Sygeplejersken
Sådan fik vi styr på infektionerne
Ved dialyse via centrale venekatetre kan man spare lidt på de sterile utensilier, hvis blot man smører indstikssteder og sår med desinficerende shuntsalve. Den konklusion er dialyseafsnittet på Sønderborg Sygehus nået frem til efter at have ændret på sterilprocedurerne over fire halvår. Dyalyseafsnittet har udarbejdet en standard for infektionsforebyggelse på området.
Sygeplejersken 1998 nr. 39, s. 30-35
Af:
Marianne Greisen Greve, sygeplejerske,
Bente Juhl Knudsen, sygeplejerske,
Ulla Wolf Petersen, sygeplejerske
Side 30
Katetret har direkte adgang til blodbanen, og derfor er der risiko for forurening, både fra hud til blodbanen og via studserne, hvor dialyseslangerne bliver koblet på. Foto: Mark Andersen.
Side 31
Ved at kvalitetssikre plejen i forbindelse med centrale venekatetre (CVK), kan man sænke infektionsraten betydeligt. Infektionsrisikoen er høj, når man anlægger centrale venekatetre. Det lægges via den store vene, der ligger bag ved nøglebenet eller via halsvenen. Katetret har direkte adgang til blodbanen, og derfor er der risiko for forurening, både fra hud til blodbanen og via studserne, hvor dialyseslangerne skal kobles på.
På dialyseafsnittet ved Sønderborg Sygehus nedsatte vi i foråret 1994 en gruppe på tre sygeplejersker, der skulle arbejde med at kvalitetssikre plejen i forbindelse med centrale venekatetre. Målet var at nedbringe hyppigheden af infektioner, fordi vi havde en formodning om, at der forekom mange infektioner på området. Vi havde desuden planer om at gøre procedurerne ved start og afslutning af dialysen mindre steril – det vil sige, at dialysestart fortsat ville ske sterilt, men at vi ville anvende færre sterile utensilier.
UTENSILIER
2 styk Klinidrape
1 par sterile handsker
1 i/v kanyle
2 styk 5 ml sprøjter
2 styk 10 ml sprøjter
1 staniolbæger med mècher
1 hætteglas med 50 ml isotonisk natriumklorid
Klorhexidinsprit 0,5 procent
- Rullebord dækkes op med Klinidrape. Sterile remedier pakkes ud og placeres på rullebordet.
- Patienten lejres i fladt rygleje.
- Plaster og Tubinette fjernes, således at kateterbenene ligger frit på mèchen. Anvend handsker ved gennemblødt forbinding.
- Klinidrape lægges under kateterbenene.
- Tag sterile handsker på.
- 10 ml sprøjter fyldes med natriumklorid.
- Kateterbenene vaskes med sterile mècher, vædet med klorhexidinsprit. Klinidrape rykkes, så kateterbenene ligger et tørt sted.
- Aspirér cirka 3 ml fra det ene kateterben. Træk ikke for hårdt, idet der så er risiko for, at katetret klapper sammen. Spul igennem med 10 ml isotonisk natriumklorid. Tilsvarende ved det andet kateterben.
- Dialysen startes på vanlig vis.
- Observér venetryk maksimalt 190 på Miro.
- Resten af hætteglas med natriumklorid gemmes til afslutning.
UTENSILIER
2 styk Klinidrape
1 par sterile handsker
1 pakke mècher med 5 styk
2 skruepropper
2 styk 2 ml sprøjter
2 styk 10 ml sprøjter
3 ampuller heparin 5000 ie/ml
1 styk Tubinette cirka 20 cm
2 styk Mefix
1 styk i/v kanyle
Klorhexidinsprit 0,5 procent
- Rullebord med Klinidrape. Sterile remedier udpakkes på rullebordet.
- Patienten lejres i fladt rygleje.
- Klinidrape lægges under kateterben og slanger.
- Tag sterile handsker på.
- 10 ml sprøjter fyldes med isotonisk natriumklorid heparin 5000 ie/ml tækkes op i hver 2 ml sprøjte
- Rullepumpen slukkes. Arterieben lukkes, og slangen sættes på prime-væsken.
