Forsinkelse af Sygeplejersken og evt. kalender
Postomdelingen har beklageligvis været ramt af sygemeldinger, hvilket har forsinket ca. 3000 forsendelser. Sygeplejersken og din kalender (hvis du har bestilt kalender) er på vej hjem til dig.
Sygeplejersken
Flere hænder om færre patienter
Der er blevet flere sygeplejersker og andet plejepersonale til at tage sig af færre patienter på Rigshospitalet, mens den gennemsnitlige liggetid har været konstant, konstaterer Rigsrevisionen.
Sygeplejersken 1997 nr. 14, s. 6-11
Af:
Dorthe Nerving, journalist
Gennenmsnitligt set har hvert medlem af plejestaben fået 15 procent færre patienter at passe i løbet af fire år, når man måler i antal heldøgn pr. plejepersonale. Den ambulante virksomhed er i samme periode steget med en procent. Foto: Søren Svendsen.
Som ansat føles det formentlig ikke sådan. Men faktum er, at Rigshospitalets plejepersonale fra 1992 og frem har produceret mindre og mindre. Det viser Rigsrevisionens nyligt udkomne 'Beretning til statsrevisorerne om Rigshospitalets økonomi, økonomistyring og produktivitet 1991-1996'.
Et dalende antal patienter er blevet indlagt og opereret på Rigshospitalet, men i samme periode er der blevet godt ti procent flere til at passe og pleje dem, der ligger i sengene. Liggetiden er uændret. Og stigningen i den ambulante virksomhed opvejer ikke nedgangen i sengedage.
''Vi kan bare konstatere, at tingene ser anderledes ud i virkeligheden, end de gør med tal på papir. Når man læser Rigsrevisionens rapport, får man indtryk af, at vi ikke bestiller noget. Men på vores tillidsrepræsentantmøder er det én lang klagesang om arbejdspres og travlhed,'' lyder det fra sygeplejerskernes fællestillidsrepræsentant på Rigshospitalet,Eva Sonne.
Hverken hun eller de sygeplejersker på ledelsesmæssige topposter, som 'Sygeplejersken' har
Side 7
talt med, betvivler umiddelbart de tal, som Rigsrevisionen har regnet sig frem til. De ser således ud:
Gruppen af plejepersonale i de syv kliniske centre er gennemsnitligt blevet 11 procent større fra 1992 til 1995, men samtidig er antallet af heldøgn faldet med seks procent, antallet af operationer er formindsket fire procent, og der er fem procent færre udskrevne patienter (tabel 1).
Alle kliniske centre, Finsenscentret undtaget, har leveret et faldende antal heldøgn pr. plejepersonale fra 1992 til 1995 (tabel 3). Med andre ord har hvert medlem af plejestaben fået færre indlagte patienter at passe – gennemsnitligt set 15 procent i løbet af de fire år.
Den eneste parameter, der har udviklet sig i opadgående retning, er antallet af ambulante besøg, som er steget med en enkelt procent (tabel 1). I konkrete tal drejer det sig om en forskel på 2477 ambulante besøg (tabel 2).
Ambulante patienter er som bekendt ikke tilnærmelsesvis så ressourcekrævende som indlagte ditto, og Rigsrevisionens samlede konklusion for Rigshospitalets plejepersonale lyder, at: ''. . . plejepersonalet målt ud fra heldøgn pr. årsværk har haft en lavere aktivitet – og dermed faldende produktivitet – idet der ikke samtidig er sket en væsentlig forøgelse af de ambulante besøg, ligesom denne gennemsnitlige liggetid totalt set for hospitalet efter Rigsrevisionens beregning har været uforandret fra 1992 til 1995 . . .''
Indbyrdes mellem Rigshospitalets syv kliniske centre har der dog været store forskelle i udviklingen, som det kan aflæses af tabellerne 4 til 10.
I korte træk lægger Rigsrevisionen ansvaret for den nedadgående produktionsudvikling på direktionen og de decentrale ledelser. Blandt andet har produktivitetsberegningerne været mangelfulde, og derfor har ledelsesniveauerne ikke haft ordentlig overblik over økonomien. Som konsekvens heraf har man ikke kunnet følge op på den negative produktionsudvikling.
