Sygeplejersken
En klemt sektor
Normeringen på en sengeafdeling er 20-30 patienter pr. sygeplejerske. Der skal spares på medicinen, og overbelægning er af en art, der gør, at der af og til må ligge to-tre patienter i en og samme seng. Udstyr og bygninger er nedslidt. Sygeplejerskernes dokumentation består i at notere målbare observationer som temperatur og blodtryk ned i lægejournalen. Der er meget langt til helhedspleje i det rumænske sundhedssystem, hvor patienten betragtes som objekt og sygeplejersken som lægens assistent.
Sygeplejersken 1997 nr. 29, s. 10-14
Af:
Dorthe Nerving, journalist
Side 10
Overbelægning er et hverdagsfænomen – her på Emergency Hospital Floreasca. Foto: Nicolai Howalt.
Side 11
Døren til denne intensive ottesengsstue står pivåben. Nogle patienter er bevidstløse, andre er vågne. Heriblandt en yngre kvinde, der ligger med eleveret hovedgærde. Hendes overkrop er nøgen og blottet helt ned til skødet.
Hun betragter apatisk aktiviteten. Det er nemlig vasketid. Skråt til venstre for kvinden ligger en mandlig patient, der er tilkoblet respirator.
Han er ved bevidsthed og er ved at blive sengebadet af en sygehjælper. Der er ikke nogen form for afskærmning, mens den personlige hygiejne bliver udført. Patienten er lejret på siden, og hans bare og indsæbede bagdel strutter ud mod de øvrige patienter og plejepersonale i lokalet, og hvem der eller måtte komme forbi ude på gangen.
Det er efter rundeplejeprincippet ofte særlige sygeplejersker, der tager sig af sårplejen. Her på almenkirurgisk afdeling på amtshospitalet i Craiova.
Scenen finder sted på Emergency Hospital Floreasca – et af hovedstaden Bukarests hospitaler med akut modtagefunktion.
Hverken her eller på noget andet hospital, som 'Sygeplejersken' besøger, er der tilsyneladende plads til blufærdighed.
Det kan forekomme ekstra bizart, når man tager i betragtning, at rumænerne er et religiøst folkefærd – hovedparten er ortodokse. Så snart indlæggelsespapirerne er udfyldt, undergår det enkelte menneske en forandring fra subjekt til objekt.
Afdelingssygeplejerske Daniela Butoi har taget sig tid til at vise os rundt på flere forskellige afdelinger på hospitalet, der har godt 600 senge. Hun anfægtes heller ikke af nøgenscenerne, men taler meget om etik og patientrettigheder.
Daniela Butoi er 34 år og har allerede været sygeplejerske i 15 år, heraf de seneste fem som afdelingssygeplejerske på intern medicin. Hendes hovedopgave består i at have driftansvaret for sin afdeling, dvs. hun skal lægge vagtplan for sygeplejerskerne og sygehjælperne, bestille mad, utensiler, linned m.v. Hun repræsenterer det næstøverste sygeplejefaglige ledelsesniveau i hierarkiet: Der findes en kategori, der nogenlunde svarer til oversygeplejerskeniveauet, mens sygeplejen ikke er repræsenteret i ledelsen i den rumænske hospitalsstruktur.
Sundhedspersonalet må betjene sig af nedslidt og forældet udstyr.
En arbejdsdag
På sygeplejerskernes lille kontor kører fjernsynet. Her sidder sygeplejerske Virginia Fareon og sorterer nogle patientjournaler. Sygeplejerskerne har ingen selvstændig journal, men noterer i lægens. Det er udelukkende målbare observationer som temperatur, diurese, blodtryk m.v., der skrives ned. Ligeledes indfører sygeplejerskerne den medicin, der er givet, og resultater fra diverse prøver, der er kommet retur fra laboratoriet, i journalen.
Virginia Fareon arbejder i tolvtimersskift på afdelingen for intern medicin, og hun skal passe cirka 30 patienter, fortæller hun. Når hun har dagvagt, startes dagen med at måle temperatur, tage blod- og urinprøver og give medicin. Klokken ni starter stuegangen – hun skal gå stuegang med seks forskellige speciallæger. Efterfølgende skal sygeplejersken bestille den medicin, som lægerne har ordineret, og ved middagstid er det igen tid til at uddele medicin. Eftermiddagen går med diverse gøremål, indtil der skal aflægges rapport til aften-/nattevagten klokken 17.