- Dialysen afsluttes på vanlig vis.
- Mens blodet løber ind, skylles arteriebenet igennem med 10 ml isotonisk natriumklorid, hvorefter heparin installeres.
- Studsen tørres af med mèche, vædet i klorhexidinsprit. Skrueprop sættes på.
- Samme procedure ved venebenet.
- Mèche lægges omkring benene uden tape, Tubinette trækkes over. Fikseres med Mefix.
Baggrund
Vi startede med at se bagud og opgøre antallet af infektioner i perioden 1. april til 1. oktober 1993 (herefter kaldt 1. periode), hvor vi anvendte start- og slutprocedure som beskrevet i boks 1 og 2, men indeholdende flere sterile materialer. Der blev brugt et par ekstra sterile handsker og et underlag kun til brug under afvaskning af kateterben. Den efterfølgende skylning blev foretaget på nyt underlag og med nye sterile handsker. Skylningen foregik på dette tidspunkt med 2 gange 10 milliliter isotonisk natriumklorid. Efter dialysestart blev en steril mèche lagt omkring kateterbenene, hvor dialyseslangerne var tilkoblet.
Alle katetre blev anlagt og skiftet over guidewire på intensiv afdeling af anæstesilæger. En guidewire er en tynd metalwire, der føres ned i katetret, hvorefter det gamle kateter trækkes ud, mens wiren bliver liggende til at guide det nye kateter ned med. Når det nye kateter er på plads, trækkes wiren ud igen.
Alle akutte dialyser blev udført på Odense Universitetshospital. Undersøgelsesgrundlaget var 32 patienter, hvoraf de syv tilsammen havde 15 katetre. Vores hypoteser på dette tidspunkt var, at anvendelse af centrale venekatetre til dialyse medførte mange infektioner, men at vores ændringer i start- og
Side 32
slutprocedurer ikke ville påvirke antallet af infektioner.
Guidewiren, der føres ned i katetret, hvorefter det gamle kateter trækkes ud. Wiren bliver liggende til at guide det nye kateter på plads.
Derefter valgte vi at optælle antallet af infektioner i perioden 1. april til 1. oktober 1994 (2. periode). Her foregik start- og slutprocedure med færre sterile utensilier. Anlæggelse og skift af katetre over guidewire foregik stadig på intensiv afdeling af anæstesilæger, og akutte dialyser foregik i Odense.
Undersøgelsesgrundlaget var nu 35 patienter, hvoraf 14 patienter tilsammen havde 22 katetre.
I foråret 1995 fik vi egne nefrologer. Det medførte, at vi tog de akutte dialyser hjem fra Odense Universitetshospital. Og skift af katetre over guidewire foregik på afdelingen og blev udført af nefrologerne.
Vores start- og slutprocedurer var uændrede.
Vi valgte at tælle infektionerne igen i perioden 1. april til 1. oktober 1995 (3. periode) for at se, om ændringerne i patientklientellet havde nogen indflydelse på antallet af infektioner.
Undersøgelsesgrundlaget var 67 patienter, hvoraf 29 patienter tilsammen havde 44 katetre.
Vores hypotese på det indeværende tidspunkt var, at varetagelse af akutte dialyser og skift af katetre over guidewire i afdelingen ville øge infektionshyppigheden.
På daværende tidspunkt (efterår 1995) havde vi samlet en del udenlandsk litteratur, som vi læste. Ud fra disse artikler og vores opgørelser udarbejdede vi en standard for infektionsforebyggelse ved dialyse-CVK (skema 1).
TABEL 1. FUNDNE INFEKTIONER |
||||
Periode |
Antal infektioner |
Antal katetre |
Antal dialyser på kateter |
Bakterieflora |
1: 1993 |
1 |
15 |
221 |
Stafylococcus Aureus |
2: 1994 |
1 |
22 |
379 |
Enterobacter |
3: 1995 |
7 |
44 |
542 |
1 Pseudomonas 1 Stafylococcus Au- reus 4 Stafylococcus Albus 1 Bacteroides fragiles |
4: 1996 |
0 |
39 |
887 |
– |
Kilde: Marianne Greisen Greve, Bente Juhl Knudsen og Ulla Wolf Petersen, Sønderborg Sygehus.
