Forsinkelse af Sygeplejersken og evt. kalender
Postomdelingen har beklageligvis været ramt af sygemeldinger, hvilket har forsinket ca. 3000 forsendelser. Sygeplejersken og din kalender (hvis du har bestilt kalender) er på vej hjem til dig.
Sygeplejersken
Vist kan det lade sig gøre
Sygeplejersker fra tre forskellige afdelinger på Odense Universitetshospital har testet den internationale klassifikation for sygeplejepraksis, ICNP, og konkluderer, at den godt kan bruges i klinikken, men som én af dem siger: Den kræver lokal tilpasning. Testen i Odense har blandt andet afsløret, at sygeplejerskernes dokumentation kan være både mangelfuld og unøjagtig.
Sygeplejersken 1998 nr. 31, s. 10-15
Af:
Grethe Kjærgaard, journalist
ngen har brug for alle numrene i telefonbogen. Vi har hver vores egen lille privatudgave med de numre, vi bruger. På samme måde bør det være med den internationale klassifikation for sygeplejepraksis, ICNP. Hvert sygeplejespeciale og hver enkelt afdeling behøver kun en delmængde af klassifikationen,'' siger intensivsygeplejerske og sundhedsinformatiker Jan Petersen. Sammen med nogle af sine kolleger på Odense Universitetshospital har han som led i EUs Telenurse-projekt været med til at teste klassifikationen.
Jan Petersen sammenligner klassifikationen med en telefonbog. ''De problemer, patienterne har, og som sygeplejerskerne skal klare, har alle et nummer eller et mærke i klassifikationen, men det betyder jo ikke, at man skal ringe op til dem alle sammen,'' siger han og fortsætter:
''Derfor bør man kortlægge og definere sin egen sygepleje, som i detaljeringsgrad og omfang varierer fra speciale til speciale og fra afdeling til afdeling. De mere eksotiske ting kan man så slå op i den internationale klassifikation.''
Jan Petersen har også en anden metafor for ICNP:
Han kalder den for sygeplejens esperanto – altså et sygeplejesprog, som ingen taler, men alle forstår. For ham fremstår ICNP som den fælles ramme om de begreber, sygeplejerskerne skal bruge i deres praksis til at beskrive og dokumentere, hvad de gør. Og som kræver en tilpasset computerteknologi, der kan variere lokalt, regionalt og nationalt.
''Det hele afhænger i virkeligheden af, om man forstår princippet i klassifikationen, arkitekturen, om jeg så må sige. Gør man det, kan man selv gå ind og forenkle eller forfine sin egen klassifikation. Mangler der eksempelvis et begreb, som man synes, man har brug for i sin sygepleje, kan man selv definere det i forhold til de andre begreber i klassifikationen,'' siger han og tilføjer:
''Det kan være svært at få overblik over informationsteknologien i det danske sundhedsvæsen. Der er mange projekter i gang over hele landet, og flere kommer til – hver med deres løsningsforslag. Selv tror jeg ikke, vi nogensinde kan blive enige om én samlet løsning. Men det gør egentlig heller ikke noget. For hvis vi kan blive enige om fælles definitioner på grundbegreber og grundelementer, så vi bliver i stand til at snakke sammen, er det helt i orden, at der udvikles forskellige systemer og elektroniske løsninger. Om tingene står på den ene eller anden måde, eller om computerens skærmbillede er blåt eller grønt er helt ligegyldigt. Det essentielle er, at systemerne bliver i stand til at kommunikere med hinanden via arkitekturen og grundbegreberne i klassifikationen.''
Svært at oversætte
Testen af den internationale klassifikation for sygeplejepraksis på Odense Universitetshospital er foregået på tre forskellige afdelinger, en ortopædkirurgisk, en hæmatologisk og en intensiv afdeling. I alt 15 sygeplejersker har været med i testen, som har været ledet og koordineret af Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning. 82 patienter indgik i projektet.