Ved arbejdsfordelingen mellem sygehjælperne og sygeplejerskerne er hovedprincippet, at hjælpergruppen tager sig af personlig pleje og kost til patienterne, mens at følge patienten til og fra undersøgelse er en deleopgave mellem faggrupperne. Sygeplejerskernes primære gebet er at observere, administrere medicin, injicere, og evt. sårskift er også en sygeplejeopgave – mange steder er det én speciel sygeplejerske, der tager sig af sårpleje.
Virginia Fareon giver udtryk for, at hun godt kunne tænke sig af have mere tid til også at tale med patienterne. Særlig de, der ligger på forgiftningsstuen, typisk patienter, der har misbrugsproblemer eller har forsøgt at tage livet af sig.
''Vi er jo ikke uddannet i et system, der lægger vægt på de sjælelige aspekter. Den ægte sygepleje er kun 5-7 år gammel i Rumænien. Sygeplejerskerne gør, hvad de får besked på af lægerne, hverken mere eller mindre,'' opsummerer afdelingssygeplejerske Daniela Butoi, der fortæller, at hospitalsdirektøren på hendes arbejdsplads heldigvis er positivt indstillet over for sygeplejen. Det betyder blandt andet, at hun får lov til at gå til sygeplejeseminarer i arbejdstiden.
Pårørende er plejere
Daniela Butoi genoptager rundvisningen. Næste stop er neurologisk afdeling. På en stue er der plads til 24 patienter. En
Side 12
skillevæg deler rummet på midten – i den halvdel, der vender ud mod gangen, ligger de 12 mandlige patienter, mens kvinderne ligger bagerst i rummet. En – meget – ram lugt er det første, man sanser, når døren går op. Derefter synet af patienterne og en utrolig mængde pårørende, der tæller mindst lige så mange som antallet af patienter. En fysioterapeut er i gang med at behandle patienterne en efter en. Kun et fåtal af patienterne er mobile. Og med en plejenormering på to sygeplejersker og en sygehjælper til alle 24 patienter er der brug for så mange hænder som muligt. Det er derfor de pårørende, der tager sig af alt, hvad der har med ernæring og personlig pleje at gøre. Der er et toilet og et bad til alle patienter. Det er også de pårørende, der skal prøve at få deres familiemedlemmer på benene igen, efter instruktion fra fysioterapeut eller sygeplejerske. For der er ikke ressourcer til at sætte en tidlig genoptræning i værk.
Adspurgt om, hvad patienter uden pårørende gør, svarer Daniela Butoi, mens hun kigger ned i gulvet:
''Ja, så er det et problem. For så får de mindre pleje.''
Isolationsrum på Psykiatrisk Hospital i Craiova.
Pengene og patienterne
Nogle etager længere nede holder ortopædkirurgisk afdeling til.
''Kan man tale om etik?,'' fnyser Daniela Butoi, og slår hånden ud, mens vi passerer to patienter, der ligger på gangen. Der er ikke plads til dem på tisengsstuerne, og de er i øvrigt ikke langt fra at blive udskrevet, oplyser en af afdelingens sygeplejersker.
Men endnu værre er det, at der nogle gange må ligge to eller tre patienter i samme seng, fortæller Daniela Butoi på vej op ad trappen og konstaterer, at det er svært at tale om patientrettigheder i et sundhedsvæsen med så knappe ressourcer. Hun standser på et repos og kigger ud over en mindre folkemængde, der har taget ophold på etagen nedenunder:
''Folk er desperate. De lader sig indlægge, hvis de kan, for at få den medicin, de har behov for. Indlæggelse er en måde at få gratis medicin på. Den nye sygesikringslov, der er på vej, vil forhåbentlig løse nogle af vores problemer. Hvis vi havde en primær sektor, ville vi ikke have så mange problemer,'' siger Daniela Butoi og henviser til den store sundhedsreform, som alt sundhedspersonale taler om for tiden. Tanken er at tage noget af presset på sygehussektoren ved at udvide – eller nærmere opbygge – en primær sundhedstjeneste, hvor flere forløb kan foregå uden indlæggelse og andre helt hindres gennem forebyggelse.
