Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Bedre styr på økonomien

Sygehusene har været langt bedre til at overholde deres budgetter i årets første halvdel, end de var sidste år. Dermed slipper langt den overvejende del af sygehusene for at skulle bremse op for aktiviteterne her halvvejs henne i året, men kan fortsætte på samme aktivitetsniveau som i foråret.

Sygeplejersken 1997 nr. 29, s. 22-23

Af:

Claus Leick, journalist

SY-1997-29-15-5Flere penge, bedre styring og etablering af særlige puljer til merproduktion synes at være de væsentligste forklaringer på, at de fleste sygehuse slipper for endnu et hedt efterår. Illustration: Anne Pedersen

Sidste efterårs meget kraftige opbremsninger af aktiviteterne på en lang række af landets sygehuse kommer ikke til at gentage sig i år.

De mange midlertidige lukninger af afdelinger, udskydelser af operationer, afskedigelser og synet af ansatte, som måtte gå tomhændede rundt, har for alvor gjort indtryk på politikerne og sygehusledelserne.

Det har efterfølgende fået dem til i år at holde bedre hus med sygehusbudgetterne, således at der ikke er blevet brugt mere end halvdelen af pengene i årets første seks måneder.

Amternes sygehusforvaltninger kan derfor med Fyns Amt som den eneste undtagelse melde om, at der ikke er behov for at drosle ned for aktiviteterne, men at det store flertal af sygehuse kan fortsætte på samme aktivitetsniveau som i årets start.

Det viser en rundspørge, som 'Sygeplejersken' har foretaget midt i juni måned til samtlige amter uden for hovedstadsområdet.

Med i billedet hører, at arbejdspresset og ressourcerne på de enkelte afdelinger ikke nødvendigvis har ændret sig i forhold til sidste år.

Forskellen er, at de ansatte i år slipper for det ekstra pres og den frustration, det giver, når de med kort varsel får besked på at finde store besparelser.

At sygehusene har været så meget bedre til at styre økonomien i år, er der flere forklaringer på. Først og fremmest har sygehusledelserne, belært af erfaringer fra sidste år, holdt økonomien i meget kort snor.

Mindre budgetoverskridelser har ikke fået lov til at eskalere, men er blevet bremset og justeret måned for måned.

Flere steder er der blevet indført nye budgetstyringsprogrammer, som har gjort det nemmere for afdelingerne helt nøjagtigt at følge med i, hvor mange penge de har brugt.

At sygehusbudgetterne på landsplan er steget med knap tre procent eller næsten én milliard kr. i forhold til sidste år, har selvfølgelig også været en medvirkende årsag til, at det i år er lettere at få budgetterne og aktiviteterne til at følges ad.

Nogle amter fremhæver også, at de faldende problemer med sygeplejerskemangel har haft en ikke uvæsentlig betydning for, at budgetterne nemmere kan overholdes i år.

Sygeplejerskemangel betyder store ekstraudgifter til vikarer, og disse udgifter har mange afdelinger i år kunnet barbere ned til et minimum.

En mere selektiv fordeling af penge til sygehusenes aktiviteter har ligeledes i en række amter betydet, at det i modsætning til tidligere ikke længere er nødvendigt at stoppe for bestemte operationer, når afdelingerne producerer mere end forudsat i budgetterne. Disse afdelinger har i år i flere amter mulighed for at få ekstra penge til flere operationer, hvor de tidligere blev straffet, hvis de producerede mere, end der var afsat penge til i budgettet.

Rammestyring virker

Når det overhovedet kan være nødvendigt for et hospital at bremse op for aktiviteterne midt i et budgetår, hænger det sammen med den rammestyringsmodel, som er det grundlæggende princip i den økonomiske styring af det danske sygehusvæsen.

Rammestyring betyder kort fortalt, at de enkelte sygehuse ved årets begyndelse får en pose penge af amtet, og den må de så holde hus med året ud. Bruger de for mange penge om foråret, vil der være for få penge til efterårsmånederne. Eneste måde at løse dette problem på er at udskyde dyre operationer, at lukke sengeafsnit, at sende personalet på tvungen afspadsering eller måske at afskedige nogle af dem.

Præcist som vi så det sidste efterår.