Ved at læse disse artikler fik vi også nye ideer til forbedringer af plejen ved dialyse-CVK, nemlig at bruge Klorhexidin shuntsalve ved forbindsskift og at anvende sølvcoatede katetre.
Sølvcoatede katetre er et produkt, der bruges meget i USA. Forskellen i forhold til almindelige katetre består i, at der sidder en lille cuff i katetret lige under huden, der ligesom 'beklæder' katetret med sølvioner. Dermed skulle man kunne undgå, at bakterier fra huden vandrer ad katetret over i blodet.
På grund af den lave infektionsrate i perioderne 1, 2 og 3 valgte vi at lade være med at bruge sølvcoatede katetre, da disse er meget dyre og skulle medføre et væsentligt fald i udgifter til antibiotika, for at vi kunne forsvare at bruge dem. Det blev derfor brugen af Klorhexidin shuntsalve, der dannede udgangspunkt for 4. periode. Salven blev smurt på indstiksstederne ved katetret og suturer ved hvert forbindsskift.
I 4. periode (1. april til 1. oktober 1996) var undersøgelsesgrundlaget 72 patienter, hvoraf 24 patienter tilsammen havde 39 katetre. Der var ingen ændringer i start- og slutprocedurerne, lægedækning eller patientklientel.
I de første tre perioder var forbindsskiftprocedurerne uændrede. I alle fire perioder blev der brugt samme type katetre. I alle fire perioder har sygeplejerskerne på dialyseafsnittet været erfaringsmæssigt unge. Der har været
Side 33
Forbinding skiftes en gang om ugen – eller hyppigere, hvis der er behov for det. Ugedag for skift noteres i sygeplejejournalen under 'specielle observationer og behandling'. Skiftningen foretages altid efter dialyse.
UTENSILIER:
1 par sterile handsker
1 staniolbæger med mèche
1 pakke mècher med 2 styk 5×5 cm
Klorhexidinsprit 0,5 procent
Mefix
Tubinette
Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent
1. Dialysen afsluttes som vanligt.
2. Den gamle forbinding fjernes. Observér:
- infektionstegn
- om suturerne er o.k.
- om katetret er gledet længere ud
- hudens udseende.
3. Handsker skiftes.
4. Kateter samt omkringliggende hud afvaskes med mècher med klorhexidinsprit. Er der mange plasterrester, kan disse fjernes med mècher vædet med renset benzin. Indstiksstedet og suturer smøres med shuntsalve, som påføres direkte fra tube. Resten af tuben kasseres altid.
5. Kateter og området omkring dækkes med 5×5 cm mècher. Mefix sættes over. Det må ikke sættes på selve katetret eller vingerne, da der er risiko for at trække i katetret, når plasteret skal fjernes.
6. Kateterbenene pakkes ind som sædvanligt.
![]() |
| ![]() |
Når kateterbenene er renset og skruepropper sat på, lægges en mèche om kateterbenene. | |
Tubinette trækkes over kateterben. Den gamle forbinding om indstikssted og suturer fjernes. |
![]() |
| ![]() |
Shuntsalve påføres de områder, hvor katetret går ind gennem huden og ved de to suturer. | | Kateter fikseres med Mefix. |
Side 34
rimelig stor tilgang, fordi dialyseafsnittet blev opnormeret.
Alle fire perioder går fra 1. april til 1. oktober for at udelukke årstidsvariation. Alle patienter, som er tilknyttet dialyseafsnittet i disse perioder, er medregnet.
Ved hvert forbindsskift observeres, om der er tegn på infektion:
- rødme
- ømhed
- purulent sekretion på mèche eller omkring indstikssted.
Såfremt patienter med CVK udvikler temperaturforhøjelse, skiftes forbinding altid på mistanke om infektionsfokus der. Er der rødme/ømhed, skiftes forbindingen ved hver dialyse. Rapporteres til stuegang.
Er der purulent sekretion fra indstiksstedet, podes der. Lægen kontaktes. Katetret bør fjernes, og antibiotisk behandling påbegyndes.
