foråret 97 åbner et børneafsnit og i 98 et ungdomsafsnit.
For tiden råder Fjorden over 114 senge plus de fem pladser, der er tilknyttet skadestuen. Her er der åbent døgnet rundt, og patienterne kan komme ind direkte fra gaden uden henvisning.
Når moderniseringen er færdig, kommer man op på 126 senge fordelt på 19 afsnit med hver syv senge. Bruttonormeringen er på 8,5 på et åbent afsnit og 13,5 på et lukket.
Ved redaktionens slutning skete der midlertidige strukturændringer på Fjorden, som gav uro blandt personalet. Strukturændringerne har ikke relation til moderniseringen af Fjorden.
Nøgleord: Fjorden, psykiatri, sygehusstandard, tvang.