Der har været ét overordnet krav til de sygeplejersker, som har været med:
De har alle skullet være kyndige sygeplejersker, det vil sige have haft mindst fem år i praksis. Samt engelskkundskaber på et vist niveau. Men herudover har der ikke været stillet særlige krav – ud over lyst og interesse for projektet.
Som Kirsten Leslie fra ortopædkirurgisk afdeling siger:
''Jeg er en ganske almindelig sygeplejerske, én af dem på gulvet.''
Kirsten Leslie har arbejdet nogle år i Skotland, så engelskkundskaberne har ikke været noget problem. Og med hensyn til kyndighed i sygepleje, så har 18 år på samme afdeling givet hende indgående kendskab til den ortopædkirurgiske sygepleje.
Side 11
Billede
Side 12
![]() |
|
1. ICNP-term for sygeplejefænomener, Hentes fra klassifikationen.
2. Fri tekst. Individuel fænomenbeskrivelse, der kan beskrive den individuelle patient. 3. Grafisk oversigt over fænomenets alvorlighed (stigende og faldende) i forhold til bedømmelserne. 4. Sygeplejehandlinger i forhold til det identificerede sygeplejefænomen. ICNP-term og fri tekst. ICNP-termer hentes fra klassifikationen. SAT betyder her saturationsmåling. |
5. Sygeplejerskens initialer. hentes fra log-on (brugeridentifikation ved indgang til systemet) 6. Handlingens status (aktiv, afsluttet med videre) 7. Initial bedømmelse af det identificerede sygeplejefænomen. 8. Fænomenets status med hensyn til aktualitet (aktivt, afsluttet med videre) 9. Løbende bedømmelser. Fri tekst. 10. Løbende bedømmelser af sygeplejefænomenet (én gang pr. vagt). der kan vælges mellem fem alvorlighedsniveauer eller sværhedsgrader. Omsættes til den grafiske oversigt "Status", hvor 0 ikke er angivet. 0 står for "i ingen grad", mens 1 står for "i mindre grad", 2 "i nogen grad", 3 "i høj grad" og 4 "i meget høj grad". 11. Vagt: Dag, aften, nat, |
Side 14
"Men computere vidste jeg ikke ret meget om,'' siger hun og tilføjer:
''Det program (NUREC-DK), som Kommunedata har lavet til afprøv-ning af klassifikationen, er ganske enkelt. Jeg vil godt vove at påstå, at det kan alle lære at arbejde med. Det kræver kun en ganske kort introduktionsperiode.''
Sammen med kollegerne Jan Petersen fra den intensive afdeling og Joan Lindholm fra den hæmatologiske afdeling var hun med på Telenurse-konferencen i Portugal, hvor hun på vegne af Odense-deltagerne fortalte om de tre afdelingers oplevelser med afprøvningen af den internationale klassifikation for sygeplejepraksis.
For hende er der ingen tvivl:
Den internationale klassifikation kan også i sin første udgave, Alpha-versionen (1), bruges i praksis.
''Mange forventer på forhånd, at alt passer sammen, men det gør det naturligvis ikke, og det mener jeg heller ikke, det nødvendigvis skal.
Man kan altid sige tingene på en anden måde, men i det store og hele kan det lade sig gøre at bruge klassifikationen til at beskrive og dokumentere sygeplejehandlinger – også i Danmark.
Vores arbejde i testperioden har været retrospektivt, det vil sige, vi har efterfølgende skullet 'oversætte' fra kardex til den elektroniske sygeplejejournal.
Nogle gange har vi brugt ganske lang tid sammen med vores lokale projektkoordinator på at finde ud af, hvordan vi skulle klare problemerne.
Det er sket mere end én gang, at vi for eksempel har haft vældig svært ved at finde den rigtige kategori til problemet eller fænomenet, som det hedder i klassifikationen. Ofte har vi så måttet nøjes med en kategori på et mere overordnet plan.
Et andet problem har været, at det ikke var muligt at forbinde de enkelte problemer. Havde patienten kvalme, krævede det et problemark for sig selv, havde patienten opkastninger, krævede det et andet problemark, selv om de to problemer eller fænomener meget langt hen ad vejen kan kræve de samme sygeplejehandlinger. Det har besværliggjort tingene og også gjort, at indtastningen har taget længere tid. Der er altid lidt ventetid, mens computeren arbejder, så skal man udfylde alt for mange problemark, er det klart, der bliver noget spildtid.''
