Den utilpassede socialpsykiatri

Side 40

Illustration

Side 41

Det sociale arbejde med sindslidende i kommunerne begyndte at tage fart i begyndelse af 1990'erne. I nogle kommuner betegnes det som socialpsykiatri, i andre som lokalpsykiatri, primærpsykiatri, etcetera.

Socialpsykiatrien har overordnet den opgave at give den sindslidende et individuelt tilbud om støtte til social kontakt og socia-le aktiviteter. Et tilbud om uddannelse til mestring af dagligdagen. Udgangspunktet er den enkeltes livspræmisser og det livsgrundlag, der er til stede for den enkelte.

Fælles for mange medarbejdere i socialpsykiatrien er, at de tidligere har arbejdet i det etablerede system, det vil sige de sociale og sundhedsmæssige systemer i amter og kommuner. Denne artikels forfattere har for eksempel tidligere arbejdet som henholdsvis sygeplejerske i en psykiatrisk afdeling og socialrådgiver i en socialforvaltning.

Skiftet til socialpsykiatrien har givet os lejlighed til udefra at se ind i de systemer, vi tidligere var en del af.

Disse oplevelser fra et helt nyt arbejdsfelt vil vi gerne dele med kolleger og samarbejdspartnere inden for det etablerede system, fordi vi mener, at alle kan lære af dem.

Vi har nemlig jævnligt oplevet, at samarbejdet med det etablerede system giver større problemer end arbejdet med de sindslidende.

System med skyklapper

Nogle systemer, der fik os i blækhuset:

• Støtte- og kontaktpersonen er igennem to-tre år kommet i et hjem flere gange om ugen.

Der er opbygget et kendskab til det liv, der leves af den sindslidende.

I indlæggelsessituationen oplever støtte- og kontaktpersonen sig som et irriterende element, der forstyrrer lægen i at fastholde sit til tider cementerede syn på patienten.

Støtte- og kontaktpersonen skal være voldsomt insisterende på, at der bliver lyttet til det liv, der har været levet i det år, den sindslidende ikke har været patient.

Lægen og plejepersonalet kan åbenbart på to-tre dage danne sig et fuldstændigt billede af behandlings- og sociale behov uden at inddrage støtte- og kontaktpersonen, der har to-tre års observationer og viden med sig.

• Den kommunale sagsbehandler siger: ''Du er da også bedre tjent med en pension som fast indtægt.'' Men det kan godt være, den sindslidende ikke ser sig selv som pensionist som 21-årig, og har andre drømme i livet.

At en sindslidende bliver opfordret til at søge pension, fordi sagsbehandleren ikke har forstået meningen med den nye lov om social service, der lægger op til individuelle løsninger og ikke idéforladte systemløsninger, er for trist.

• Når sindslidende med støtte- og kontaktperson ikke er motiveret for hjælp, får systemet problemer. At være til stede, men på den sindslidendes præmisser, bliver beskrevet af de etablerede systemer som 'laissez-faire'.

I sådanne tilfælde er der tale om, at de etablerede systemer tager afstand til metodevalget, fordi man ikke selv magter at være til stede uden sikkerhedsnet og en given dagsorden for samværet.

• Manglende indsigt i sindslidelser fører til, at sindslidende ikke kan få tilbud om rådgivning hos den kommunale sagsbehander.

Det sker tit på baggrund af manglende viden. Vrede bliver for tit tolket som aggression, den sindslidende får forbud mod at komme på rådhuset, og sagsbehandleren vil ikke besøge den sindslidende i eget hjem.

Skylden for, at det etablerede system ikke har succes i en sag, bliver ubevidst placeret hos den sindslidende. Det kalder vi fiaskoforskydning, fordi systemet insisterer på egen succes.

• Hjemmeplejen finder egne systemfornuftige forklaringer på, at de ikke kan tilbyde den 21-årige rengøringshjælp. Hvor årsagen, set med vores øjne, er egen usikkerhed.
• Boliger og væresteder for sindslidende placeres altid i periferien af byerne.
• Støtte- og kontaktpersonen mistænkeliggøres, hvis man på psykiatrisk afdeling spørger til planer, og om hvem der er ansvarlig, eller blot gør opmærksom på sin eksistens og interesse.

