Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Et stort arbejde

Udlicitering af ældreplejen er ikke nødvendigvis billigere for kommunerne. Det er heller ikke nemmere. Udlicitering kræver nemlig, at kommunen præcis beskriver, hvilke ydelser den vil købe. Og det er et stort arbejde, siger konsulent Ella Hilker. Men lærerigt.

Sygeplejersken 1998 nr. 3, s. 18-19

Af:

Kirsten Bjørnsson, journalist

SY-1998-03-15-3Konsulent Ella Hilker: ''Udlicitering er kun én metode, og man kan opnå det samme ved at styre bedre i eget regi.'' Foto: Heine Pedersen.

Kommunerne skal ikke udlicitere for at slippe for besværet med selv at udbygge deres ældreservice, siger sygeplejerske Ella Hilker, der er konsulent på en af de første udliciteringer inden for ældreplejen i Danmark.

Man slipper ikke for alt bøvlet på den måde. Tværtimod kræver det et stort stykke arbejde, hvis udliciteringen skal gå godt.

Så får man til gengæld også et stykke udviklingsarbejde med i købet – og inspiration til den del af ældreplejen, der stadig ligger i kommunalt regi, siger hun.

Udlicitering behøver heller ikke være ensbetydende med, at kommunen sparer penge. I hvert fald ikke i Danmark, hvor effektiviteten i forvejen er ganske stor.

I nogle tilfælde vil udliciteringen nok føre til en bedre udnyttelse af kommunens midler. Men så kunne effektiviseringen også være opnået ved bedre styring i eget regi.

Sverige i front

For udliciteringstilhængerne er Sverige det store foregangsland.

Her begyndte de private firmaer allerede for flere år siden at overtage dele af den offentlige ældrepleje, og beretninger om store svenske besparelser har der siden været mange af i den danske presse.

Som konsulent på Kvalitetsinstituttet for Servicesektoren har Ella Hilker deltaget i udliciteringen af plejehjemmet Margrethelund i Hørsholm Kommune (se de foregående artikler). Men hun har også kigget grundigt på erfaringerne fra tilsvarende projekter i Sverige og Holland.

Det er ikke alle steder, udliciteringen har været en succes. Fra Sverige har man eksempler på, at det firma, der fik entreprisen, senere gik fallit, så kommunen alligevel måtte ind og samle op.

Det er dog undtagelsen. De fleste erfaringer har været gode, måske blandt andet fordi det var tidligere ansatte i kommunerne, der oprettede private firmaer og bød på plejehjem og hjemmepleje. De kendte kommunerne og deres forventninger i forvejen.

Præcise aftaler

For den allerførste forudsætning for en vellykket udlicitering er, at aftalerne er præcise.

''Kommunerne skal beskrive meget nøjagtigt, hvad de vil udlicitere. Og så skal de sætte kvalitetsmål, der beskriver det niveau, ydelserne skal have,'' siger Ella Hilker. ''Skal alle borgere med akut kald fx kunne betjenes inden for ti minutter, eller må det vare en halv time?

Man skal så langt ned i detaljerne, at der skal stå, hvor tit forhænget i badeværelset skal vaskes, hvis det er noget, kommunens hjemmepleje har retningslinjer for.

Så vil nogle sige, at det er for detaljeret, man kan bare snakke sig til rette. Men det kan man ikke i en situation, hvor den ene er køber og den anden er sælger.

Hvis der er usikkerhed om, hvad opgaverne går ud på, giver det problemer. Så får man kritik fra borgerne, fra politikerne og fra personalet, som jo meget ofte bliver overdraget ved en udlicitering.

Mens en svensk kontrakt fyldte 15-20 sider for fire år siden, ser man nu, at de fylder det tredobbelte.

En anden ting er, at kontrakterne nu typisk er fire-årige, hvor de før var to-årige. Man skal ikke udlicitere for tit. For der sker noget i personalegruppen, når der måske skal en ny entreprenør ind.''

Måske besparelser

De svenske kommuner, der har udliciteret, har sparet mange penge. Men det er ikke ensbetydende med, at danske kommuner også kan hente store besparelser på den måde, siger Ella Hilker.

''I Sverige var udgifterne til ældreplejen ved at løbe løbsk, og personaleforbruget var meget højt.

Man kunne godt undvære nogle medarbejdere, uden at det gik ud over kvaliteten. I Danmark oplever jeg uden at kunne dokumentere det, at ældreplejen i mange kommuner er yderst effektiv.

Så jeg er ikke sikker på, at der er den samme besparelse at opnå. Det vil tiden vise.''

Blandt danske offentligt ansatte er det en udbredt opfattelse, at udlicitering betyder, at man skal løbe hurtigere for at udføre det samme arbejde.

Det er der ikke noget at sige til, mener Ella Hilker, for rent faktisk var det sådan de første udliciteringer, fx af rengøringen på hospitalerne og i kommunerne, foregik.

''Det var udelukkende for at spare penge, og det har præget debatten i negativ retning.