''For at undgå en gentagelse af sidste års stop and go-politik har vi siden midten af 1996 kørt en meget stram økonomisk politik. Det gør det ikke sjovere for de enkelte afdelinger, men de undgår pludseligt at skulle bremse op for aktiviteterne,'' siger Sten Christensen, der er amtssundhedsdirektør i Frederiksborg Amt.

Hans kollega i Roskilde Amt, Flemming Nielsen, regner også med et roligt efterår. Det havde amtet i øvrigt også sidste år, hvilket Flemming Nielsen blandt andet tilskriver, at amtet i tide fik taget højde for de nye overenskomster.

I det hele taget er meldingen stort set den samme i alle amter: Vi har taget ved lære af sidste års store budgetoverskridelser og er begyndt at holde økonomien i kort snor.

Side 23

Enkelte sygehuse i blandt andet Storstrøms Amt slipper dog nok ikke helt for at skulle holde lidt igen med udgiftsniveauet i den sidste del af 1997.

I Århus og flere andre amter opererer man med en såkaldt blød form for rammestyring, der betyder, at en mindre budgetoverskridelse kan overføres fra det ene til det andet år. I praksis skal sygehusene derfor ikke nødvendigvis nå i nul den 31. januar, men kan over en årrække arbejde en budgetoverskridelse ned.

''Budgetsituationen i Århus Amt har aldrig før set så godt ud, som den gør i øjeblikket,'' siger amtssundhedsdirektør Arne Rolighed fra Århus Amt og tilføjer:

''Forklaringen er ikke flere penge, men snarere, at sygehusene har fået lært at bruge rammestyringen og indrettet kulturen efter den.''

Belønner øget aktivitet

Et af de steder, hvor budgetsituationen sidste år for alvor var ude af kontrol, var i Nordjyllands Amt. Her har man gjort meget for ikke at komme i en lignende situation i år. Dels er der blevet indført et nyt budgetstyringssystem på sygehusene, således at afdelingerne hele tiden kan følge med i, hvor mange penge de bruger. Dels har amtet afsat en ekstrapulje på 40 mio. kr., der efter behov kan overføres til de afdelinger, som producerer mere end forudsat i prognoserne.

''Med disse nye initiativer er det lykkedes os at undgå de store budgetoverskridelser. Det betyder, at vi i år slipper for den meget uhensigtsmæssige stop and go-politik,'' siger Per Okkels, der er amtssundhedsdirektør i Nordjyllands Amt.

Forsøget med at have en pulje, som afdelinger med høj aktivitet kan få bevilget ekstra penge fra i løbet af året, har været en så stor succes, at Per Okkels regner med, at der for budgettet for 1998 vil blive bevilget penge til en lignende pulje – endda med nogle ekstra millioner i.

Politikerne i Ringkøbing Amt har i lighed med deres kolleger i Nordjylland også afsat ekstra puljemidler til afdelinger, der producerer mere end forudsat i budgetterne.

Over tre år er der afsat 24 mio. kr. om året, og pengene har allerede givet bonus.

Dels har det ikke været nødvendigt og bliver det heller ikke at lukke for aktiviteterne i de meget produktive afdelinger, dels betyder de ekstra puljepenge, at amtet kan foretage væsentligt flere operationer end normalt, hvilket kan mærkes på flere af amtets ventelister.

''Samlet kommer vi nok op på omkring 2.000 flere operationer i år end normalt,'' siger Herluf Mørch, vicekontorchef i sundhedsplanlægningsafdelingen i Ringkøbing Amt.

Systemet fungerer på den måde, at der på forhånd er udregnet en pris for de enkelte behandlinger. Når en afdeling har gennemført en sådan behandling oven i den budgetterede produktion, kan de efterfølgende inkassere ekstra penge.

Erfaringerne fra Ringkøbing har vist, at det langtfra altid er nødvendigt at finansiere et helt behandlingsforløb for at sikre øget aktivitet. Ofte er det flaskehalse et sted i systemet, som bevirker, at et helt behandlingsforløb må udsættes. Ved at yde økonomisk støtte til de afdelinger, hvor flaskehalsene opstår, kan amtet for forholdsvis få penge sikre flere, dyre behandlinger.

''Således kan vi på en meget billig måde sikre, at kapaciteten bliver udnyttet optimalt,'' siger Herluf Mørch.

