Rekrutteringen gal fra starten

 Side 7

Det fæle medicinalfirma lokker sagesløse gamle på lykkepiller under dække af et tilbud om mere hjemmehjælp. Sådan er historien om et forskningsprojekt med det antidepressive middel Cipramil blevet udlagt af dagspressen.

Men sagen handler måske nærmere om en ejendommelig måde at rekruttere forsøgspersoner på – et dårligt tilrettelagt undersøgelsesdesign, som det hedder i forskerterminologi.

Et design, der gjorde det umuligt at holde sig helt til den forsøgsprotokol, som blev godkendt i begyndelsen af 1996 af Den Videnskabsetiske Komité.

Og så handler det om nogle invitationsbreve, der med god grund har givet anledning til misforståelser.

Den regionale Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner, der faktisk er delt op i to komiteer, skal mødebehandle Cipramil-projektet igen den 30. september. Komiteen har bedt om en redegørelse for, på hvilke punkter, forskergruppen på Frederiksberg Forskningsklinik har afveget fra den godkendte procedure. Forskerne har selv stillet udsendelse af nye invitationer i bero, men de ønsker at præsentere nye oplæg til invitationsbrev og interview af de medvirkende, som komiteen så kan tage stilling til.

Men ligegyldigt, hvilke ændringer forskerne kommer med, vil protokolændringen næppe blive accepteret. For hvert komitémedlem har vetoret – bare én siger nej, er ændringsforslaget forkastet.

Den komité, der skal se på sagen i slutningen af måneden, er sammensat af andre personer end den komité, der oprindeligt godkendte projektet.

En genganger i komiteen er dog Tove Fergo (V), der er ''fuldstændig indstillet på at stoppe projektet, lige meget hvilke oplysninger og ændringer der måtte komme frem,'' som hun siger.

Og så går sagen videre til ankeinstansen – Den Centrale Videnskabsetiske Komité. Medmindre forskerne selv lukker projektet.

Mødebehandlet før

Undersøgelsen blev til en historie, da Tove Fergo gik til pressen og kaldte projektet for et ''markedsføringsprojekt for Cipramil.'' Som medlem af Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksbergs Kommuner var hun selv med til at godkende projektet i starten af 1996, men den måde, projektet har udviklet sig på, har fået hende til at fortryde.

Allerede da komiteen første gang skulle vurdere projektet i begyndelsen af 1996, bad Tove Fergo om at få sagen mødebehandlet. Langt de fleste biomedicinske projekter når aldrig så langt – de sagsbehandles administrativt, fordi komitémedlemmerne – en blanding af fagfolk og lægmænd – ikke har nogle indvendinger.

Dengang var det den afsluttende, randomiserede del af medicinafprøvningen, der bød hende imod. Dvs. at halvdelen af dem, der havde været i behandling for depression med Cipramil, efter seks måneder fik placebo i stedet.

''Jeg syntes, det var uforsvarligt at tage medicinen fra deprimerede, fordi jeg troede, at der var tale om 'vaskeægte' depressioner. Jeg blev blandt andet beroliget med, at der var tale om lettere, depressive tilstande, og at deltagerne fik hjemmebesøg af sygeplejersker,'' siger Tove Fergo, der i lighed med de øvrige komitémedlemmer gav grønt lys for projektet.

''Som lægmand kigger jeg primært på patientinformationen og bivirkningsbeskrivelsen. Og på daværende tidspunkt var der jo en slags sociologisk undersøgelse af ældres behov flettet ind i projektet. Så jeg fandt dengang ikke behov for indvendinger på de områder,'' fortæller Tove Fergo.

Den kliniske afprøvning

Man kan mene om lykkepiller, hvad man vil. Men selve den kliniske afprøvning er der ikke noget anløbent ved, mener eksperter, som 'Sygeplejersken' har talt med.

Formålet er at undersøge den forebyggende effekt af Cipramil (serotoningenoptagelseshæmmer) hos personer over 65 år, der tidligere har haft kendt depression. Altså om man ved fortsat indtagelse af denne slags antidepressiva, kan forhindre nye depressioner i at bryde ud.

Den kliniske afprøvning er i to dele. Det vurderes på baggrund af interview, om der er tale om behandlingskrævende depression.

