Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Case manager for Helle

Da vi blev enige om, at en gennemgående kontaktperson var nødvendig for at opbygge kontakten og samarbejdet med Helle, der var meget sky og psykotisk, kendte vi ikke begrebet case manager. Den funktion, vi opbyggede af nødvendighed, svarer imidlertid nøje til dette begreb, og den viste sig at få afgørende betydning for, at indsatsen for Helle lykkedes, selv om der var mange parter involveret i det komplicerede og flere år lange forløb.

Sygeplejersken 1997 nr. 38, s. 24-27

Af:

Margrethe Heering, psykiatrisk sygeplejekonsulent,

Flemming Nielsen, socialrådgiver

SY-1997-38-24-1For Helle var det en lettelse at have en fast kontaktperson og være fri for, at alle kom ind og prøvede at tale med hende. Foto: Søren Svendsen.

Hvordan sikrer man kontinuitet i pleje- og behandlingsindsatsen i de meget komplekse patientforløb, man ofte har med langvarigt psykotiske patienter?

Hvordan kan det lykkes at give patienterne og deres pårørende den støtte, de har så hårdt brug for, og hvordan koordinerer vi den tværfaglige og tværsektorielle indsats, så alle arbejder i samme retning?

Vi vil her beskrive et patientforløb, hvor vi synes, det er lykkedes. Både hvad angår samarbejdet med patienten, det tværfaglige samarbejde i eget afsnit og samarbejdet med social- og sundhedsforvaltningen, forskellige sociale institutioner, de pårørende, hjemmeplejen, domstolene, børnerådgivningen, statsamtet m.m.

Den arbejdsmetode, vi valgte i dette patientforløb, tog primært udgangspunkt i patientens tilstand. Det var i første omgang en intuitiv fornemmelse af, hvad der var mest hensigtsmæssigt for at få opbygget en kontakt og et samarbejde med en meget svært psykotisk patient. Vi har i efterbearbejdningen af dette forløb fundet ud af, at vi uden på forhånd at kende til modellen faktisk har arbejdet efter case manager-modellen. Sygeplejersken, som beskrives i patientforløbet, fungerede som patientens case manager, eller hvad man kan kalde primærterapeut.

Derfor vil vi i forbindelse med artiklen beskrive case manager-modellen nærmere.

Sagen er anonymiseret, og navnet på patienten er fiktivt.

Psykose og misbrug

Helle på 41 år blev indlagt i februar 1994 på en voksenpsykiatrisk afdeling. Et halvt år før indlæggelsen var hun flyttet til en ny kommune. Hun boede nu i et socialt boligbyggeri sammen med sine to yngste børn på tre og ni år. Hun var glad for denne bolig og havde indrettet sig meget hyggeligt. Hun havde været gift to gange. Fra første ægteskab havde hun to børn på 18 og 23 år.

Begge ægteskaber havde været præget af alkohol- og hashmisbrug. Det sidste ægteskab, hvor Helle nu var ved at blive separeret, havde også været præget af vold. Ægtefællen, der var svært alkoholiseret, havde ofte gennembanket Helle for øjnene af børnene, og hun havde mange gange måttet flygte til krisecentre sammen med børnene. Ægtefællen havde for nogle år siden afsonet en fængselsstraf for alfonseri og vold over for Helle.

Hun var nu nærmest flygtet fra den kommune, hvor de havde boet sammen i 10 år. Hun var stadig meget bange for ægtefællen, der det sidste halve år på forskellig grov vis havde forsøgt at true hende til at vende tilbage. Hun havde fået tilkendt midlertidig forældremyndighed over de to små børn, hvad ægtefællen nu ihærdigt forsøgte at få omstødt, efter at Helle var blevet indlagt.

Ud over sine børn havde Helle kun kontakt med sine forældre, sin mormor og en personlig rådgiver fra den tidligere kommune, som havde fulgt hende og børnene gennem de sidste fem år.

Helle havde aldrig haft venner og ej heller legekammerater som barn. Fra hun var i 7-8-års alderen, var hun altid alene hjemme efter skoletid, indtil forældrene kom fra arbejde ved 19-tiden om aftenen. Hun begyndte dengang at høre stemmer, når hun var bange for at være alene.