Det kan overvejes at starte tidligere på graft eller fistel frem for at anlægge nyt kateter.
Sygeplejersken gør klar til at afslutte dialysen – kateterben skal skylles med saltvand, og derefter skal der indgives heparin.
Indstiksstedet kritisk
Infektion tæller med i vores undersøgelse, når den er blevet påvist ved positive venyler. Katetrene må udelukkende have været anvendt til dialyse. Bakterier, der forekommer ved dyrkning af kateterspidsen, tæller ikke med, fordi man formoder, at spidsen forurenes, når katetret fjernes. Resultaterne kan ses i tabel 1.
I periode 1 så vi en infektion på 15 katetre. Skift til nye, mindre sterile procedurer medførte et fald til en infektion på 22 katetre. I den første periode foretog vi 221 dialyser med kun en infektion mod anden periode, hvor vi gennemførte 379 dialyser, stadig med kun en infektion, det vil sige cirka en tredjedel færre infektioner. Vores hypotese om, at brugen af centrale venekatetre til dialyse i sig selv medførte infektioner, må afkræftes, da en infektion på et halvt år ikke kan siges at være mange. Til gengæld må det bekræftes at være ændringer i start- og slutprocedurer, da infektionsraten jo falder, i hvert fald er procedurerne lige så gode. Der må dog tages forbehold for det ret lille statistiske materiale.
Sammenlignes periode 2 og 3, ses en markant stigning i infektionshyppigheden til syv infektioner på 44 katetre. I periode 3 blev der gennemført 542 dialyser på katetrene, det vil sige næsten en firedobling af infektioner efter hjemtagning af akutte dialyser og skift af katetre over guidewire i afsnittet.
Årsagerne til stigningen kan være flerfold: En kan være, at de akutte patienter ofte er svækkede i forvejen, og derfor har nedsat immunforsvar. En anden årsag kan være, at anlæggelsen af katetre foregår akut og hurtigt. Hypotesen om, at ændret klientel medfører flere infektioner, må altså bekræftes. Stadig er vores statistiske materiale ret lille, så konklusionen må læses med et vist forbehold.
Efter 3. periode læste vi en del amerikanske undersøgelser (1, 2, 3, 4). Alle steder var infektionshyppigheden højere end i vore undersøgelser. Resultaterne ligger mellem 13,8 procent (1) og 23 procent (5). Vore resultater ligger inden for dette interval. Vi kan ud fra dette være tilfredse med vore resultater. Vi vil dog gerne gøre det bedre og tror – ud fra egne undersøgelser og litteraturen – at en standard på 8 procent må være opnåelig og realistisk.
En anden faktor, som pegede på indstiksstedet som den væsentligste indgangsport, var forekomsten af hudbakterier i de fleste dyrkninger, nemlig stafylococcus Aureus og stafylococus Albus. Dette er påvist i vore undersøgelser og i de før nævnte amerikanske undersøgelser.
Vi valgte at indføre brug af desinficerende salve (Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent) ved hvert forbindsskift. Vi registrerede infektionerne i tidsrummet 1.4.-1.10.1996 på et udarbejdet skema. I skemaet var der mulighed for at notere antal katetre og infektioner, svar på venyler og kateterspidsdyrkninger, mulige årsager og behandlinger samt antal af dialyser på katetret.
Sammenlignes periode 4 med perioderne 1, 2 og 3, ses et markant fald i infektionshyppighed, nemlig til 0 infektioner på 39 katetre. Vi foretog 887 dialyser uden at kunne påvise infektion.
Side 35
Det kan der være mange grunde til:
- Brug af Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent på indstiksstederne.
- Bedre hygiejne ved anlæggelse og skift af katetre.
- Bedre almentilstand hos patienterne.
- Bedre forståelse for hygiejnen omkring CVK fra patienternes side, de reagerer på våde og/eller løse forbindinger.
- Personalets øgede forståelse for vigtigheden af god hygiejne ved plejen af CVK (se skema 1).
Alt i alt tyder det på, at infektionsraten falder ved anvendelse af Klorhexidin shuntsalve. Vi må pointere, at de sidste fire punkter kun er formodninger, idet vi ikke har været inde og måle på disse parametre.