Side 42

• Støtte- og kontaktpersonen tilkendegiver sin faglige undren og bliver mødt med bemærkninger om, at nu skal man lade være med at være frelst, og at det er sammenhænge, støtte- og kontaktpersonen alligevel ikke vil kunne forstå.

Oplevelser med en distriktspsykiatri, hvor de ansvarlige behandlende læger nærmest ser det som en dyd ikke at være til stede i den sindslidendes liv og dér insistere på behandling.

Eksempler på det etablerede systems til tider patenterede syn på løsninger, er desværre ikke så få.

Provokerende nyt

Vi har oplevet at måtte være indfølende og insisterende, at måtte være katalysator for det gode samarbejde, og det beklager vi ikke.

Vi erkender, at det etablerede system er, som det er. Alle er velvillige og går ind for ændringer til gavn for den sindslidende. Men når man møder en praksis, der ikke bare er i modsætning til egen praksis, bliver det farligt, og så er det ikke nemt at være velvillig. Så bliver ændringer og erkendelsen af, at anderledes metoder kan have en effekt, meget provokerende.

Netop personalet, der arbejder professionelt med sindslidende, er nødt til at kunne rumme angst, afmagt og kaos. Det er derfor paradoksalt, at man hos denne personalegruppe møder modstand og skepsis mod nye tankegange og metoder, og at målet for samarbejdet ikke bliver den sindslidendes vel, men at få genoprettet genkendelige faglige arbejds- og beslutningsprocesser.

Socialpsykiatrien indeholder tilbud til den sindslidende, hvor de faglige metoder og holdninger adskiller sig fra den kendte hospitals- og forvaltningsmæssige opfattelse af den sindslidende som patient eller klient (1).

Disse kulturforskelle kan den sindslidende opfatte som modsætningsfyldte. Det stiller store krav til de etablerede systemer og socialpsykiatrien at arbejde sammen i en begrebsudvidende dialog, hvor det er den sindslidende, der er interessant, og ikke om de ansatte i alle de forskellige tilbud må gå på kompromis og føler sig stødt på egen faglighed.

Efter at have arbejdet uden for de etablerede systemer er det blevet klart for os, hvor svært det er for sindslidende altid at skulle kunne honorere den virkelighed og de ambitioner, det etablerede system har til dem.

Det er vigtigt, at dette system ikke glemmer den gruppe af sindslidende, der har brug for at konservere og bevare det funktionsniveau, de har. For professionelle har det et pædagogisk formål at tænke midlertidigt. Som professionel må man forholde sig fagligt dynamisk udviklende i forhold til egen praksis. Men man skal ikke alene for systemets skyld stille krav om udvikling og midlertidighed.

Som Knud Ramian og Jonas Gustafson (2) er inde på i deres bog 'Liv i fokus' om udstødelsens logik, er risikoen, når man målretter tingene meget specifikt, ud fra meget konkrete succeskriterier, at man skaber udstødning.

Fiaskoen, når fremskridt ikke lykkes, havner hos den sindslidende, der ikke passer ind i de etablerede tilbud. Det er ikke lykken for den sindslidende, der ønsker at leve i fred og ro på en institution, at vide, at boligen er midlertidig, og at retten til at bo der afhænger af den udvikling, den sindslidende gennemgår de næste år.

Det ville være interessant at se, hvordan vi normale ville have det med, at vores boliger kun var midlertidige, og at vores forbliven i vores boliger afhang af, at vi havde en bestemt adfærd.

Jonas Gustafson (3) beskriver, hvordan den sindslidende tit skal kvalificere sig til behandlings- og institutionstilbud gennem sin sygdomsadfærd, frem for at man sætter fokus på den sindslidendes drømme, værdier og livsstil.

Den sindslidende ender med at kunne se sit liv som en lang beskrivelse af dårligdom, klient- eller patientidentitet og uformåen, som systemernes rådgivning, pleje og behandling så tager sit udgangspunkt i.