Hun havde gennem årene forsøgt at dulme angsten og stemmerne ved at sulte sig, snitte sig med barberblade, ryge hash eller tage piller, og hun havde gjort flere suicidalforsøg.

Helle havde for 11 år siden været indlagt på et andet psykiatrisk hospital. Hun var under denne indlæggelse, der varede et år, i perioder så svært psykotisk, at hun blev tvangsmedicineret og bæltefikseret.

Hun havde i den mellemliggende periode op til den aktuelle indlæggelse ikke været i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem, men klaret sig igennem på forskellige former for misbrug. Det sidste års tid havde hun røget hash dagligt.

Den personlige rådgiver havde blandt andet på grund af Helles tidligere traumatiske oplevelser under indlæggelse måttet bruge lang tid på at overtale hende til at lade sig indlægge igen.

To børn på institution

Ved indlæggelsen var Helle svært psykotisk og forpint. Hun blev skærmet på en enestue, hvor hun trak gardinerne for vinduerne, og hun forsøgte at barrikadere døren om natten. Hun smurte spejlet ind i sæbe, så hun ikke kunne se sit ansigt, som hun oplevede forandrede sig, og når hun var alene, sad hun sammenkrøbet på gulvet i et hjørne under vinduet. Hun for sky sammen, når man kom ind på stuen til hende, hun forsøgte at skjule, hvor dårligt hun havde det. Hun ridsede sig i smug op og ned ad armene og på brystet med et barberblad for at dulme angsten.

Side 25

Ved indlæggelsen var Helles to små børn blevet anbragt på en døgninstitution, som var beregnet til akutte, korterevarende anbringelser af børn og unge.

Socialforvaltningen havde intet forhåndskendskab til familien og modtog først efter nogen tid sagsmaterialet fra patientens tidligere hjemkommune.

Den tidligere personlige rådgiver, der ledsagede patienten ved indlæggelsen, var således den første, der var i stand til at give os nogle oplysninger og supplere patientens eget forsigtige udsagn.

Allerede ved indlæggelsen var der således flere instanser involveret, uden at de havde nået at få kontakt med hinanden, social- og sundhedsforvaltningen, patientens familie, døgninstitutionen, hvor børnene var anbragt, den tidligere personlige rådgiver og den psykiatriske afdeling, hvor Helle nu var blevet indlagt.

Helle blev kort efter indlæggelsen sat i behandling med antipsykotisk og angstdæmpende medicin. Ud over de psykotiske symptomer var hun i de første mange uger også plaget af hashabstinenser.

Mange instanser

Allerede efter en uge var det klart for os, at hvis man skulle skabe kontakt med denne meget psykotiske og sky patient uden at overvælde hende med for mange tilbud om hjælp, var det vigtigt, at hun kun skulle forholde sig til en enkelt eller ganske få personer i afdelingen.

På en tværfaglig konference besluttedes det, at en af sygeplejerskerne skulle være Helles primære kontaktperson. Denne primære kontaktperson skulle først og fremmest forsøge, meget nænsomt, at få opbygget et tillidsforhold til Helle. Denne opgave nødvendiggjorde, at den primære kontaktperson fra starten etablerede et tæt samarbejde med Helles tidligere rådgiver, som var den eneste, Helle havde tillid til. Dette samarbejde bestod i hyppige samtaler disse tre imellem, i starten én til to gange om ugen, senere med længere intervaller. Langsomt fik Helle på denne måde fortalt sin og familiens historie, og det lykkedes at lave en aftale med hende om, at hun skulle forblive indlagt, til hun havde fået det bedre. Vi aftalte også, at vi hurtigst muligt skulle få etableret et samarbejde med dem, der tog sig af hendes to små børn.

Socialrådgiveren i afdelingen tog kontakten til de sociale institutioner.

I første omgang blev det aftalt, at socialrådgiveren og Helles primære kontaktperson skulle deltage i regelmæssige møder med Helles sagsbehandler og lederen, psykologen og pædagogen på den døgninstitution, hvor børnene var. Ved disse møder fortalte vi, efter aftale med Helle, hvordan det gik med hende, og hvilke planer vi havde.