Fyringer på Fyn

Sygehusene i Fyns Amt har siden sidste efterår forsøgt at bremse op for aktiviteterne med det formål at undgå stop and go-lignende situationer. De seneste regnskabsprognoser har dog betydet, at det har været nødvendigt med yderligere justeringer af aktiviteterne.

Odense Universitetshospital havde efter 1. kvartal udsigt til en forventet merudgift i 1997 på 45 mio. kr. For Sygehus Fyn var det tilsvarende tal først på foråret 10 mio. kr. En række besparelses- og aktivitetssænkende foranstaltninger har i løbet af foråret haft til formål at mindske det forudsete underskud.

Konkret har det betydet, at 119 stillinger skal nedlægges, der er indført fuldt ansættelsesstop, og der er blevet sat en stopper for brugen af vikarer.

I Fyns Amt vurderer man på baggrund af de seneste stramninger, at Odense Universitetshospital kommer ud af året med et underskud på 10 mio. kr., mens Sygehus Fyn kan holde deres budget.

Baggrunden for de økonomiske problemer er, at de fynske sygehuse har behandlet langt flere patienter end forudsat i den kontrakt, som de har lavet med Fyns Amt for 1997.

Eller sagt med andre ord:

Efterspørgslen på sygehusbehandlinger har været væsentligt højere end det serviceniveau, der har været råd til.

Markedsøkonomi for dyrt

Selv om de økonomiske problemer for sygehusene på Fyn er alvorlige, er det vigtigt at holde fast i, at de øvrige amter ikke i år har væsentlige budgetoverskridelsesproblemer.

Generelt kan man derfor konkludere, at det er lykkedes at få bugt med den såkaldte stop and go-politik.

Flere penge, bedre styring og etableringen af særlige puljer, som kan dække ekstraudgifterne i forbindelse med merproduktion, synes at være de væsentligste forklaringer på, at de fleste sygehuse slipper for at skulle gennem endnu et hedt efterår.

En af kritikerne af de tidligere års meget stramme rammestyring, professor i sundhedsøkonomi, Jes Søgaard fra Odense Universitet, tror, at en række sygehuse og amter har valgt en meget fornuftig strategi, når de har etableret særlige puljer, hvorfra der kan bevilges ekstra midler til afdelinger, som producerer mere end forudsat i prognoserne.

''Selv om der er mange ulemper ved rammestyringen, er det svært at finde et fornuftigt alternativ. En mere selektiv fordeling af nogle af midlerne, som vi nu ser det i flere amter, vil dog efter min opfattelse være med til at minimere en række af de problemer, som rammestyringsmodellen traditionelt set har givet,'' forklarer Jes Søgaard.

Han advarer dog mod i for høj grad at lade afdelingsbudgetterne styre af afdelingernes produktivitet og henviser til Norge, hvor op til 30 procent af en afdelings budget er afhængig af aktivitetsniveauet.

''Når så stor en del af en afdelings budget er afhængig af aktiviteten, risikerer man, at afdelingerne begynder at fremme de behandlinger, som de kan tjene flest penge på,'' forklarer Jes Søgaard. Han tror heller ikke på køber-sælger-modellen, som blandt andet svenskerne har brugt i deres sundhedsvæsen.

''Erfaringerne fra Sverige har vist, at køber-sælger-modellen har ført til nogle meget kraftige stigninger i sundhedsudgifterne,'' siger Jes Søgaard. Grundlæggende mener sundhedsøkonomen ikke, at man kan benytte sig af markedsmekanismerne til at styre sundhedssektoren.

Tilbage er derfor kun rammestyringen, som også Sygehuskommissionen i sin rapport har anbefalet bliver opretholdt som overordnet styringsredskab for det danske sygehusvæsen. Men gerne på en måde, så op til ti procent af afdelingernes budgetter bliver gjort afhængig af produktiviteten.

Nøgleord: Budgetter, sygehusvæsen, økonomi.

Sygehusenes budgetter har løbende været beskrevet i tidsskriftet, og allerede i begyndelsen af året foretog journalist Claus Leick en rundspørge til samtlige amter uden for Hovedstadsområdet. Det resulterede i artiklen 'Slut med hård opbremsning' bragt i 'Sygeplejersken' nr. 3/97, hvor illustrationen stammer fra. I artiklen blev redegjort for, hvordan amterne allerede først på året forsøgte at sætte ind over for de store budgetoverskridelser.