I dag udgøres den primære sektors struktur overvejende af polyklinikker, der er bemandet med læger og sygeplejersker – i visse landområder er der kun sygeplejersker ansat. Polyklinikkerne – eller sundhedscentrene – fungerer som en slags lægepraksis, der råder over forskelligt basalt diagnostisk apparatur. Det er også her, børnesundhedsplejen, der også tager på hjemmebesøg, holder til. Ældrepleje eksisterer ikke.
Det eneste konkrete, Daniela Butoi foreløbig har mærket til reformen, er nedskæringer i personalestaben – hendes etage har netop måttet sige farvel til et par sygeplejersker, som nærmer sig pensionsalderen.
Det rumænske sundhedsvæsen bygger på princippet om fri og lige adgang til sundhedsydelserne. Men alle taler om den ekstra betaling til læger og sygeplejersker, som patienterne afleverer, når de er indlagt. En menig sygeplejerskes løn ligger for tiden på omkring 50 amerikanske dollars (ca. 300 kroner) om måneden, mens en almindelig læge tjener omkring 65 dollars om måneden.
Når man spørger en rumæner om lønniveau, får man konsekvent svaret i dollar, ikke i den rumænske møntfod, lei. Den er der ikke rigtig nogen, der regner med: Inflationen er skyhøj, og derfor stiger priserne hele tiden. Som et modtræk forsøger den rumænske regering under ledelse af Emil Constantinescu at få sine landsmænd til at få tillid til deres egen valuta ved at tilbyde en høj indlånsrente på konti ført i lei. Hvis man indskyder minimum en million lei (cirka 1.000 kroner), får man p.t. 115 procent i rente pro anno!
Lav arbejdsmoral
Dårlig økonomi er ikke den eneste hindring for at reformere sundhedsvæsenet – og sygeplejen. En anden faktor, der vanskeligt kan ses bort fra, er de offentligt ansattes indstilling til arbejde: Med en ussel løn og intet incitament til at gøre mere end netop det, de får besked på, er der ingen grund til at anstrenge sig. Flere sygeplejersker fortæller helt uopfordret om den herskende arbejdsmoral blandt flertallet af deres fagfæller. Vi får blandt andet syn for sagn, da 'Sygeplejersken' ved en senere lejlighed skal fotografere på Emergency Hospital Floreasca. Klokken er kvart over ti om formiddagen, og vi beder om lov til at fotografere sygeplejersker i arbejde. Den adspurgte sygeplejerske kigger bekymret på sit armbåndsur og beder os komme igen klokken 12 – for der skal medicinen deles ud!
Lav arbejdsmoral er også et af de emner, som dr. Mircea Olteanu fra Marie Curie Børnehospital i Bukarest bringer op. Han er en meget entusiastisk og engageret læge, som 'Sygeplejersken' bliver introduceret for af den rumænske sygeplejeorganisations formand, Gabriela Bocec, fordi han er sygeplejerskerne venligt stemt. Vel at mærke de sygeplejersker, der gider udvikle deres fag til patienternes fordel. Han beretter om sine erfaringer fra dengang, han var leder af intensiv afdeling:
''Jeg kæmpede en brav kamp for at få sygeplejerskenormeringen op, og det lykkedes også. Men det blev plejen ikke bedre af. Jeg henstillede til sygeplejerskerne, om de ikke ville være så venlige i det mindste at arbejde seks timer om dagen, nu når de var på arbejde i otte,'' konstaterer dr. Mircea Olteanu tørt og fortsætter:
''Vores sundhedssystem er under forandring med reformen. Men en af de største udfordringer bliver at ændre de ansattes attitude. For der er virkelig mange, der hverken vil lære eller arbejde.''
Side 13
Med en skrabet plejenormering er der brug for så mange pårørende som muligt. Billedet er taget på Marie Curie Børnehospital i Bukarest.
Udenlandske sponsorer
Men der er også dem, der vil. Mircea Olteanu er afdelingslæge på ortopædkirurgisk afdeling 2 med 65 senge. Her – i lighed med de øvrige afdelinger – er der af og til flere små patienter end senge, og så må to eller tre børn ligge i samme seng, fortæller oversygeplejerske Viorica State Olaru, der også er aktiv i den rumænske sygeplejeorganisation. Afdelingens normering er som gennemsnittet: I en dagvagt er der to sygeplejersker og to sygehjælpere.