Inden vi startede dette samarbejde med sagsbehandleren og døgninstitutionen, havde vi måttet gøre os en del overvejelser om, hvor meget vi kunne og skulle fortælle om Helle. Hvordan vi kunne være tro mod vores tavshedspligt og samtidig videregive de nødvendige informationer til dem, der skulle tage vare på hendes mindreårige børn. Selv om patienten havde givet os lov til at fortælle om hende, var hun så i virkeligheden i stand til at sige fra, som hun havde det nu?

Døgninstitutionen blev anmodet om at vurdere børnenes tilstand ved psykologisk undersøgelse og pædagogisk observation. Det blev aftalt, at Helle kunne besøge børnene fast to gange om ugen, mens hun var indlagt, såfremt hendes tilstand tillod det.

Amtets børnerådgivning var, på foranledning af domstolene, i gang med at udarbejde en rapport om, hvem af forældrene de mente var bedst egnet til at få den endelige forældremyndighed over de to små børn. Dette var et meget stort pres for Helle, og hun måtte ledsages af den primære kontaktperson, da hun skulle høre resultatet og senere møde i retten. Hun fik tilkendt forældremyndigheden, blandt andet ud fra en vurdering af, at hun forstod, at børnene havde behov for hjælp, og at hun var samarbejdsvillig i forhold hertil.

Helles sagsbehandler tog kontakt til skoleforvaltningen og kulturel forvaltning, da den treårige datter gerne skulle starte i børnehave og den niårige søn genoptage sin skolegang. Dette forudsatte, at kommunen ville bevilge penge til transport til og fra den institution, hvor de akut var anbragt. Da dette faldt på plads, ledsagede den primære kontaktperson Helle, så hun kunne følge sine børn den første dag, de skulle i børnehave og skole. Trods sin dårlige tilstand insisterede Helle på at følge dem.

Tvivl om fremtiden

Helles tilstand bedredes noget, men ikke meget i løbet af de første par måneder. Hun var stadig psykotisk med syns- og hørehallucinationer og forfølgelsesforestillinger. Selvmordstankerne lå hele tiden i baghovedet, men samtidig havde hun en jernvilje i forhold til omsorgen for børnene. De havde haft det hårdt nok, og hun vil ikke svigte dem.

Den antipsykotiske behandling havde ikke overbevisende effekt.

Forældremyndighedsspørgsmålet, der trak i langdrag, belastede hende meget.

Ud over den medicinske behandling og de regelmæssige, støttende samtaler, praktiske gøremål og deltagelse i diverse møder sammen med den primære kontaktperson forsøgte vi at få Helle med i nogle af afdelingens øvrige miljøterapeutiske aktiviteter. Hun blev i lang tid støttet individuelt, men langsomt kom hun med i nogle få gruppeaktiviteter, bl.a. en café-gruppe, som ledes af ergoterapeuten. Fysioterapeuten blev involveret og arbejdede med Helles kropsopfattelse. Psykologen lavede en psykologisk test og superviserede den primære kontaktperson og det øvrige plejepersonale.

Ved vores tværfaglige konferencer fremlagde og diskuterede vi løbende vores observationer samt pleje- og behandlingstiltag. Vi var meget i tvivl, om Helle ville blive i stand til igen at komme hjem at bo sammen med sine to yngste børn.

Vi rettede derfor henvendelse til børnepsykiatrisk afdeling for at høre deres vurdering af en behandlingsplan, der byggede på at udskrive Helle til eget hjem sammen med sine to børn. Børnepsykiatrisk afdeling fandt det problematisk, men anbefalede os i øvrigt at følge vurderingerne fra amtets børnerådgivning og døgninstitutionen.

I løbet af august måned 1994 blev Helles forældre inddraget ved samtaler med Helle og den primære kontaktperson, hvilket Helle og hendes moder hidtil havde afvist. Dette afklarede mange misforståelser mellem Helle og familien. Helle oplevede efterfølgende, at de blev mere forstående og bedre til at støtte hende, og at hun selv blev bedre til at sige fra over for dem, når hun syntes, de blev for indblandende.

I august 1994 tilkendtes Helleden endelige forældremyndighed over begge børn, og separationen faldt på plads. Denne sag havde nu varet halvandet år.

Familien genopbygges

Afgørelsen var på den ene side en stor lettelse for Helle, men på den anden side blev hun bekymret for, om hun magtede at have ansvaret for børnene, og for, om eksmanden nu ville forsøge at straffe hende.