Hvis der er, får den ældre udleveret patientinformation og samtykkeerklæring.

Hvis vedkommende ikke ønsker at medvirke, rådgives om at kontakte egen læge. Hvis personen giver tilsagn, tilbydes vedkommende Cipramil, og såfremt det har en terapeutisk effekt på patienten, sættes han eller hun i behandling gennem seks måneder. Til denne første halvdel har man oprindeligt planlagt med 450 deltagere.

Herefter begynder anden og væsentligste del af medicinafprøvningen, der går ud på at afgøre, hvorvidt Cipramil har profylaktisk effekt eller ej: Halvdelen af patienterne får placebo, mens den anden halvdel fortsat får Cipramil. Hertil skal bruges 150 personer i alt.

Galt design

''Den del af protokollen, som udgør medicinundersøgelsen, adskiller sig ikke fra andre klinisk kontrollerede undersøgelser. Og den er både interessant og rimelig, fordi der tidligere kun er offentliggjort ét korrekt udført videnskabeligt arbejde, der beskæftiger sig med Cipramils forebyggende virkning i behandlingen af recidiverende depression,'' siger Jørgen Rask Madsen, der er overlæge og formand for den regionale Videnskabsetiske Komité for København og Frederiksberg, der nu skal behandle sagen.

Problemet ligger i den måde, man har forsøgt at skaffe deltagere til projektet på. Cipramilprojektet var oprindelig koblet op på en omfattende undersøgelse af ældres funktionsniveau. Men trivselsundersøgelsen har hele tiden været sekundær til det egentlige, medicinske projekt, som var det, medicinalfirmaet H. Lundbeck A/S havde givet forskerne på Frederiksberg Hospitals forskningsklinik penge til.

''Efter min mening er der noget galt med det videnskabelige design, når man sender breve ud til tilfældigt udvalgte, hvis det egentlige formål er at finde frem til deprimerende ældre. Der tror jeg, det ville have været mere hensigtsmæssigt at gå gennem netværket af praktiserende læger,'' siger Jørgen Rask Madsen, der ikke sad i den komité, der indledningsvis accepterede projektet.

Optimistiske antagelser

Men den daværende projektansvarlige på Frederiksberg Forskningsklinik antog, at man via funktions-undersøgelsen (som der ikke var ekstra penge til at gennemføre andre steder fra) ville finde frem til ældre med ubehandlede depressioner, der kunne indgå i medicinafprøvningen. Men antagelsen holdt ikke stik.

I forsøgsprotokollen bliver der som baggrund for rekrutteringsmetoden refereret til nogle formodninger om forekomsten af behandlingskrævende depression blandt ældrebefolkningen. Dem havde den projektansvarlige overlæge på Frederiksberg Hospital hentet fra Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet (der udgår fra Kommunehospitalet), som arbejder med demens.

''Det antages, at mange ældre mennesker lider af uopdaget demens og/eller behandlingskrævende depression. (...) En fore-løbig screening af de borgerei Brønshøj-Husum Kommune (Brønshøj-Husum er ikke en kommune, red.), som er født i årene 1913-18, tydede på, at cirka 7 procent lider af demens og omkring 10 procent af depression,'' refereres det i protokollen.

Ud fra et interessefællesskab mellem de to forskningsinstitutioner, blev der sendt breve ud til de samme mennesker i Brønshøj-Husum, der tidligere havde fået tilbudt at medvirke i demens-screeningen. For at være sikker på at få tilstrækkeligt med deltagere til Cipramil-projektet, blev et tilsvarende brev sendt ud til alle Frederiksberg-borgere over 65 år. Invitationsbrevet lød:

''I Brønshøj-Husum og Frederiksberg Kommune udføres i samarbejde med Center for Ældreforskning på Kommunehospitalet (Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet, red.) og Frederiksberg Hospital en videnskabelig undersøgelse om, hvordan ældre mennesker klarer sig i eget hjem.

Formålet med undersøgelsen er at få beskrevet en almindelig hjemmeboende ældrebefolknings behov for hjælp og støtte. Samtidig forsøger vi at få kontakt med ældre med dårligt humør.

De personer, hos hvilke man finder, at de har en behandlingskrævende depression, kan få tilbudt henvendelse til Frederiksberg Hospitals Forskningsenhed. (...)''