Men hvis man ser på Sverige, var det især i starten, firmaerne konkurrerede på prisen. Nu konkurrerer de både på pris og kvalitet, og det firma, der får kontrakten, er som regel det, der kan tilbyde præcis den kvalitet, der er beskrevet – og en lille smule ekstra.

De privates styrke er, at de er bedre til at styre, de er mere fleksible, de er mere åbne over for brugernes ønsker.

De betragter medarbejderne som deres største ressource. De lægger meget vægt på virksomhedskultur og opkvalificering af medarbejderne, og de giver det udførende personale mere indflydelse på deres egen arbejdssituation. Der mangler et led i hierarkiet.''

Man skal altså ikke udlicitere for at spare og heller ikke af ideologiske grunde.

''Udlicitering er kun én metode, og man kan opnå det samme ved at styre bedre i eget regi. Man kan fx lave resultatkontrakter eller kvalitetsstyringssystemer.

Side 19

Hvis man udliciterer, skal man gøre det for at lære af de private og for at skabe et internt konkurrencemoment.

Det er også, hvad jeg tror vil ske i Danmark. Vi tror på områdevis udlicitering. Det vil sige, at kommunen udliciterer et enkelt område, men beholder de øvrige i eget regi, så man kan sammenligne.''

Visitation og tilsyn

Man skal i det hele taget gøre sig klart, at udlicitering heller ikke gør kommunens sundhedsafdeling overflødig.

''I stedet betyder det nye opgaver for ledende hjemmesygeplejersker og andre medarbejdere i kommunen. Visiteringen bliver jo liggende hos dem – og hele opfølgningen. Samtidig bliver der en stor kontrolfunktion. For man kan aldrig nogensinde udlicitere myndighedsansvaret.''

Gennemtænkte og aftalte kontrolsystemer er, ligesom præcise ydelsesbeskrivelser, en forudsætning for, at en udlicitering kan fungere, tilføjer Ella Hilker.

I udliciteringen af plejehjemmet i Hørsholm Kommune indgår fx kommunal kontrol i form af løbende kontrol og uanmeldte besøg, egenkontrol fra firmaets side og rapportering om afvigelser til et månedligt møde med kommunen, hvor klager til kommunen også bliver behandlet.

I kontrakten er der samtidig aftalt bod, hvis bestemte udvalgte kvalitetsmål ikke bliver opfyldt, og bonus, hvis det fungerer.

I de svenske kontrakter er der ikke tradition for at aftale kontrolfunktionerne så præcist. Typisk kan en svensk kontrakt indeholde en forholdsvis detaljeret beskrivelse af ydelser og kvalitetsmål, mens der ud over den løbende kontrol kun er aftalt en brugerundersøgelse, fx en gang om året.

Umiddelbart kan det altså se ud, som om svenskerne ikke har den faglige kontrol, som Hørsholm Kommune har bestræbt sig på at få lagt ind i aftalerne. Men det skyldes, at der allerede er en mere opsøgende myndighedskontrol i kraft af den svenske lovgivning, siger Ella Hilker.

''Den svenske lovgivning er anderledes. De svenske kommuner har en anden tradition for myndighedsudøvelse. Der sidder et politisk sammensat udvalg i de svenske kommuner og kontrollerer, om love og retningslinjer bliver overholdt.

I svenske udliciteringer har man løbende kontakt helt ned på den enkelte beboers niveau. Kommunen bestiller plejen, og så laver firmaet en handleplan, som igen skal godkendes i kommunen. Så kommer man ud og ser, hvordan det går, man ringer, og man snakker sammen.

Samtidig fungerer konkurrencen som kontrol. De enkelte firmaer kan simpelthen ikke tåle, hvis det kommer frem, at de har begået fejl.''

I Hørsholm er det i princippet det private firmas ansvar at lægge en plan for plejen af den enkelte beboer.

Plejen skal opfylde de kvalitetsmål, som er beskrevet i kontrakten, og det samlede kvalitetsniveau bliver kontrolleret gennem de forskellige foranstaltninger, som er beskrevet i kontrakten. Men en plan for den enkelte beboer skal ikke godkendes i kommunen.

Det var et punkt, der gav alvorlige overvejelser, da Hørsholm Kommune udformede betingelserne for udliciteringen af plejehjemmet. Og et punkt, som efter Ella Hilkers opfattelse er helt nødvendigt at diskutere meget grundigt i alle kommuner, der går i udliciteringstanker.

''Vi sagde: Hvis kommunen har tillid til dem, der får kontrakten, så må de selv planlægge plejen. Det gør man jo også på kommunens andre plejehjem. Og så må vi følge op med stikprøvekontrol.

Men det var her, det blev svært at lave materialet. Og det er måske nok et af de punkter, der skal kigges på igen. På en måde valgte man en mellemløsning, fordi kommunens hjemmesygeplejersker, der stadig kommer i det udliciterede område, skal være med i dialogen. Man snakker sammen, og på den måde styrer man det.''

KVALITETSINSTITUTTET FOR SERVICESEKTOREN

Et udslag af den politiske interesse for udlicitering er Kvalitetsinstituttet for Servicesektoren. Det blev oprettet i 1996 af daværende erhvervsminister Mimi Stilling Jakobsen.