Spørger man sygeplejerskerne på de øverste trin i ledelseshiararkiet erkender de, at styringsredskaberne ikke har været gode nok. Men udviklingen er ifølge sygeplejerskerne også forårsaget af en række interne og eksterne faktorer, blandt andre: Centerdannelsen, gentagne udskiftninger på administrative topposter, amternes stigende hjemtagning af patienter, ind- og udflytninger i forbindelse med sygehusplanen for
Side 8
Hovedstadens Sygehusfællesskab, for sparsomt et hjælpepersonale til rådighed, orlovsordninger og den nu for aftagende sygeplejerskemangel.
RESULTATERNE UDEBLEV
Det er Rigshospitalets budgetoverskridelser, der har udløst Rigsrevisionens gennemgang af den økonomiske forvaltning. Rigshospitalet blev som et led i finanslovsaftalen for 1993 omfattet af en flerårig budgetaftale for 1993-1996.
Kort fortalt fik Rigshospitalet godt en milliard kroner i merbevilling, hvoraf cirka en femtedel skulle bruges til at afskrive det underskud, der var akkumuleret mellem 1986 og 1992. Resten skulle anvendes til driftsudgifter og nyinvesteringer, blandt andet i nyt udstyr. Til gengæld forpligtede Rigshospitalets sig til at gennemføre besparelser i form af varige rationaliseringer af hospitalets drift på mindst 315 millioner kroner.
I forbindelse med budgetaftalen blev Rigshospitalet fra midten af 1994 omstruktureret med dannelsen af 10 centre med hver deres centerdirektør og centerledelse. Formålet var blandt andet at opnå en bedre arbejdstilrettelæggelse og dermed også produktivitetsforbedringer.
Men de er foreløbig udeblevet. Som medlem af Rigshospitalets direktion beklager sygeplejedirektør Leila Lindén udviklingen.
''Rigsrevisionens rapport er overordenlig sober, og den giver i høj grad anledning til selvransagelse. Men jeg kan da godt være i tvivl om, hvorvidt den samme tendens ikke også gør sig gældende i resten af det danske sundhedsvæsen. Men o.k., nu omhandler den altså vores hospital. Og i den forbindelse må jeg sige, at centerdannelsen har været den største omstrukturering i det danske sygehusvæsen nogensinde. Systemet skal vænne sig til decentral styring, og vi må erkende, at der er et indbygget energitab i så stor en omstrukturering,'' nævner Leila Lindén som en af forklaringerne på den dalende produktivitet.
En anden faktor, der også spiller ind, er gennemtrækket af sygeplejersker. Rigsrevisionen bemærker, at den forholdsvis høje personaleomsætning med deraf følgende store udgifter til oplæring i specialefunktioner kan have været med til, at produktiviteten har været faldende.
PERSONALERAMMERNE
Under alle omstændigheder har Rigshospitalet ikke formået at gennemføre de rationaliseringer, som var forudsat i budgetaftalen. En konsekvens heraf blev Plan for Økonomisk Tilpasning 1996-1997 (PØT-planen), som Rigshospitalets direktion offentliggjorde den 4. juni 1996, der blandt andet bebudede afskedigelse af 614 medarbejdere. I den forbindelse indførte Rigshospitalet patientklassifikation,
Side 9
der dannede grundlag for plejenormeringen for hver afdeling. En plejenormering, som fra sygeplejerskehold blev kritiseret for at være for unuanceret – og generelt for lav.
Rigsrevisionen konstaterer i sin redegørelse, at Rigshospitalet ikke har formået at gennemføre PØT-planens personalenedskæringer. Sygeplejedirektør Leila Lindén oplyser dog, at nedskæringerne pr. dags dato er ført ud i livet.
Rigsrevisionen finder det uheldigt, at der først i forbindelse med PØT-planen blev taget fat på en normeringstilpasning. De decentrale ledelser har blandt andet ikke haft styr på det, der hedder bruttotillægget, der omfatter vikarforbrug samt mer- og overarbejde. Bruttotillægget bruges i forbindelse med det fastansatte personales ferie, sygdom, kursusdeltagelse mv. I hver afdelings personaleramme har der som hovedregel været budgetteret med et bruttotillæg på tre procent (altså tre procent af de faste personaleudgifter), og det har været for lidt, viser erfaringen. For udgifterne til bruttotillæg er for hele Rigshospitalet steget med 82 procent fra 1992 til 1996, og det sætter naturligvis personaleforbruget i vejret. I perioden udgjorde stigningen i mer- og overarbejde 115 procent og stigningen i vikarforbruget var 271 procent.