Dialyseafsnittet på Sønderborg Sygehus har sat sig som mål, at der maksimalt må forekomme otte procent infektioner ved dialyse gennem centrale venekatetre.
STRUKTUR
- Der er ressourcepersoner i infektionsforebyggelse i afsnittet (tre sygeplejersker, som har læst meget litteratur om emnet).
- Der foreligger skriftlig procedure for start/slut og forbindsskift for CVK-dialyseadgangsvej.
- Alt nyt personale oplæres i procedurerne inden for de første to måneders ansættelse.
- Alt personale kender og kan anvende de foreliggende procedurer.
- I afsnittet forefindes alle de i proceduren nævnte sterile og usterile remedier.
PROCES
- Der redes ikke senge op under tilslutning/afslutning af dialyser på CVK. Ej heller under forbindsskiftning.
- Ligeledes luftes heller ikke ud lige før og under procedurerne.
- De skriftlige procedurer udføres og overholdes.
- Forbindsskift minimum en gang ugentligt eller efter behov.
- Infektionstegn føres på udarbejdet skema.
- Der tages CRP (Serum Reaktiv Protein), leukocytter og venyler ved infektionstegn.
- Ressourcepersonerne bruges ved tvivlsspørgsmål.
- CVK skiftes over guidewire i afsnittet.
- Nye CVK anlægges på intensivafsnittet.
RESULTAT
- I alle sygeplejejournaler for patienter, der har CVK, skal forefindes et registreringsskema.
- Hos patienter med infektionstegn skal foreligge svar på CRP, leukocytter og venyler.
- Hos patienter med infektionstegn skal skemaerne være udfyldt.
- Den 1. oktober 1998 skal skemaerne være udfyldt hos alle patienter, der har haft CVK i perioden fra 1. april til 1. oktober 1998.
Kilde: Marianne Greisen Greve, Bente Juhl Knudsen og Ulla Wolf Petersen, Sønderborg Sygehus.
Ny optælling
På dialyseafsnittet i Sønderborg har vi valgt at bibeholde projektgruppen, både fordi vi har planlagt en ny undersøgelse i 1998, men også for at bibeholde tre eksperter på dette område. Disse tre ressourcepersoner skal stå til rådighed for det øvrige personale ved tvivlsspørgsmål for at sikre, at standarden overholdes, og at plejen på dette helt specifikke område er i top. Desuden skal de tre sygeplejersker tilegne sig den eventuelle nye viden, der vil komme fremover og sørge for, at den bliver videregivet til det øvrige personale.
Projektet fortsætter med en ny optælling i 1998, uden at nogle parametre er ændret – blot for at konstatere om vi stadig gør det godt nok ved at følge de foreliggende procedurebeskrivelser.
Vi mener, at vi, ved at ensarte proceduren og højne standarden i forbindelse med plejen af CVK, har været med til, at antallet af infektioner ved centrale venekatetre er faldet drastisk.
Der tages dog fortsat forbehold for det lille statistiske materiale. Vi kan derfor til slut konstatere, at det kan betale sig at kvalitetssikre inden for plejen af centrale venekatetre.
Litteraturliste
- R.H. Flowers III, MD, med flere: Efficacy of an Attachable Subcutaneous Cuff for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infektion. The journal of the American Medical Association. 10. februar 1989.
- Dennis G. Maki, MD, med flere: An Attachable Silver-Impregnated Cuff for Prevention of Infektion with Central Venous Catheters: A Prospective Randomized Multicenter Trial. The American Journal of Medicin. September 1988.
- Marc B. Goldstein: Prevention of Sepsis from Central Vein Dialysis Catheters. Seminars in Dialysis – Vol 5, no 2 1992.
- Mark B. Salzman: A Prospective Study of the Catheter Hub as Portal of Entry for Microorganisms Causing Catheter-Related Sepsis in Neonates. The Journal of Infectious Diseases 1993; 167: 487-90.
Forfatterne er alle ansat på hæmodialyseafsnittet ved Sønderborg Sygehus.
Nøgleord: Dialyse, infektioner, sterilprocedurer, Sønderborg Sygehus.