Jytte Faureholm (4) skriver: 'Klienterne skal honorere nogle forventninger, vi har, og de skal næsten slå knude på sig selv for at honorere det, vi vil have, for at de får det, de vil have'.

Det er ligeledes vigtigt, at rådgiverne i kommunerne revurderer deres metoder i forhold til de dårligst fungerende sindslidende. For disse sindslidende er det plan nok at få dagligdagen til at hænge sammen. Retten til råd og vejledning er ikke bundet til forvaltningens matrikelnummer. Sindslidene har ofte brug for og ret til at få rådgivning, der hvor de er. Der er brug for

Side 43

fantasi og evne til at se muligheder frem for begrænsninger.

Det er ligeledes vigtigt, at de behov, der er for hjemmeplejens hjælp i et hjem, tilgodeses hos den unge skizofrene på lige fod med den ældre borger med et mere synligt behov. Behovet hos den unge sindslidende er ikke mindre, blot så for en anden form for hjælp, der stiller andre krav til fagligheden. Det er vigtigt, at hjemmeplejen ikke undlader at intervenere, blot fordi de er usikre på at komme i et hjem.

Det er ærgerligt, at der er så udtalt skepsis over for faglige anskuelser, alene fordi fagligheden ikke er genkendelig.

Vilde problemer

I 'Socialpsykiatri mellem system og bruger' (5) beskrives socialpsykiatrien som det, man i dele af organisationsteorien betegner som et vildt problem. Det vil sige et problem, som ikke har nogen definitiv eller endegyldigt sand problemformulering. Det medfører, at der heller ikke er klare kriterier for, hvornår den rigtige løsning er fundet.

I modsætning til dette kendetegnes tamme problemer ved, at de relativt nemt lader sig definere, og at løsningerne hovedsageligt er at teknisk karakter.

Set i den sammenhæng kommer socialpsykiatrien ind i organisationen som noget fremmed – med andre arbejdsmetoder og andre holdninger til brugerne. For socialpsykiatrien er udgangspunktet, at den sindslidende ikke er patient eller klient, og at den mellemmenneskelige relation skal skabe muligheden for tillid. (Se figur 1).

Hvor patienter og klienter ofte tilpasser sig den rolle, de ved, det forventes, de indtager, og tilpasser sig systemets rammer og kriterier for succes, er det i socialpsykiatrien ligegyldigt, om medarbejderen ud fra egne kriterier har succes. Succesen er ene og alene, at den sindslidende igennem relationen oplever den succes, at der er et menneske, han måske kan tro på.

Socialpsykiatrien er tænkt som et supplement og alternativ til systemtænkende tilbud og er uanset organisatorisk placering og navn karakteriseret ved stadig udvikling samt organisering og arbejdsmetoder som i en projektorganisering.

I 'Socialpsykiatri mellem system og bruger' (5) citeres Lars Skov Henriksen for, at projekter er et eksempel på den uorden, som permanent er til stede i samfundet. Lars Skov Henriksen siger, at projekter kan være den forstyrrelse, som den etablerede orden har brug for for at kunne tilpasse sig en ny virkelighed. Det permanente samspil mellem uorden og orden skaber nye organisationsformer, og forsøg på at kontrollere uordenen kan i sidste instans betyde, at den etablerede orden mangler det modspil, der skal til, for at den kan udvikle sig.

Side 44

Ved ansættelser i socialpsykiatrien lægges der da også vægt på, at medarbejderne kan leve op til de krav, som en projektorganisering stiller.

Samtidig placeres de ofte organisatorisk med krav – bevidst eller ubevidst – om systemtankegang. Det er lederens opgave på forhånd at have gjort sig klart, hvad det betyder at etablere sociale støttetilbud for sindslidende, med de nødvendige krav om fleksibilitet, stadig udvikling, individuelle løsninger med videre.

Man må have gjort sig klart, hvilken rummelighed det etablerede system vil tilbyde socialpsykiatrien, og tage systemets accept eller mangel på accept med i overvejelserne. Hvis man ikke har gjort sig disse overvejelser, risikerer man, at de vilde projekter kører døde.