Allerede fra 1992 skulle der have været foretaget en gennemgang af det faste personales normering, dvs. der skulle have været skåret i normeringerne og bruttotillægget skulle til gengæld have været procentvis højere, mener Rigsrevisionen, der placerer ansvaret herfor hos de tidligere afdelingsledelser og de nuværende centerledelser.
CENTRENES AKTIVITETER
Dorthe Knauer er som centerchefsygeplejerske en del af centerledelsen på Neurocentret, hvis plejepersonale har vokset sig 13 procent større fra 1992 til 1995 (tabel 5).
''Vi vil ikke fralægge os en del af ansvaret. Vi må erkende, at vi ikke har haft haft helt styr på personaleforbruget, specielt når det gælder de mange orlover, vi har måttet bevilge. Med til billedet hører, at den gennemsnitlige liggetid for vores centers vedkommende er gået ned, og det resulterer i mere intensive og plejekrævende patientforløb,'' siger Dorthe Knauer, der ligeledes fremhæver den otte procent stigning i ambulante besøg, som centret har præsteret.
Hendes kollega i RHIMA-centret, Inge Engel, bruger stort set de samme argumenter, når hun skal give mulige forklaringer på udviklingen.
''Mange, mange faktorer spiller ind. Men det er klart, at da orlovsordningerne var mest populære, betød det meget at skulle have så mange nye sygeplejersker ind til oplæring. Dels tager det et stykke tid at blive oplært, hvilket naturligvis sænker arbejdstempoet, dels måtte vi trække på de dyre vikarbureauer for at få personale nok. Efter PØT-planen fik vi udarbejdet en mere naturtro procentsats på bruttotilægget, der i dag ligger på 7-8 procent. Det er klart, at budgettet bliver vanskeligt at holde, når man opererer med et bruttotillæg på tre procent, når sygefraværet alene tegner sig for seks procent i vores center,'' konstaterer Inge Engel.
I RHIMA-centret, der udelukkende er et medicinsk center, er plejegruppen
Side 10
ifølge Rigsrevisionen blevet tre procent større, men antallet af producerede heldøgn er samtidig dalet 18 procent, og antallet af udskrevne (en størrelse for, hvor mange patienter, der har været indlagt) er faldet med 23 procent (tabel 9). Efter Inge Engels mening skyldes sidstnævnte, at en stor del af gruppen af de ældre, medicinske patienter bliver liggende for længe i Rigshospitalets senge – eller bliver indlagt på den højt specialiserede afdeling, fordi der ikke er tilstrækkelig med tilbud i primært regi – i form af fx aflastningspladser. Den ambulante virksomhed er imidlertid øget markant med næsten en fjerdedel, nemlig med 23 procent. Dette er et resultat af initiativer til at lægge flest mulige forløb i det ambulante regi.
I Abdominalcentret tegner det samme billede sig – faldende aktivitetsniveau på alle traditionelle mål, den ambulante virksomhed undtaget (tabel 8). Her hedder centerchefsygeplejersken Bente Drachmann, og hun er den eneste, som spontant giver udtryk for, at hun ikke er helt sikker på, at Rigsrevisionens tal er rigtige.
''Jeg tror ikke, at alle aktiviteterne er med. Rigsrevisionen kan naturligvis kun medregne de aktiviteter, de har fået tilvejebragt. Vi har fint styr på udenamtspatienterne, fordi der skal takst- afregnes. Men jeg har længe ment, at vi ikke er gode nok til at registrere vores egne patienter, altså dem fra Københavnsområdet, som på grund af sygehusplanen for HS og amternes hjemtagning af patienter udgør en større og større andel af patientgruppen. Vi skal være bedre til at registerere aktiviteterne for vores lokale patienter. Efter min mening er det en lektie, Rigsrevisionen nu har lært os,''siger Bente Drachmann.
På HovedOrtoCentret er plejepersonalets størrelse vokset med seks procent. Centerchefsygeplejerske Ester Lind tilskriver stigningen en nødvendig opnormering af anæstesi- og operationssygeplejersker, fordi operationsgangen har haft kapacitetsproblemer. Antallet af udskrevne steg med to procent, mens de øvrige aktiviteter faldt (tabel 6).