Kirsten Leslie fortæller, at hun og de øvrige testsygeplejersker af og til har været nødt til at omskrive oplysningerne fra kardex for at få dem ind i systemet. Det skyldes, at kollegerne ikke kender den internationale klassifikation og dens sprogbrug og derfor bruger deres egne udtryk.
''Det har givet os et fingerpeg om, hvor stor betydning det kan få, at vi alle bruger samme sprog,'' siger hun og tilføjer, at ingen behøver være bange for, at sygeplejerskerne ender som en slags robotter, der 'bare' udfører den standardsygepleje, der er knyttet til de enkelte fænomener. Systemet er også gearet til at indeholde fri tekst (se eksempel på problemark), hvor den enkelte kan nedfælde sin egen individuelle sygepleje til patienten.
Manglende dokumentation
Jan Petersen medgiver Kirsten Leslie, at det er muligt at bruge Alpha-versionen af klassifikationen i praksis, men det har været svært, synes han, at indfange data fra den kliniske sitiuation og få dem indpasset direkte i klassifikationssystemet:
''Men egentlig er det jo ikke særligt overraskende,'' siger han.
''Hver gang vi fordyber os i vores fag, finder vi ud af, at vi først bliver nødt til at afgrænse fokus og definere det, vi vil arbejde med. Det er næsten som at starte forfra hver gang. Arbejdet rundt om i Europa blandt de sygeplejersker og teknologikyndige, som er involveret i Telenurse-projektet, og
Side 14
som har arbejdet med den internationale klassifikation af sygeplejepraksis, viser da også, at folk har grebet tingene vidt forskelligt an og haft forskelligt fokus.''
I Odense har der været fokus på dokumentationen med henblik på at kunne vise noget om resultatet af de foretagne sygeplejehandlinger, og her har det vist sig, at sygeplejerskerne hidtil ikke har været gode nok til at dokumentere i kardex:
''Vi gik faktisk rundt og troede, at vi var vældig gode til at dokumentere problemer og handlinger – og mindre gode til at evaluere. Aldrig fik vi tid til at se på, om det var godt nok, det vi gjorde, mente vi. Men det kritiske punkt i vores praksis er helt klart dokumentationen af vores handlinger. Det viser arbejdet med den internationale klassifikation,'' siger Joan Lindholm og henviser til et eksempel, som hun mener mere er undtagelsen end reglen for sygeplejen i hendes afdeling:
Eksemplet drejer sig om en patient med kvalme, diaré og opkastninger. Det blev registreret igen og igen i kardex. 'Fortsat kvalme', 'Diaré to gange', 'Fortsat diaré', stod der side op og side ned. Det problematiske var, at der til disse oplysninger ikke var knyttet nogen information omde handlinger, sygeplejerskerne måtte have foretaget sig. For patientens skyld må man håbe, sygeplejerskerne har gjort noget ved problemerne, men der foreligger ingen dokumentation herom:
''Problemet med kardex er nok i virkeligheden, at vi skriver og skriver. Den ene sygeplejerske afløser den anden i dag-, aften- og nattevagter – og går ikke langt nok tilbage i kardex for at se, om der også er blevet fulgt op på det, kollegerne har noteret ned om patienterne,'' siger Joan Lindholm og tilføjer:
''Måske skyldes den manglende dokumentation også, at mange handlinger er indforståede og fortalt videre mundtligt til afløseren.''
Selv blev hun, som hun siger, nærmest chokeret over, hvor godt arbejdet med klassifikationen kan afsløre den slags ting.
''Der lægges hele tiden nye papirer ind oven på de gamle i kardex. Det undgår man, når man har informationerne i computeren som i tilfældet med vores testpatienter. Her har det været muligt at 'klikke' sig ind på patienterne og med det samme få et overblik over deres status.