Samarbejdet mellem afdelingen, forvaltningen, børneinstitutionen, børnerådgivningen og møderne i retssagen vedrørende forældremyndigheden havde nu fungeret tilfredsstillende i et halvt års tid.

På dette tidspunkt var rapporten fra børnenes døgninstitution ved at være færdig. Rapporten konkluderede, at den niårige var så skadet og havde så stort behandlingsbehov, at man anbefalede, at han kom i behandling på en institution. Den yngste kunne komme hjem, hvis det lykkedes at behandle hendes moder.

Et nyt system skulle nu etableres. Man skulle finde en behandlingsinstitution til den store og en aflastningsfamilie til den lille, idet man måtte forvente, at Helle i perioder ville få brug for genindlæggelse. Socialforvaltningen søgte en aflastningsfamilie gennem plejehjemsforeningen i amtet.

Helle var fortsat indlagt, og hendes tilstand svingede meget. Det sidste kvartal af 1994 havde Helle fået det så godt, at hun nu var i stand til at være på hjemmebesøg, nogle gange flere dage i træk, med eller uden børnene, men hun var stadig indlagt, så hun uden videre

Side 26

kunne komme tilbage til afdelingen ved behov. Hun havde det ved udgangen af året stadig ikke tilfredsstillende. Den medicinske behandling blev ændret til et nyt præparat i forsøg på at opnå en bedre antipsykotisk effekt.

Den medicin, Helle responderede bedst på, fandtes kun i tabletform, derfor måtte hjemmeplejen inddrages, når Helle var på hjemmebesøg. De skulle to gange om dagen komme og se, at hun tog medicinen, idet hun overladt til sig selv blev dikteret af stemmerne, at hun ikke måtte tage den.

Det var vigtigt, at den primære kontaktperson talte med hjemmeplejen om, hvordan de skulle gribe sagen an. Hvis de fx forsøgte at tale med Helle om hendes tilstand, hvilket jo ville være naturligt, risikerede man, at hun kunne føle sig overvældet, de psykotiske symptomer kunne forværres, og hun ville så sandsynligvis modsætte sig de hyppige besøg af så mange fremmede mennesker.

I starten af 1995 havde hun det meget dårligt. Hun blev tiltagende psykotisk og fik massive selvmordstanker, stemmerne sagde, at hun skulle tage sit eget liv. Hun ville drukne sig i en skovsø, men opgav, da hun hørte nogle forbipasserende. Hun måtte i en periode have fast vagt og måtte i samme periode flere gange bæltefikseres for at forhindre selvmordsforsøg. Tilstanden bedredes langsomt efter et par uger.

Den niårige søn var nu flyttet til en behandlingsinstitution, og Helle, den primære kontaktperson og sagsbehandleren holdt møder med institutionens leder og drengens kontaktpædagog. Der blev lavet aftaler om vores samarbejde, og vi var enige om, at det var vigtigt, at vi mødtes jævnligt og fik talt om, hvordan det gik med sønnen, med moderen og med deres samvær i weekenderne.

Den treårige datter var startet i børnehave og var flyttet ind hos en familie, som på længere sigt skulle fungere som aflastningsfamilie. Helle deltog trods sine stadige psykotiske symptomer aktivt i hele forløbet med at integrere datteren i den nye familie, men det var fortsat nødvendigt, at den primære kontaktperson støttede og ledsagede hende i dette.

Nu da separationen fra ægtefællen var kommet på plads, skulle der også laves aftale med faderen om samvær med børnene. Indtil da havde han haft dem hver anden weekend, men Helle var bekymret for børnene under disse besøg. Faderen havde ikke længere fast bopæl, så børnene overnattede sammen med ham hos nogle af hans kammerater. Helle og den primære kontaktperson var derfor til flere møder i statsamtet, hvor eksmanden også deltog. Han truede med, at han kunne finde på at rejse ud af landet med børnene, hvis han ikke fik det, som han ville. Sagen endte med, at han skulle have overvåget samvær med børnene.