Juliane Marie Centret har haft et dalende aktivitetsniveau på alle fronter, og plejepersonalet er vokset med syv procent (tabel 7). Det er trods gentagne forsøg ikke lykkedes 'Sygeplejersken' at få en kommentar fra centersygeplejersken på Juliane Marie Centret, Helen Bernt Andersen.
Marianne Tewes, der er viceforstander på Rigshospitalet og fungerende centerchefsygeplejerske på Hjertecentret, ønsker ikke at kommentere tallene fra Hjertecentret, fordi hun ''ikke vil kommentere fortiden.'' Som det fremgår af tabel 3, producerer hvert medlem af plejepersonalet færre heldøgn, men som det ses af tabel 4, er både aktivitetsniveau og årsværksforbrug steget meget – der er blevet 30 procent flere sygeplejersker i centret fra 1992-1995. Udviklingen skal dog primært ses i sammenhæng med, at centret som led i den landsdækkende indsats har fået ekstra midler til at nedbringe ventetiden for hjerteundersøgelser og hjerteoperationer, skriver Rigsrevisionen.
Side 11
Finsenscentret tegner sig som det eneste center for et fald på en enkelt procent i plejepersonale, målt på årsværk. Der har også været flere patienter gennem systemet i løbet af den fireårige periode, som kan aflæses i tabel 10 under antallet af udskrevne, ligesom centret producerede syv procent flere heldøgn i 1995 i forhold til 1992. Til gengæld faldt den ambulante aktivitet med 13 procent. Det skyldes ifølge fungerende centerchefsygeplejerske Paw Rasmussen, at mange patienter, der kommer andre steder fra i landet, og således har langt til Rigshospitalet, vælger at få foretaget deres kontroller hos egen praktiserende læge.
LEDERNE
Rigsrevisionens rapport demonstrerer over 140 sider, at Rigshospitalet har ikke ligefrem været et mønstereksempel på kvalificereret ledelse.
Sygeplejedirektør Leila Lindén oplyser, at der vil blive sat markant ind med lederudviklingsprogrammer, hvor vægten vil ligge på produktions- og økonomistyring. Det gælder alle niveauer i den sygeplejefaglige ledelse: Afdelingssygeplejersken, oversygeplejersken, funktionschefen og centerchefsygeplejersken. Lederudviklingsprogrammet gælder naturligvis også de lægelige chefer, hvor mange med centerstrukturen og dermed enhedsledelse blev klinikchefer, og derfor ansvarlige for afdelingens budget.
Sygeplejedirektør Leila Lindén:
''Vi har måttet erkende, at det at beklæde en administrativ toppost i et center er så voldsom en ledelsesmæssig opgave, at det, der skal tælle ved ansættelsen, først og fremmest er de ledelsesmæssige kvalifikationer, ikke de sundhedsfaglige.''
Ved Rigshospitalets centerdannelse blev centerdirektørerne først og fremmest rekrutteret i lægefaglige kredse. Flere centre har skiftet centerdirektør flere gange i løbet af de godt tre år, strukturen har eksisteret. For tiden er tre centre uden centerdirektør: Stillingerne som centerdirektør for henholdsvis HovedOrtoCenter og Finsenscentret er slået op, og så er Neurocentrets direktør konstitueret i Hjertecentret.
Den manglende ledelsesmæssige kontinuitet har også gjort sig gældende på direktionsniveau. I de 12 år, Leila Lindén har været på Rigshospitalet, er navneskiltet ved den administrerende direktørs kontor skiftet ud seks gange. Det er heller ikke med til at øge stabiliteten, mener Leila Lindén.
Eller som centerchefsygeplejersken i Abdominalcentret, Bente Drachmann, formulerer det:
''Rigshospitalet har i de senere år fungeret som afsæt for utallige karrierer andre steder i den offentlige administration. Når topfolkene har været her halvandet års tid, går det op for dem, hvor kompliceret en organisation, Rigshospitalet er, og hvor svært det er at løse problemerne. Så rejser de. På den måde er de med til at sætte aftryk i betonen.''
Nøgleord: Rigshospitalet, Rigsrevisionen.