Alligevel er der skabt tid og rum til i samarbejde med sygeplejerskerne at køre et særligt projekt for børnehjemsbørn, der skal opereres for ortopædkirurgiske lidelser. Omsorgen er – foruden den postoperative sygepleje – i centrum, og projektet har tilknyttet en halvdags speciallærer, der er ansat til at stimulere børnene motorisk og intellektuelt.
Side 14
Institutionsbørnene, der kommer fra hele landet, er samlet på én stue. Når man spørger hvorfor, er svaret, at det er nemmest sådan. Støjniveauet på stuen er højt – børnene leger og ser nysgerrigt på de nye ansigter, der viser sig i døren, om end halvdelen af dem begynder at skrige, da de får øje på fotografens mange apparater.
Sundhedsmæssig forebyggelse foregår på polyklinikker.
''Der er markant forskel på de institutionsbørn, vi så under det gamle styre, og de, vi ser i dag. Tidligere lå de og stirrede frem for sig med et apatisk blik, i dag er de fulde af vigør,'' generaliserer Mircea Olteanu.
Der er afsat midler til 100 elektive operationer om året. Som så meget andet udviklingsarbejde i det rumænske sundhedsvæsen er der udenlandske sponsorer – såvel offentlige som private – inde i billedet.
Hjælpen fra udlandet har de til gengæld ikke set meget af på det 1.700 senge store amtshospital i Craiova, der ligger tre timers togtur vest for hovedstaden. I hvert fald ifølge dr. Mihai Florea, der spontant stopper 'Sygeplejersken's udsendte på afdelingen for almen kirurgi, hvor han er ansat. Jeg er ellers i gang med at få fremvist afdelingen af afdelingssygeplejerske Ecaterina Gulie, der er medlem af arbejdsgruppen i etik-projektet mellem Dansk Sygeplejeråd og den rumænske sygeplejeorganisation.
''Alle mulige andre hospitaler får hjælp. Bare ikke os. Jeg forstår det ikke,'' bryder doktor Florea ind, ''Vi modtog kun hjælp umiddelbart efter revolutionen i 1989. Siden har vi ikke set noget til støtten. Kig dig omkring – vi har ingen penge til at forbedre noget som helst,'' siger kirurgen og forhører sig om mulighederne for, at 'Sygeplejersken' kan formidle kontakt til danske kirurger.
På afdelingen er der ganske rigtigt ikke nogle synlige tegn på hjælp fra udlandet. Vestlige velgørende organisationer, medicinalfirmaer osv. skilter ellers gerne med deres filantropi. Fx ved at montere små metalskilte med donornavn på teknisk avancerede apparater eller ved at producere og udstede kæmpechecks i pap, der taknemmeligt bliver hængt op på den afdeling, støtten er tilfaldet. Dertil kommer en mængde brugt eller ubrugt udstyr, utensiler og uniformer, som vestlige lande har haft til overs, som fx personalet på en intensiv afdeling i Bukarest, hvor sygeplejerskerne er iført grønne kitler fra Oslo Kommune Sykehjem.
Småbørnene bliver vejet og målt på polyklinikken – sundhedsplejerskerne råder ikke over transportabelt udstyr, de kan tage med på hjemmebesøg.
Rundepleje
Den almenkirurgiske afdelings fysiske rammer og plejenormering på hospitalet i Craiova er ellers rimelig pæn i forhold til, hvordan det kan se ud. Der er udelukkende to-, fire- og sekssengsstuer, og i dagtimerne møder fire sygeplejersker og fire sygehjælpere på job.
Sygeplejerskens dokumentation består også her af at notere patientens værdier, resultater af laboratorieprøver, og hvilken medicin der er givet. Nogle sygeplejeopgaver er organiseret efter rundeplejeprincippet – blandt andet sårskift. I et lille rum, hvor døren står åben, kan alle forbipasserende følge med i sygeplejerskens arbejde med at fjerne sting og rense sår. Eftersom afdelingens specialer omfatter gynækologi og abdominalkirurgi, ligger en stor del af patienterne – alle ældre kvinder i det tidsrum, 'Sygeplejersken' var på besøg – med blottet skød på lejet.