Bostøtte og aflastning

I første halvår af 1995 undersøgte vi, hvad der var af aktivitetstilbud i kommunen, som Helle ville kunne bruge. Hun kendte ingen, der hvor hun boede, og hun var klar over, at hun ville isolere sig i sin lejlighed, hvis hun ikke fik nogle voksenkontakter. Hun havde stadig svært ved at møde fremmede mennesker, så den primære kontaktperson ledsagede hende flere gange til et dagcenter for pensionister, men hun fik det dårligere af at være der. Der var for mange mennesker, og de fleste andre brugere var meget ældre end hende.

Vi kontaktede derfor senere et nystartet bostøtteteam, og Helle blev tildelt en kvindelig bostøttemedarbejder, som hun langsomt, mens hun stadig var indlagt, lærte at kende, i starten ved den primære kontaktpersons mellemkomst. Det aftaltes, at bostøtten skulle komme på hjemmebesøg to gange om ugen og på længere sigt hjælpe Helle i gang med at komme i det lokale værested for sindslidende.

Ved udskrivelsen i maj 1995 efter halvandet års indlæggelse havde Helle fået det acceptabelt. Dvs. hun kunne nu bedre abstrahere fra hallucinationerne, der ikke var så påtrængende. Hendes humør og livsmod var genvundet, og hun havde ikke røget hash i et år.

Det var under indlæggelsen søgt og bevilget mellemste førtidspension.

Helle blev fortsat fulgt af sin primære kontaktperson efter udskrivelsen, i starten ved ugentlige samtaler i hjemmet eller i afdelingen, senere med to-tre ugers mellemrum afhængig af Helles tilstand. Ved behov ledsagede den primære kontaktperson hende stadig til møder, bl.a. med sagsbehandleren og institutionen, hvor sønnen var i behandling. Overlægen havde det lægelige ansvar og talte ved behov med Helle, fx i forbindelse medicinændring og ved udarbejdelse af speciallægeerklæring.

Ved udgangen af 1995 havde Helle det stadig rimeligt. Hun klarede hverdagen i eget hjem ganske godt, den treårige datter boede hjemme, men var hos aflastningsfamilien hver anden weekend og hver anden onsdag. Storebroderen, der fortsat var på behandlingsinstitution, havde fået det betydeligt bedre, og var hjemme hos Helle hver weekend.

Børnene havde næsten ingen kontakt med faderen, der ikke ville deltage i overvåget samvær.

Hjemmesygeplejerskerne kom morgen og aften. Bostøttemedarbejderen, som hun nu havde fået en god kontakt med, kom på besøg to gange om ugen, og Helle var så småt begyndt at komme i værestedet og var glad for dette.

Beskyttet mod kontakt

I det nu toårige behandlingsforløb i psykiatrisk afdeling havde der været involveret følgende: Læge, sygeplejerske (den primære kontaktperson), øvrigt plejepersonale, socialrådgiver, fysioterapeut, psykolog og ergoterapeut.

Fra Helles tidligere hjemkommune havde vi samarbejdet med hendes personlige rådgiver. Fra nuværende kommune havde vi samarbejdet med sagsbehandleren, haft kontakt med pensionsafdelingen den kulturelle forvaltning (vedrørende transport til børnene), klasselæreren på sønnens skole, og pædagogerne i datterens børnehave. Vi havde samarbejdet med en pædagog, en psykolog og en leder på døgninstitutionen, og med en pædagog, en socialrådgiver og en psykolog på behandlingsinstitutionen. Vi havde haft kontakt med en psykolog og en socialrådgiver i børnerådgivningen, med en advokat i amtets børnerådgivning vedrørende faderens samkvemsret, med Helles advokat og med retten i forbindelse med forældremyndighedssagen. Vi havde haft kontakt med en overlæge på børnepsykiatrisk afdeling, plejehjemsforeningen og aflastningsfamilien til den yngste datter. Vi havde haft kontakt med hjemmeplejen, den distriktspsykiatriske koordinator og en bostøttemedarbejder, et værested og et dagcenter, og med Helles to voksne børn og hendes forældre.

Efter vores vurdering var ordningen med den primære kontaktperson afgørende for, at det lykkedes at holde den røde tråd og sikre kontinuitet i det vanskelige og komplekse patientforløb.

Helle var ved indlæggelsen meget sky. Hun var svært psykotisk og forpint af stemmer, og hun var meget bange for fremmede mennesker. Hun havde et lille og skrøbeligt netværk, havde ingen venner, og hun ønskede sig hurtigst muligt udskrevet, så hun kunne komme hjem og tage sig af sine børn.