Tænk, hvad det ville betyde til daglig at kunne få sådan en status over de patienter, man skal passe, når man eksempelvis begynder på sin vagt. Ved hjælp af klassifikationen er det hurtigt at se, hvem der først har behov for hjælp,'' siger hun.
At vælge sygepleje
Også Jan Petersen har på sin afdeling oplevet noget tilsvarende:
''Problemerne kan sagtens være defineret i kardex, men så forsvinder de tilsyneladende. I hvert fald er der ingen dokumentation for, at sygeplejerskerne har gjort noget ved dem. Hvis man har et ønske om at dokumentere sin sygepleje for at forbedre kvaliteten, må den slags ikke forekomme,'' siger han.
Jan Petersen fortæller, at man i hans afdeling har prøvet at ændre dokumentationen fra at være kronologisk til at være problemorienteret. Men folk har klaget. De savner tidsforløbet. Har man eksempelvis været væk en uge og vil danne sig et overblik over patientforløbene, når man kommer tilbage, savner man kronologien. Der er ikke tid til at bladre samtlige informationer igennem. Men med de elektroniske redskaber er der mulighed for at kombinere både kronologi og problemorientering.
Jan Petersen er ikke i tvivl om, at de elektroniske journaler er fremtiden.
''Sygeplejen bliver selvfølgelig ikke bedre af, at man indfører ny teknik for at kunne forbedre sin dokumentation. Den afhænger naturligvis af de konkrete handlinger. Men en forbedret dokumentation reflekterer langt bedre sygeplejen end de gamle kardex. Den giver os mulighed for, at plejen bliver kontinuerlig, at tingene følges op. Det har betydning for sygeplejen på de enkelte afdelinger, og endnu mere interessant :
Det bliver muligt at sammenligne sygeplejen fra afdeling til afdeling, fra hospital til hospital. Hvad gør de andre? Gør de noget andet, end vi gør? Har de bedre resultater, end vi har?''
Jan Petersen kan godt forestille sig, at der er sygeplejersker, der ikke vil bryde sig om den form for kvalitetssikring, men, siger han:
''Jeg synes, man skal have en åben holdning til sine resultater. Det tjener naturligvis ikke noget formål at hænge den enkelte sygeplejerske ud, og det er da heller ikke meningen.
Ultimativt handler det jo om at forbedre plejen for den enkelte patient. Derfor vil det være udmærket med lidt sund konkurrence blandt os.
Tænk, hvis patienterne kunne vælge indlæggelse efter den sygepleje, de gerne vil have. For mig er det en fascinerende tanke.''
Jan Petersens job på Odense Universitetshospital medfører, at han som sundhedsinformatiker og sygeplejerske ofte er ude at undervise. Tidligere var der ikke den helt store interesse for klassifikationssystemer og datalogi, men det er der nu:
''Jeg har oplevet et stort skift i holdningerne,'' siger han.
''Tidligere sagde kollegerne, at man ikke kunne standardisere sygeplejen og sætte den på formler. Folk var højt oppe. Sygeplejen var så individuel, at vi nærmest ikke kunne finde noget fælles at snakke om. Det kan vi nu. Nu erkender de fleste, at vi har brug for et fælles sprog for at kunne dokumentere, hvad vi gør. Vi har brug for at synliggøre os selv, hvad enten vi kan lide det eller ej,'' siger han og mindes et tidligere arbejdssted, hvor han og kollegerne
Side 15
mente, de havde helt specielle problemer.
''Hver gang vi gik til ledelsen for at klage, blev vi mødt med spørgsmålet: Kan I dokumentere det?''
Jan Petersen uddrager den lære, at man ikke skal tilrettelægge sit arbejdsliv efter ekstremerne. Det er eksempelvis sjældent, at der sker to hjertestop samtidigt på en afdeling.
''70-80 procent af det, vi laver, er rutine,'' siger han.
''Derfor understøtter klassifikationssystemet helt naturligt de standardplejeplaner, man har på en afdeling. Har man identificeret et problem, skal man have forslag til nogle handlinger. En standard betyder jo ikke, at alle patienter skal have det lige dårligt. En standard betyder ganske enkelt, at der er nogle forhold, der skal være i orden. Man må da gerne lave sin sygepleje bedre, end standarden kræver.''