Medarbejdere i en hvilken som helst organisation tilpasser sig hurtigt til organisationens rammer og selvforståelse. Man bliver i såvel det etablerede system som i socialpsykiatrien hurtigt en del af egen verden og ser omverdenen med egne briller. Man vil være utryg ved det, man ikke kender, og have trang til at skabe tryghed.

Hvis man ikke er opmærksom på dette, kan en introduktionsperiode i såvel det etablerede system som i socialpsykiatrien nemt blive en tilpasningsperiode til eget system.

Ser man alle de tilbud, der er til sindslidende, om boform, behandling, aktivitet, individuelle foranstaltninger etcetera som et hele, skal man huske, at ændrer man på et område inden for den samlede organisation, får det konsekvenser andre steder i organisationen. Det er almen organisationsviden.

Vi ønsker ikke at sammenlægge behandlings- og socialpsykiatrien i én organisation, men bruger ordet organisation som udtryk for, at der er mange fælles samarbejdsflader.

Det er derfor naturligt, at opbygningen af de sociale tilbud for sindslidende i kommunerne vil få konsekvenser for såvel distriktspsykiatrien som for den etablerede institutionspsykiatri.

Vi ville finde det spændende, hvis det etablerede system ville se ændringen i den samlede organisation ikke bare som et middel til at nedbringe sengedagstallet per patient, men også som en mulighed for at sætte spørgsmålstegn ved og eventuelt ændre egen praksis ud fra de erfaringer og nye metoder, som de nye socialpsykiatriske tilbud udvikler.

Ved etablering af en reelt udgående, opsøgende og behandlende distriktspsykiatri, kunne man for eksempel drage megen erfaring i de metoder, socialpsykiatrien har udviklet for at få kontakt.

Læg op til dialog

Vi undrer os over, om alt dette er vilkår for nye tiltag, som man bare må lære at leve med? Eller kan der tages højde for det ved planlægning af en ny ændret indsats?

Er det vilkår for medarbejdere i vilde projekter, at de skal være forstående, og være dem, der insisterer på det gode samarbejde? At de i princippet skal vise samme forståelse og indfølingsevne over for samarbejdspartnerne som i forhold til de sindslidende, som er hovedopgaven?

For os har det været paradoksalt at opleve, at udviklingen af arbejdet med social støtte til sindslidende ofte mere ses som en lettelse i samarbejdspartnernes daglige arbejde end som en inspiration og mulighed for refleksion i forhold til egen praksis og egne metoder. Vi mener, at socialpsykiatrien bør bygge sin praksis på dialog i samarbejdet. Det er ønskeligt, at såvel forvaltninger som hjemmeplejeordninger, institutioner og hospitaler overvejer, om deres organisationsform og struktur lægger op til denne mulighed for dialog.

Litteratur

1. Adolph E et al. Socialt arbejde med sindslidende. Århus: Systime; 1996.
2. Ramian K, Gustafson J, Liv i fokus. Århus: Systime; 1998.
3. Gustafson, J. Socialpsykiatriens udviklingsmuligheder. Social kritik; 1995 (40/41).
4. Faureholm J. Fra livstidsklient til medborger. København: Press; 1996.
5. Krogstrup H, Stenbak E. Socialpsykiatri mellem system og bruger. Socialministeriet. 6. Rapport, socialpsykiatri 15 M. Aalborg: Aalborg Universitetscenter; 1995.

Karin Askjær er leder af socialpsykiatrien i Græsted-Gilleleje Kommune. Jan Meilstrup er funktionsleder og uddannelseskoordinator på Frederiksborg Amts institution for psykisk syge, Orion, i Hillerød.

Nøgleord: Psykiatri, socialpsykiatri.

Figur 1. En model for socialpsykiatrisk arbejde

	HANDLING
	MOTIVATION tilbud om muligheder
	INDSIGT kognitive redskaber psykoedukation
	TILLID kravløs vedligeholdende
	KONTAKT opsøgende

Kontakt og relationer er centrale elementer i socialpsykiatrien. Gennem kontakt over tid opbygger den sindslidende tillid, indsigt og motivation, det vil sige de nødvendige forudsætninger for handling.