For at få hende til at forblive indlagt i afdelingen uden at benytte tvang over for hende, måtte vi derfor være meget forsigtige. Vores beslutning om, at hun fra starten så vidt muligt kun skulle have samtaler og lave praktiske gøremål sammen med sin primære kontaktperson, havde en positiv effekt.

Hun gav relativt hurtigt udtryk for, at det var en lettelse for hende, at ikke alle kom ind og forsøgte at tale med hende, hun var tryg ved sin primære kontaktperson og ville gerne have hende med, når hun skulle tale med andre.

Det viste sig senere i forløbet, at hvis denne alliance mellem Helle og den primære kontaktperson blev omgået, og nogen, hun ikke kendte, kontaktede hende uden at tage den primære kontaktperson med, blev hun meget angst og garderet.

Koordinering udadtil

Det, at hun havde brug for en så primær kontaktperson, gjorde det nødvendigt og hensigtsmæssigt, at den primære kontaktperson deltog i alle møder og beslutninger,

Side 27

der drejede sig om Helle og hendes børn.

Det, at den primære kontaktperson, der kendte Helle bedst, kunne ledsage hende i stort set alt, hvad hun foretog sig, skabte tryghed og mindskede stress for Helle, men det betød også, at alle, der efterhånden blev involveret både inden for og uden for afdelingen, umiddelbart kunne få information og vejledning fra den primære kontaktperson om, hvordan det i forhold til Helle var mest hensigtsmæssigt at gribe sagen an. Den primære kontaktperson havde således dels en støttende funktion over for Helle og dels en vejledende og koordinerende funktion i forhold til alle andre involverede parter.

Socialrådgiveren i afdelingen blev den anden centrale person i forløbet, idet vi hurtigt så, at Helle ud over sine psykiske vanskeligheder også havde massive sociale problemer. Derfor måtte vi regne med, at mange instanser ville blive involverede, ikke mindst i forhold til de mindreårige børn.

At samarbejdet og forløbet var vellykket, hang for os at se også sammen med, at de mennesker, der skulle samarbejde, havde det godt med hinanden. Vi kunne diskutere vores synspunkter, selv om vi ikke altid var enige, og vi var i stand til at bøje os, når vi havde taget fejl.

Alt gik dog ikke uden problemer. Der opstod bl.a. konflikt mellem den primære kontaktperson og nogle af plejepersonalerne. Vi havde ikke tradition for at arbejde med primære kontaktpersoner til den enkelte patient. Vi var som regel to, tre måske fire kontaktpersoner om hver patient, og alle havde formelt samme ansvar. Det, at vi nu gjorde det på en anden måde, gav murren i krogene. ''Hvad var nu det for et sololøb, den sygeplejerske kørte?'' Selv om det var blevet diskuteret ved tværfaglige konferencer, at denne patient skulle have en primær kontaktperson, var det ikke alle, der havde været med i disse diskussioner, og den nye arbejdsform skabte usikkerhed, som udmøntede sig i kritik af den primære kontaktperson. Den magtesløshed, man kunne opleve i samvær med Helle, når hun var allermest forpint, var svær at håndtere, og når den primære kontaktperson havde fri, og de andre plejerpersonaler skulle tage sig af hende, følte de sig dårligt rustet til det.

Der opstod også uenighed mellem socialrådgiveren i afdelingen og sagsbehandleren i kommunen, da der skulle findes en plejefamilie til den yngste datter. Socialrådgiveren havde fundet en familie, som han mente ville være god, men da sagsbehandleren havde mødt familien, sagde hun, at lige netop den familie var uegnet til denne opgave. Hun mente, de var alt for styrende og dominerende.

Sammen med Helle

I begge tilfælde lykkedes det at få snakket sammen om uenighederne og finde frem til en fælles løsning og fortsat respektere hinandens arbejdsindsats.

En sidste ikke uvæsentlig faktor for det gode forløb var patienten selv. Helle var på trods af sin ofte elendige psykiske tilstand, altid venlig og positiv. Hun kæmpede en tapper kamp for ikke at svigte sine børn, og alle, der fik med sagen at gøre, fik lyst til at kæmpe sammen med hende. Selv når beslutningerne gik hendes egne ønsker imod, bl.a. da den niårige søn ikke skulle hjem at bo, var hun altid parat til at samarbejde, og hun var i stand til at se, at børnene havde nogle problemer, som hun ikke kunne klare alene.