Ved elevatoren på vej ned bliver en ung, usoigneret og absolut ikke særlig rask udseende kvinde med et barn på armen gennet ud af elevatoren, så der er plads til den danske delegation. Da vi forhører os om hvorfor, får vi at vide, at elevatoren kun er for personalet. Det er ellers ikke til at se det, hvis man ikke lige ved det.
Terapi noget nyt
Næste besøg er på Craiova Amtssygehus' psykiatriske afdeling, der ligger på en bakketop nogle kilometer ude af byen.
Der er 70 senge fordelt på tre afdelinger (inddelt efter diagnose) samt et dagafsnit med plads til 20 patienter. Hospitalet er udelukkende for akutte patienter. Kronikere bliver – når tilstanden tillader det – overført til andre institutioner. I strukturen ligner det psykiatriske sygehusvæsen det somatiske – patienterne visiteres alt efter, om der er tale om akut eller kronisk sygdom.
Gabriela Bocec, formanden for de rumænske sygeplejersker, vurderer, at psykiatrien her på stedet er noget af det bedste, man finder i Rumænien. Hun er med, fordi hun gerne vil have lederen af det psykiatriske hospital, dr. Ivan Udristoiu, til at give hende
Side 27
lovning på at arrangere et seminar for andre psykiatriske sygeplejersker, hvor plejepersonalet skal dele ud af sine erfaringer.
For hospitalet supplerer den traditionelle medicinske behandling med diverse former for terapi – og det er stadig relativt unikt i den rumænske psykiatri. Gruppeterapien har kørt siden 1993, individuel psykoterapi kom til i 1995, og endelig tilbydes patienterne beskæftigelsesterapi med terapeutiske formål.
Efter at have kørt forhandlingen med cheflægen på engelsk – det er altid rart at have vidner på, at man er blevet lovet noget, og især hvis det er udlændinge – lykkes Gabriela Bocecs forehavende.
De psykiatriske sygeplejersker arbejder selvstændigt med beskæftigelsesterapien, mens det altid er en psykiater, der leder gruppeterapien. Her er det sygeplejerskens rolle at tage referat og observere patienternes reaktioner og gruppedynamikken undervejs, fortæller Eduard Bondoc, der er sygeplejerske og aktivitetsleder for daghospitalet.
Han viser rundt på hospitalet. Udenfor har nogle mandlige patienter tager ophold i skyggen af en række træer. Indenfor er de fleste stuer uaflåste firesengsstuer, hvor nogle af patienterne opholder sig siddende eller liggende i deres seng. Nogle har institutionspyjamas på, andre bærer eget tøj. Der er låst ind til tv-stuen i dagtimerne, ''fordi der foregår andre aktiviteter.'' I daghospitalets ergoterapi sidder kvinderne roligt og strikker, mens mændene beskæftiger sig med ordleg.
Der er fire lukkede rum – to enmandsisolationsrum, hvor særligt aggressive patienter bliver eskorteret til. Der er mulighed for fiksering. Derudover er der to firesengsstuer, der også er aflåst. Det er ikke til at øjne en fast vagt, men sygeplejersken forsikrer, at personalet kan høre enhver form for tumult, der måtte opstå.
Eduard Bondoc har arbejdet på det psykiatriske hospital i Craiova siden 1988, og han fortæller, at der ud over den landvinding, som terapien har været, er sket en markant forbedring undervejs:
''Når vi havde sat en patient i behandling med et præparat, som patienten responderede godt på, måtte vi ofte skifte til et middel med nogenlunde samme terapeutiske virkning, fordi vi ikke kunne få den rigtige medicin fra apoteket. Det var primært et distributionsproblem. Vi har meget bedre styr på langtidsplanlægningen nu, så patienten får den medicin, der virker så optimalt, som det nu er muligt.''
Men overbelægningsproblemet er hospitalet ikke kommet til livs – 80 patienter til 70 senge er ikke unormalt.
Og kriteriet for udvælgelse af patienter, der må sove sammen to og to, er som følger:
''Det er de slanke og forholdsvis rolige patienter, vi lægger sammen. De overvægtige og urolige patienter får en seng for sig selv.''
Nøgleord: Etik, Rumænien, sygepleje, udviklingsprojekter.