Med brevet fulgte en slip, som den ældre kunne sende ind, hvis vedkommende var interesseret i at blive kontaktet. Fire sygeplejersker blev ansat til at tage på hjemmebesøg hos de ældre, der havde sagt ja tak.

Tre af sygeplejerskerne sagde deres stillinger op i protest sidste efterår, blandt andet fordi de mente, at rekrutteringsformen udviklede sig uforsvarligt. Det er først i juli i år, at de tre sygeplejersker, foranlediget af presseomtalen, har skrevet til direktionen på Frederiksberg Hospital om deres erfaringer med projektet, og der er sendt kopi af brevet til Den Videnskabsetiske Komité.

Ny procedure

Det startede ellers o.k. Sygeplejerskerne skulle gennem inter-view afdække funktionsniveau og grovscreene for depression. Der blev screenet for depression og demens ved hjælp af spørgeskemaet 'Mini Mental State Examination' (MMSE) og 'Geriatric Depression Scale' (GDS). Selve udredningen af dem, der af sygeplejerskerne blev vurderet som værende depressive, blev foretaget af psykiatere tilknyttet projektet.

Men hjemmebesøgene blev indstillet efter blot fire-seks uger. Og samtidig blev undersøgelsen vedrørende de ældres funktionsniveau droppet, skriver de tre sygeplejersker i deres brev.

Hjemmebesøgene – og dermed rekrutteringsformen – var nemlig for omstændelig og ressourcekrævende i forhold til de midler, som medicinalfirmaet H. Lundbeck A/S havde afsat til at opspore medvirkende til afprøvningen af den profylaktiske effekt af Cipramil.

Projektet kom ikke i kontakt med tilstrækkeligt med ubehandlede deprimerede. Hvilket man næsten kan sige sig selv – al erfaring har vist, at deprimerede mennesker ikke hører til blandt de mest handlekraftige. Med andre ord er det ikke dem, der sender en slip ind.

Sygeplejerskerne blev derfor sat til at grovscreene pr. telefon i stedet for at tage på hjemmebesøg. En procedureændring, der også blev meddelt Videnskabsetisk Komité i foråret 1996.

Men ifølge sygeplejerskerne blev dataindsamlingen også mindre grundig – og det er ikke godkendt nogen steder. De tre sygeplejersker ønsker ikke at stå frem med navn, hvorfor den tidligere projektleder i denne artikel også er anonymiseret. I deres brev skriver sygeplejerskerne:

''Kravet om at finde deltagere, der kunne indgå i Cipramil-projektet, blev tiltagende skærpet, idet det hele tiden blev påpeget, at i fald der ikke var deltagere nok, ville projektet blive lukket. Vi fastholdt, at spørgeskemaerne skulle udfyldes fyldestgørende, for at datadokumentationen var i orden, og dette medførte, at vi kunne interviewe cirka 15 pr. dag.

Projektlederen var tiltagende utilfreds med vores indsats og sagde, at det var muligt at interviewe 50 pr. dag over telefonen, for det kunne projektlederen selv. Vi har alle hørt projektlederen lave interview, hvor hun efter at have stillet 3-5 spørgsmål vurderede, at den ældre ikke var deprimeret, hvorefter samtalen blev afsluttet.''

Fra Frederiksberg Forskningsklinik lyder det (i et svar til Den Videnskabsetiske Komité), at man ikke vil omsætte disse data til statistikker – man er der klar over, at man ikke kan udlede noget om forekomsten af depression hos ældre på baggrund af telefon-screeningen.

Mangelfulde breve

Invitationsbrevet blev udsendt med samme ordlyd i al den tid, sygeplejerskerne var ansat.

''Det betød, at de ældre, der deltog i den videre undersøgelse, gjorde det på et falsk grundlag, idet der ikke længere blev indsamlet data vedrørende ældrebefolknings behov for hjælp og støtte, men alene var tale om indkredsning af deltagere til Cipramil-projektet,'' fortæller sygeplejerskerne i brevet. De tilføjer, at de flere gange påpegede, at man med brevet stillede folk noget i udsigt, de aldrig ville få, og at de opfordrede til at skrive et nyt brev.