Institutleder Randi Mortensen og forskningsleder Gunnar H. Nielsen fra Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning er forskningsansvarlige for udviklingen af ICNP-klassifikationen og den elektroniske sygeplejejournal og koordinerer både den danske og den europæiske del af Telenurse-projektet.
I Danmark er det sket gennem en styregruppe med deltagelse af kvalitetschef Susanne Thrane fra Odense Universitetshospital og lektor Kirsten Fabricius fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole.
Som led i Telenurse-projektet har testen af den internationale klassifikation for sygeplejepraksis, ICNP, omfattet 82 patienter og er foregået på tre forskellige afdelinger på Odense Universitetshospital.15 sygeplejersker har medvirket. Projektet har omfattet en datagruppe og en brugergruppe, der i et års tid har arbejdet tæt sammen med Kommunedata omkring udviklingen af computerprogrammet NUREC-DK. Programmet har kostet omkring en million kroner, hvoraf EU har bidraget med halvdelen.
Selve testperioden af program og klassifikation har strakt sig over tre måneder efter en forsøgsperiode på en måned. De kyndige sygeplejersker i Odense har evalueret brugen af ICNP til dokumentationsbrug samt brugen af NUREC-DK. Resultatet af evalueringen blev præsenteret på Telenurse-konferencen i Portugal af Susanne Thrane og Kirsten Fabricius.
Deres foreløbige konklusion er, at ICNP behøver større tilpasning til danske forhold blandt andet med hensyn til sproget, som er noget anderledes end det, danske sygeplejersker anvender.
Senere skal de ledende sygeplejersker sammen med de sygeplejersker, der har testet klassifikationen i Odense, tage stilling til, om anstrengelserne har stået mål med udbyttet. Resultatet præsenteres i november på en konference i Odense. Konferencens titel bliver: ICNP – Broen mellem praksis og forskning. Dokumentation og kvalitetsudvikling ved hjælp af ICNP.
Selv er Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning interesseret i at gå videre med afprøvningen af ICNP og gerne med tilsvarende afdelinger på andre hospitaler for at kunne sammenligne resultaterne af den daglige dokumentation med resultaterne fra Odense.
ICNP i Odense: Computeren med den elektroniske sygeplejejournal har stået inde på stuen hos patienten på den intensive afdeling på Odense Universitetshospital. Testen har vist, at det er muligt at bruge klassifikationen i praksis – omend med visse modifikationer, siger de tre sygeplejersker Kirsten Leslie (forrest) Joan Lindholm og Jan Petersen.Problemarket viser, hvordan sygeplejerskerne starter med problemet, som her kaldes fænomen i henhold til klassifikationen, og derefter udfører og løbende evaluerer deres sygeplejeinterventioner. Rubrikken med den frie tekst er beregnet til den enkelte sygeplejerskes individuelle sygepleje til patienten.
Kollegerne
På den intensive afdeling, hvor Jan Petersen har været med til at taste ind, har de to computere haft deres plads ved patientens seng, ikke fordi det var mest hensigtsmæssigt, men fordi der ikke var andre udveje:
''Vi har ingen sygeplejerskestation eller vagtrum, hvor de kunne have stået, så vi har haft dem inde på stuen, hvor vi løbende har tastet data ind fra kardex. Placeringen på sygestuen fortæller noget om, at det også kan have sine vanskeligheder at indføre computerteknologien på sygehusene, for hvor stiller man de nye arbejdsredskaber?
Hospitalerne er rent fysisk slet ikke indrettet til pc'erne, så ud over problemerne med overhovedet at kunne bruge den nye teknologi er det også problematisk, hvordan man organiserer brugen af den,'' siger han.
Kollegerne på de to andre afdelinger har siddet på kontorerne, og på Joan Lindholms afdeling også i personalets kaffestue.