Kvalitetsinstituttet, der er en selvejende institution, skal støtte kvalitetsudvikling i den offentlige sektor, hvad enten den foregår i offentligt regi eller som et offentligt-privat samarbejde.

Instituttet får offentlige midler til udvikling af værktøjer og formidling af viden, men samtidig tager instituttets ansatte konsulentopgaver på helt almindelige markedsvilkår hos kommuner og andre offentlige enheder.

Målepunkter

Man kan ikke kontrollere alt, og derfor er det ikke nok at planlægge, hvordan kommunens kontrol skal foregå, man skal også finde de kritiske arbejdsgange.

I Hørsholm koncentrerer kontrollen sig om nogle udvalgte punkter, omsorg og aktiviteter, rent og tørt sengelinned hos inkontinente, korrekt regnskabsføring, når der købes ind for beboernes penge, for at nævne nogle.

''Der sidder jo meget erfarne hjemmesygeplejersker ude i kommunerne, som udmærket ved, hvad man skal kigge efter, og hvor der plejer at være problemer.

Vi fastsatte fx et mål for, hvor længe en beboer må vente på at blive hjulpet med et toiletbesøg. Fordi vi ved, at ventetiden her siger noget om kvaliteten.''

At udpege de kritiske arbejdsgange, der kan bruges som målepunkter, er faktisk ikke svært, oplever Ella Hilker.

Problemerne opstår, når man begynder at diskutere, hvordan kommunen kan kontrollere, at beboerne ikke får lov til at vente for længe på at komme på toilettet.

''Så er det, man vælger at sige: Her stopper vi. Den tillid må vi have til dem. Hvis der er

Side 42

problemer, kommer der klager, eller man vil opdage det ved stikprøvekontrollen.

Jeg startede med at mene, at kvaliteten skulle gøres målelig. I dag vil jeg snarere sige, at kvaliteten skal kunne beskrives.

Nogle ting skal selvfølgelig kunne måles. Har de gjort rent, eller har de ikke? De mere bløde ting kan ikke altid måles, men de kan godt beskrives. Og det er jo tit i de mere bløde mål, at den virkelige kvalitet ligger, set fra brugerens side.''

En diskussion om udlicitering kommer tit til at handle om etik, er Ella Hilkers erfaring:

''Kan de private være etiske? Eller er det noget, der er forbeholdt offentligt ansatte? Er det sværere at være etisk i det private end i det offentlige?

Det er jeg ikke så bange for. Jeg tror generelt, mennesker er ens, uanset hvor de er ansat. De vil gerne gøre deres arbejde godt.

Jeg har fået megen respekt for de private firmaer, jeg har set, og den måde, de arbejder på. Og så længe vi lever i et åbent samfund, vil der altid være en opmærksomhed, som sikrer, at det ikke går helt galt.''

– Men hvis der virkelig bliver etableret et marked på dette område, vil der så ikke altid være en risiko for, at firmaerne presser hinanden så meget, at det går ud over kvaliteten?

''Det kan man godt forestille sig. Man kan også forestille sig, at det offentlige presser sig selv for at spare. Risikoen ligger begge steder.

Og hvor godt er egentlig det offentlige kontrolsystem, som vi har i dag? Når det fx gælder private plejehjem med driftsoverenskomst med kommunen, så har vi kun deres formålsparagraffer og embedslægerne, der rykker ud, hvis det går helt galt.

Jeg har før i tiden været med til at modtage beboere fra private plejehjem, som var vanrøgtede. Jeg har også set kommunale plejehjem, hvor jeg var meget bekymret for kvaliteten.''

Sikre de svageste

''Hvis jeg skal være lidt grov,'' fortsætter Ella Hilker, ''så har vi det lidt med at tro, at bare det er offentligt, så er det også godt. Min tanke er, at det er kvaliteten for de allersvageste, vi skal sikre. Det er der, vi skal kontrollere.

Hvordan sikrer vi de senildemente den pleje, de skal have? Hvordan sikrer vi dem, der ingen pårørende har? Det er her, vi skal sætte ind. De, der kan klage, er ikke så hjælpeløse.

Jeg er selv uddannet på et privat hospital, Skt. Lukas Stiftelsen, hvor der var forskellige slags patienter, private og dem fra kommunen.

Jeg havde i mange år den holdning, at tingene ligger bedst i offentligt regi. Så får alle den samme pleje, og man kan ikke købe sig til en enestue.

Men hvis nogle nu har den holdning, at de gerne vil betale for at få noget ekstra, skal vi så forhindre dem i det?

Vi må stadig sikre de allersvageste. Men vi skal ikke af den grund være bange for at prøve noget nyt. Jeg tror, samarbejdet mellem offentligt og privat kan give en tiltrængt fornyelse.''

Nøgleord: Udlicitering, Kvalitetsinstituttet.

Tema: Udlicitering

Et eksperiment               

Vi har stadig ansvaret           

Et stort arbejde             

Alvorlige fejl hos begge parter