Det blev først gjort i april 1997 – altså et års tid senere end ældrebehovsanalysen var faldet bort. Men det fremgik stadig ikke, at det er deprimerede personer over 65 år, som er målgruppen for henvendelsen. Formuleringen er ændret til:

''I Københavns og Frederiksberg Kommuner udføres i samarbejde med Center for Ældreforskningen på Kommunehospitalet (Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet, red.) og Frederiksberg Hospital en videnskabelig undersøgelse af, hvordan mennesker over 65 år trives, idet man ved, at en del borgere reagerer følelsesmæssigt, hvis de mister nogen, de holder af, kommer til at fejle noget fysisk, eller man bliver udsat for andre belastninger.

Reaktionen kan vise sig som bekymring, ængstelse eller tristhed, som kan medføre depression.

De personer, hos hvilke man finder en behandlingskrævende tilstand, tilbydes kontakt til Frederiksberg Hospitals Forskningsklinik. (...)''

Sårbar gruppe

Cipramil-projektet har fået ny leder efter medieomtalen, og den tidligere projektansvarlige overlæge er sygemeldt. Forskningsklinikken på Frederiksberg Hospital er nu lagt ind under psykiatrisk afdeling D, hvor den ledende overlæge hedder Kim Solstad. Det er kun ham, der må udtale sig til pressen i denne sag.

''I lyset af hvad virkeligheden har vist, må vi erkende, at projektet var dårligt tilrettelagt, siger han.

Hvad brevene angår, er Kim Solstad af den opfattelse, at det første var godt nok i den (korte) periode, ældreundersøgelsen var i gang. Men derefter var både den første, og invitation nr. 2, utilfredsstillende.

''Man får ikke et indtryk af, hvad det egentlig drejer sig om,'' erkender Kim Solstad.

Forskningsklinikken har sendt Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner et nyt udkast til invitationsbrevet. Heraf fremgår det, at man er interesseret i at få kontakt med personer over 65 år, der lider af depression.

Den gamle komités formand, lægmand Jens William Grav, står ved sin accept af projektet, såvel dengang som i dag. Han synes fx, at det ville være uetisk at sende et brev ud til mennesker over 65 år, hvor det direkte fremgår, at man er på udkig efter ældre deprimerede. Det synes han vil være en stigmatisering af samfundets gamle. Jens William Grav sidder ikke i komiteen længere og skal derfor ikke sagsbehandle Cipramil-projektet. Det skal derimod Jørgen Rask Madsen.

''Henvendelsesformen bør tage hensyn til, hvem man ønsker at komme i kontakt med. Den voksne, arbejdende befolkning kan man godt skriftligt spørge, om den ønsker at medvirke i en videnskabelig undersøgelse, blot det fremgår klart af brevet, hvad det handler om. Når der er tale om mere sårbare grupper, er denne henvendelsesform mere problematisk, idet den kan skabe unødig ængstelse og misforståelser. Endelig er det væsentligt at få undersøgelsens målgruppe i tale og for at opnå det, er brevformen ikke hensigtsmæssigt, når sigtet er at få kontakt med ældre medborgere, som har en reel depression,'' mener Jørgen Rask Madsen.

Status

Til de fleste projekter har man indledningsvist brug for at kontakte flere personer, end der egentlig skal indgå i selve studiet. Men i dette projekt har ikke færre end 50.000 københavnske borgere over 65 år foreløbig fået en invitation, og der er gennemført over 5000 interview til et projekt, der maksimalt skal bruges 450 personer til.

''Jeg tror ikke, at den Videnskabsetiske Komité ville have godkendt rekrutteringsproceduren i dag. Ikke fordi accepten dengang var forkert, men fordi samfundets – og dermed også komitésystemets – holdning til, hvorledes man kan 'belaste' befolkningen med forskningsprojekter, har ændret sig,'' vurderer Jørgen Rask Madsen.

Forskningsklinikken på Frederiksberg Hospital oplyser, at der med udgangen af juli var rekrutteret 203 personer til den åbne behandling med Cipramil. I den randomiserede del af undersøgelsen, hvor hver anden fortsætter med antidepressivum, og hver anden får placebo, indgår for øjeblikket 82 personer. 

Nøgleord: Cipramil, forskning, forskningsprojekt, Videnskabsetiske Komité.