Her vil hun ikke påstå, at kollegerne ligefrem har hængt ind over hendes skuldre for at følge med i hendes testarbejde, men det betyder ikke, at de har været uinteresserede:
''Jeg har bestemt prøvet at medinddrage dem i processen ved at fortælle om klassifikationen. Vi har så diskuteret, hvordan den kunne dække de sygeplejeproblemer, vi arbejder med på afdelingen. Det synes kollegerne har været spændende. De gik faktisk meget op i både begreber og definitioner, når jeg var usikker på deres formuleringer i kardex. Men generelt kan man ikke forlange, at omgivelserne skal udvise den store, altovervældende interesse. Den kommer først, når man selv arbejder med tingene.''
Side 39
''Det er også min erfaring,'' siger Kirsten Leslie og tilføjer:
''Vi måtte sige til kollegerne, at de måtte bære lidt over med os, når vi sad bag skærmen og indtastede vores data. Vi havde jo ikke fri til udelukkende at kunne koncentrere os om testarbejdet, men gik i almindelig vagtplan som de øvrige sygeplejersker på afdelingen. Så der kan da godt være dem, der har tænkt: Åh, skal hun nu sidde dér igen. Nu kunne jeg ellers lige have brugt lidt tid til den studerende eller til at kigge noget fagligt igennem.''
Begge synes, det har været utroligt givende at samarbejde med hinandens afdelinger:
''Jeg har været 14 år på hæmatologisk afdeling, og selv om jeg er meget åben over for nye initiativer, kan jeg godt gribe mig selv i at have en slags forforståelse af det, der sker i afdelingen: Sådan plejer vi at gøre. Ved at samarbejde med de øvrige afdelinger har jeg fået nogle helt nye vinkler på mit arbejde,''siger Joan Lindholm.
Den fælles journal
Sygeplejerskerne i Odense har i testperioden arbejdet med sygeplejejournalen ud fra den internationale klassifikation i sygeplejepraksis, men det store, forkromede mål for det danske sundhedsvæsen er at få etableret den elektroniske patientjournal, hvor både læger og sygeplejersker registrerer deres oplysninger om patienterne.
Den elektroniske patientjournal har mange fordele. Oplysningerne om patienten samles ét sted, det giver større datasikkerhed og letter mange arbejdsgange. Og lige så vigtigt: Det bliver muligt at trække oplysninger ud, som kan fortælle noget om den kvalitet, der er ydet, og de ressourcer, der er anvendt. Her drejer det sig også om at skabe en fælles begrebsramme, så det bliver muligt at sende entydige oplysninger rundt i systemet, det vil sige mellem de enkelte afdelinger på sygehusene, mellem sygehusene fra landsdel til landsdel og mellem de enkelte sektorer.
Herhjemme er det Sundhedsstyrelsen, der har taget initiativ til arbejdet med en fælles klassifikation, SKS, der skal bruges i den kommende elektroniske patientjournal, og hvor Dansk Sygeplejeråd og andre organisationer høres undervejs.
Men dét projekt er et andet end sygeplejerskernes arbejde med den internationale klassifikation for sygeplejepraksis. Her er det overordnede formål at udvikle et redskab til at beskrive og klassificere sygeplejehandlinger, så forskere og administratorer får mulighed for på globalt plan, regionalt eller fra land til land at sammenligne sygeplejehandlinger og procedurer. Et kæmpeprojekt, der arbejdes på i mange lande og på mange forskellige niveauer. I Danmark er det nu testet i prak-sis af Odense-sygeplejerskerne, som håber, der er ressourcer til for alvor at komme i gang med en afprøvning af klassifikationen. Tre måneders test smager efter mere. Meget mere.
Som Jan Petersen siger:
''Sygeplejerskerne er den største faggruppe i sundhedsvæsenet. Det må være indlysende at spørge: Rykker det noget – alt det vi gør?''
Litteratur
- Randi Mortensen, ed. Den internationale klassifikation for sygeplejepraksis ICNP: Alpha version. Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning. København: 1996.
Nøgleord: International Classification for Nursing Practice, sygeplejedokumentation, sygeplejefænomener, sygeplejehandlinger.