Alt i alt oplevede vi, at det netop i dette patientforløb har været muligt at få sammenhæng i alle de sociale og psykiatriske hjælpeforanstaltninger. Samtidig hermed har patienten fået opbygget tillid til et gradvist større og større professionelt netværk. På trods af, at hun så langtfra er blevet helbredt, føler hun sig godt hjulpet, og både hun og børnene har nu et sikkerhedsnet under sig, som er så tæt, at ingen af dem overlades alene med problemerne. 

Februar 1994: Ved indlæggelsen var Helle svært psykotisk og forpint. Hun blev skærmet på en enestue, hvor hun trak gardinerne for og forsøgte at barrikadere døren om natten.

August 1994: Helle fik tilkendt den endelige forældremyndighed over begge sine børn på tre og ni år, og separationen faldt på plads.

Maj 1995: Efter halvandet års indlæggelse havde Helle fået det acceptabelt. Hun kunne bedre abstrahere fra hallucinationerne, hendes humør og livsmod var genvundet, og hun havde ikke røget hash i et år.

Case manager-modellen

Case manager-modellen har været kendt og anvendt i forskellige udgaver i distriktspsykiatrien i USA og England siden 1970'erne. Bl.a. Per B. Vendsborg har beskrevet modellen (1).

Han anfører, at en case manager dvs. en primærvejleder eller en primærterapeut er en person, som har det overordnede ansvar for at koordinere og i varierende omfang yde den distriktspsykiatriske indsats til langvarigt psykotiske mennesker. Personen optræder som supplerende 'jeg' for patienten på dennes præmisser og har en aktiv opsøgende funktion.

Det er langtfra opklaret, hvilke opgaver og funktioner en primærvejleder skal varetage. Der er enighed om, at primærvejlederen skal hjælpe patienten til at få psykiatrisk behandling og nødvendige sociale ydelser.

Primærvejlederen har i de fleste systemer følgende opgaver:

  • vurdering af patientens problemer og behov og planlægning af hjælpeforanstaltninger
  • opbygning af patienternes personlige netværk (familie, venner mv.)
  • tilknytning til samfundets hjælpeforanstaltninger
  • koordinering af de forskellige hjælpeforanstaltninger
  • løbende evaluering og justering af de tilbudte hjælpeforanstaltningers tilstrækkelighed
  • aktiv og vedholdende opsøgen af patienten med henblik på at vedligeholde kontakten til tilbuddene
  • tilpasning af tilbuddene til patienternes varierende og specifikke behov.

Primærvejlederen er imidlertid i tiltagende grad blevet set som en del af et behandlerteam frem for blot som en koordinator. Der anvendes betegnelsen primærterapeut, som har yderligere meget væsentlige opgaver:

  • opbygning af et terapeutisk forhold til patienten bl.a. med henblik på at overvinde dennes vanskeligheder ved tæt menneskelig kontakt
  • optræde som en stabil identifikationsfigur og model
  • aktiv medvirken til at strukturere patientens daglige tilværelse med henblik på at gøre den så tilfredsstillende som muligt.

Denne beskrivelse er meget dækkende for den funktion, Helles primære kontaktperson havde i vores beskrevne patientforløb. Årsagen til, at man for 20 år siden indførte case managerfunktionen i distriktspsykiatrien, var, at det hidtidige system med mange administrative og fysisk adskilte tilbud virkede ukoordineret, indbyrdes konkurrerende og ineffektivt. Senere undersøgelser har vist, at resultaterne er lige så gode som eller bedre end den tidligere kombination af indlæggelse og ambulatoriebehandling, og patienttilfredsheden er større.

Litteratur

  1. Vendsborg, Per B. 'Case manageren' i distriktspsykiatrien – en gennemgang af begrebet. Ugeskrift for læger nr. 40, 1992, s. 2735-2738.

Margrethe Heering er sygeplejerske og souschef på Psykiatrisk afdeling S, Hillerød Sygehus. Flemming Nielsen er socialrådgiver samme sted.

Nøgleord: Psykiatri, case manager.